Sump syndrom: en sällsynt långvarig komplikation av Koledokoduodenostomi

Abstrakt

biliär sump syndrom är ett sällsynt tillstånd. Det ses som en sällsynt långvarig komplikation hos patienter med en historia av en sida-till-sida koledokoduodenostomi. I eran före endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi var koledokoduodenostomi sida vid sida ett vanligt kirurgiskt ingrepp för hantering av gallvägsobstruktion. Vid inställning av en koledokoduodenostomi från sida till sida rinner gallan inte längre genom den distala gemensamma gallkanalen. Därför omvandlas den del av den gemensamma gallkanalen distal från koledokoduodenostomianastomosen följaktligen till en dåligt dränerad behållare, vilket gör denna så kallade ”sump” benägen att ackumulera skräp. Dessa patienter är benägna att kolangit. Vi presenterar en 64-årig man med en historia av sida-till-sida koledokoduodenostomi som presenterade manifestationer av kolangit. En endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi bekräftade en diagnos av sump syndrom. Etiologin, kliniska manifestationer och behandling av biliär sump syndrom diskuteras i denna artikel.

Brasilien 2017 författaren(s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

Sump syndrom är en sällsynt långvarig komplikation av sida-till-sida koledokoduodenostomi (CDD), ett vanligt kirurgiskt ingrepp gjort med kolecystektomi för att förbättra galldränering gjort i eran före endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) . CDD görs vanligtvis för kvarhållna gallstenar eller en dilaterad vanlig gallkanal (CBD). Efter operationen är pneumobilia det enda tecknet för fungerande gallvägs-enterisk anastomos. Kliniskt tecken på stigande kolangit, årtionden efter det första CDD-förfarandet och pneumobilia, leder till misstanke om sump-syndrom. Det diagnostiseras av ERCP och patienter återhämtar sig snabbt efter endoskopisk skräputvinning, sfinkterotomi och antibiotikabehandling. I ERCP-eran är lite känt om CDD och dess långsiktiga komplikationer som sump-syndrom.

Sump syndrom är en sällsynt komplikation av biliär enterisk anastomos efter kolecystektomi . Efter sida-till-sida CDD blir CBD mellan anastomosen och ampullen av Vater en potentiell sump (en urtagning eller reservoar som fungerar som avlopp för vätskor) . Ackumulering av skräp, stenar och statisk gall förekommer i denna dåligt dränerade behållare och fungerar därmed som en nidus för bakteriell proliferation, vilket hindrar normal gallvägsdränering som leder till komplikationer som återkommande kolangit, pankreatit eller gallvägsobstruktion. Behandlingen av valet är en sfinkterotomi som görs genom ERCP .

vi presenterar fallet med en 64-årig man med sump syndrom som presenterade kliniska tecken på stigande kolangit. Den detaljerade medicinska historien som togs i kombination med närvaron av pneumobilia ledde till misstanken om sump-syndrom.

Fallbeskrivning

en 64-årig spansktalande man med en tidigare medicinsk historia av typ 2-diabetes, hypertoni, dyslipidemi, godartad prostatahypertrofi, Parkinsons sjukdom, flera hepatiska abscesser, alkoholmissbruk, historia av cholecystektomi och revision av CBD (1980 i Mexiko) presenterades för akutmottagningen med skarp epigastrisk smärta som strålar ut till höger övre kvadrant i buken, aptitlöshet, feber och återkommande kräkningar i 2 dagar. De vitala tecknen var signifikanta för höggradig feber (104 kcal F), takykardi (hjärtfrekvens på 102 slag per minut) och hypotoni (blodtryck på 95/65 mm Hg). Fysisk undersökning var signifikant för ömhet över högra övre kvadranten i buken. Resten av den fysiska undersökningen var inom normala gränser. Laboratoriestudier avslöjade en leukocytos (WBC-antal på 14 600 celler/aukyl) med bandemi, normalt totalt bilirubin och förhöjt alkaliskt fosfatas (446 enheter/L). Det var en mild ökning av transaminaser (alat på 60 enheter/L och ASAT på 61 enheter/L) och normalt amylas och lipas. INR och PTT var normala. Han startades på intravenösa vätskor och bredspektrum antibiotika. CT i buken avslöjade pneumobilia (pil i Fig. 1). Några timmar efter tillträde till sjukhuset utvecklade patienten svår hypotoni, hypoxi och förvirring. Han överfördes omedelbart till ICU och intuberades. Förutsatt att en CDD från sida till sida hade utförts flera decennier tidigare i samband med en revidering av CBD på grund av komplicerad kolecystektomi, utfördes en brådskande ERCP för att utvärdera galldränering. Den endoskopiska undersökningen av duodenum avslöjade en liten öppning proximal till papillan av Vater. Luftinsufflation i denna öppning inducerade distinkt pneumobilia, medan kontrastinjektion visade en normal proximal CBD och dränering av kontrastfärgämnet via anastomosen, vilket bevisar närvaron av CDD och dess funktionella effektivitet. Dessutom avslöjade fyllningsdefekter i den distala CBD påverkan av rikligt skräp och dränering av pus. Resultaten av stigande kolangit i samband med en tidigare CDD-procedur tillsammans med den endoskopiska bilden av fyllningsdefekter i distal CBD (pil i Fig. 2) ledde till diagnosen sump syndrom. Sphincterotomi och stenting utfördes genom ERCP (kors och pil i Fig. 3). Hans WBC-räkning och leverfunktionstesterna förbättrades. Hans sjukhuskurs komplicerades av sjukhusförvärvad lunginflammation och svår alkoholabstinens. Han hade också gramnegativ bakteriemi (Aeromonas) sekundär till kolangit som behandlades med antibiotika (levofloxacin) baserat på kultur och känslighet. Patienten extuberades den andra dagen och kliniskt förbättrades han efter 4 dagars vistelse på ICU. Han överfördes sedan till det allmänna medicinska golvet och senare släpptes han hem.

diskussion

en” sump ” definieras som en täckt cistern eller reservoar. Termen” sump syndrom ” myntades efter observation av ackumulerade skräp proximalt till papillan, i den distala gallkanalreservoaren hos drabbade patienter . I pre-ERCP-eran var CDD ett vanligt kirurgiskt ingrepp hos patienter med gallvägssjukdom. I inställningen av en CDD från sida till sida dräneras inte gallan genom den distala CBD längre. Därför omvandlas den del av CBD distal från CDD-anastomosen följaktligen till en dåligt dränerad behållare, vilket gör denna så kallade ”sump” benägen att ackumulera skräp . Sump syndrom beskrevs först 1976, med en bred prevalens som sträcker sig från 2,5 till 15,7% efter CDD . Numera ersätts CDD i stor utsträckning av ERCP, men vi står fortfarande inför dess konsekvenser och långsiktiga komplikationer hos äldre patienter på grund av global migration av människor till USA från utvecklings-och underutvecklade länder där ERCP fortfarande inte används som standardförfarande. Sump syndrom är inte exakt definierat, men det är resultatet av ackumulering av litogen gall, skräp eller beräkningar samt återflöde av duodenalt innehåll i distal CBD, vilket leder till gall-och/eller bukspottkörtelkomplikationer . Enligt Marbet et al. , minskat fyllningstryck samt minskad peristaltik och dränering av distal CBD orsakad av uppströms anastomos spelar en viktig roll i patofysiologin för sump-syndrom. Det kan presentera med en mängd olika symtom och kliniska bilder som återkommande pankreatit, kolickig smärta, gulsot och kolangit. Därför är diagnosen av sump syndrom utmanande eftersom ingen karakteristisk klinisk eller laboratoriefynd är mycket specifik . Att ta en detaljerad tidigare medicinsk historia och ha en hög grad av misstanke verkar vara de viktigaste elementen för att diagnostisera sump syndrom. För att öka utmaningen blir sump-syndrom ofta kliniskt manifest bara flera decennier efter det första CDD-förfarandet . Vanligtvis är patienter omedvetna om proceduren och att det inte finns några medicinska journaler från det förflutna gör diagnosen av denna sjukdom mycket utmanande. Förutom en detaljerad tidigare medicinsk historia är pneumobilia ett annat viktigt element för att fastställa diagnosen sump syndrom.

numera utförs CDD sällan i ERCP-eran och dess komplikationer, inklusive sump-syndrom, glöms nästan bort, särskilt på grund av det långa intervallet tills kliniska manifestationer av sump-syndrom inträffar efter CDD . Hos asymptomatiska patienter med tidigare CDD visar abdominal röntgenbild luft i gallträdet. Hos symtomatiska patienter föreslår vanlig filmdemonstration av förkalkning i höger övre kvadrant eller pneumobilia och skräpfyllda dilaterade gallkanaler sump syndrom som klinisk diagnos. Sonogram kan visa pneumobilia, gallvägsdilatation, gallsten, förändringar av kolangit, pankreatit, utvidgning av bukspottskörteln och leverabscess. CT visar tidigare kirurgiska förändringar, skräp, stenar i distal CBD och förbättring av kanalväggar som ett resultat av suppurativ kolangit eller intilliggande sten .

hantering av sump-syndromet har beskrivits redan 1976 av läkare som utför ERCP . I en retrospektiv analys som involverade 30 fall av sump-syndrom var den vanligaste etiologin ackumulering av matrester (67% av fallen) och beräkningar (40% av fallen) . Sump syndrom kan också behandlas kirurgiskt genom att skapa en Roux-en-Y hepaticojejunostomi förutom att utföra en biliär sfinkterotomi och extrahera skräp från CBD men ERCP .

slutsats

det är viktigt att inkludera sump-syndrom i differentialdiagnosen för patienter som har kolangit eller pankreatit med en historia av kolecystektomi i pre-ERCP-eran eller om patienter kommer från ett utvecklingsland. Diagnosen av sump syndrom är utmanande eftersom Lite är känt om CDD och dess komplikationer. Också, den okända historia och avsaknad av tidigare journaler dejting decennier tillbaka utgör en utmaning för diagnos av sump syndrom.

Etikförklaring

författarna har inga etiska konflikter att avslöja.

Disclosure Statement

ingen av författarna har någon intressekonflikt ekonomiskt, antingen direkt eller indirekt, med avseende på den fråga som diskuteras i manuskriptet.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Internationell licens (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda upphovsmännen och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.