för det mesta spelar det ingen roll om patienten ges ett cidal eller statiskt antibiotikum eftersom deras immunsystem är upp till jobbet att hantera infektionen om det ges tillräckligt med tid och stöd. Så varför en blogg om cidal eller statisk…varför ska du fortsätta läsa…”Jag måste göra idag!?!”Jag hör dig gråta. Det finns ett antal allvarliga infektioner där detta inte är fallet och cidal antibiotika bör alltid användas. Åh och ja, de är vanligtvis läskiga kliniska tillstånd som du behöver för att få rätt…så läs vidare!
i dessa specifika scenarier finns det antingen otillräcklig tid för ett statiskt antibiotikum att fungera innan permanent skada uppstår eller patienten dör, eller patienten har inte ett fungerande immunsystem för att arbeta med ett statiskt antibiotikum. Dessa scenarier inkluderar:
- Sepsis – infektionen har blivit svår trots ett fungerande immunsystem och är så aggressiv att patienten kommer att dö innan ett statiskt antibiotikum kan hjälpa
- meningit och encefalit – infektionen kommer att orsaka död eller irreversibel hjärnskada innan ett statiskt antibiotikum hjälper
- endokardit – infektionen är på en plats där patientens eget immunsystem inte kan hantera bakterierna och därför kommer ett statiskt antibiotikum inte att eliminera bakterierna eftersom det arbeta ensam
- primär och sekundär immunbrist – patienten har inte ett fungerande immunsystem för att arbeta med ett statiskt antibiotikum, t.ex. febril neutropeni
du ska aldrig använda ett statiskt antibiotikum i dessa kliniska scenarier bör du alltid använda cidal antibiotika.
cidal antibiotika är:
- Beta-laktamer t. ex. penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer
- trimetoprim
- makrolider t. ex. erytromycin, klaritromycin
- linkosamider t. ex. klindamycin
- aminoglykosider t. ex. gentamicin
- kinoloner t. ex. ciprofloxacin
- glykopeptider t. ex. Teikoplanin, vankomycin
- Daptomycin
- Metronidazol
- Rifampicin
- kolistin
- Nitrofurantoin
- Fidaxomicin
- Fosfomycin
dessa antibiotika är grundpelaren i behandlingen för de flesta infektioner på sjukhus. De arbetar i allvarliga infektioner och immunbrist. Sjukhuspatienter med infektioner är vanligtvis där eftersom deras infektion är svår eller deras eget immunsystem inte kan hantera infektionen utan hjälp, så cidal antibiotika är det mest lämpliga.
Varför har statisk då?
statiska antibiotika har fortfarande ett värde, de behandlar fortfarande infektioner och ibland finns det inte alltid något bättre; de kan vara den bästa behandlingen som finns tillgänglig. Varför är det här? Eftersom de kan rikta sig mot en specifik bakterie eller åtminstone ge lite skydd när inget annat antibiotikum kommer att fungera.
om en patient i samhället har MRSA kan de ordineras doxycyklin även om detta är statiskt. Eftersom patienten inte är för sjuk kan deras immunsystem hjälpa till att utrota bakterierna. Till detta är att det är en oral beredning; om ett cidal antibiotikum användes, t. ex. Teicoplanin, patienten måste läggas in på sjukhus för IVs. Detta utsätter patienten för ytterligare risk för sjukhusförvärvad infektion och sämre biverkningar än mindre en ökad kostnad. Finns det inget annat cidal antibiotikum som är oralt i denna situation? Samt…inte direkt…du kan komma över den udda MRSA som testar känslig för erytromycin eller ciprofloxacin men majoriteten är resistenta mot dessa cidala antibiotika och det skulle vara oklokt att välja dem empiriskt.
medan statiska antibiotika inte dödar bakterier har de fortfarande sina användningsområden. Doxycyklin är verkligen användbart för behandling av hud-och mjukvävnadsinfektioner och lunginflammation, särskilt i primärvården, och Tigecyklin är ett bra antibiotikum för resistenta grampositiva bakterier som Glykopeptidresistenta enterokocker (GRE). Den huvudsakliga kliniska nackdelen med att använda statiska antibiotika på sjukhus är att de inte är lika effektiva hos mycket sjuka patienter, de kan dock användas i kombination med cidal antibiotika när det inte finns något annat val.
statiska antibiotika är:
- tetracykliner t. ex. doxycyklin
- Glycylcykliner t. ex. Tigecyklin
- sulfonamider t.ex. sulfametoxazol
- fusidinsyra
så låt oss röra upp det…och se hur förvirring uppstår:
- vad vi ofta anser vara cidala antibiotika är faktiskt statiska vid lägre koncentrationer
- ett litet antal antibiotika är cidala mot vissa bakterier men statiska mot andra!
cidal antibiotika är endast cidal om tillräckligt med antibiotikumet ges; vid låga nivåer eller doser är de faktiskt statiska. Till exempel kan låga nivåer inträffa oavsiktligt om otillräckliga doser används för att behandla patienter (t.ex. en felaktig låg dos eller saknade doser etc). Jag blir också alltmer oroad över effekterna av fetma på vår förmåga att uppnå cidala antibiotikanivåer hos dessa patienter och jag undrar om normal dosering i dessa stora kroppsmassor faktiskt producerar låga nivåer och därför bara ger bakteriostatisk terapi.
för cidala antibiotika mäter vi ibland deras effektivitet i laboratoriet med minsta hämmande koncentration (MIC) och minsta bakteriedödande koncentration (MBC). Om MIC eller MBC alltid var densamma för en viss kombination och bakterier skulle vi inte behöva mäta den. Men ”Joe Bloggs” och ”Paul Smiths” S. aureus kommer att ha olika mikrofoner och MBCs med Flucloxacillin. MIC och MBC är specifika för varje antibiotikum och bakterien det testas mot. För mer om skillnaden mellan MIC och MBC se webbplatsen mikrobiologi nötter & bultar testa antibiotikaresistens. Traditionellt har vi inte oroat oss för mycket om MIC och MBC, eftersom det ursprungliga arbetet på 1940-1960-talet på dessa antibiotika visade att vi lätt kunde nå cidalnivåer med normala doseringsregimer. Fetma kan dock ändra detta.
så vi har fastställt att vissa antibiotika kan vara statiska eller cidala beroende på koncentrationen av antibiotika men till detta är att vissa antibiotika kan vara antingen cidala eller statiska beroende på vilka bakterier du behandlar. Förvirrad? Låt mig utarbeta…
dessa blandade cidala och statiska antibiotika är ovanliga genom att de är cidala mot vissa bakteriearter men statiska mot andra bakteriearter. Det är kombinationen av antibiotika och bakterier som är viktigt (t.ex. antibiotikum + bakterier A = antibiotikum är cidal, antibiotikum + bakterier B = antibiotikum är statiskt, antibiotikum + bakterier C = antibiotikum är cidal etc).
gruppen antibiotika som är cidal mot vissa bakterier men statiska mot andra inkluderar:
- kloramfenikol
- Linezolid
Låt oss titta på två situationer:
- kloramfenikol är andra linjens behandling för meningit hos patienter med en historia av allvarlig allergi mot beta-laktamer. Det är cidal mot de vanligaste orsakerna till meningit, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis och Haemophilus influenzae; men det är statiskt mot alla andra bakteriearter. Det är ett bra val för allvarlig infektion meningit eftersom vi vill döda bakterierna snabbt och utan att patientens immunsvar behöver agera. Det kan användas som ett statiskt medel vid icke-allvarlig lunginflammation där patienten har tid att starta sitt eget svar.
- Linezolid används vanligtvis som statiskt antibiotikum mot infektioner orsakade av Gram-positiva bakterier som MRSA och GRE. Men det är faktiskt cidal mot streptokocker, t.ex. Streptococcus pneumoniae. OBS Det har ingen aktivitet mot gramnegativa bakterier.
så tillbaka till Mohameds ursprungliga fråga; Vad är den kliniska fördelen med cidal kontra statiska antibiotika? Det enkla svaret är att cidal antibiotika är till nytta vid behandling av allvarliga infektioner eller infektioner hos patienter med immunbrist, men som jag har förklarat är det inte alltid så enkelt som vi skulle vilja.