snabbt framskridande sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom som presenteras som en Stroke

Abstrakt

sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (sCJD) är en sällsynt, dödlig Human prionsjukdom som kännetecknas av progressiv demens och neurologisk degeneration. Det kan efterlikna flera andra neurologiska störningar, och ett högt index för klinisk misstanke är nödvändigt för att ställa en diagnos. En 74-årig kvinna med en 3-månaders historia av stroke och progressiv neurologisk försämring visade sig ha sCJD. Hon gick ut inom en vecka efter sin diagnos. Obduktion avslöjade spongiform encefalopati i överensstämmelse med prionsjukdom, och genetisk analys avslöjade 129 polymorfism och ingen patologisk mutation, vilket bekräftade diagnosen icke-familjär Human prionsjukdom. Inga patologiska bevis på stroke hittades. Medvetenhet om sjukdomen av kliniker är viktig inte bara vid tidpunkten för den första presentationen utan också under de följande månaderna. Eftersom det inte finns någon behandling, bör invasiva medicinska procedurer begränsas till endast de som krävs för antingen diagnos eller hospice vård.

Brasilien 2018 författaren (s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (sCJD) är en ytterst sällsynt, dödlig och snabbt framskridande neurodegenerativ Human prion hjärnsjukdom . Det kännetecknas Klassiskt av ataxi, myoklonus, progressiv demens och periodiska skarpa vågkomplex (PSWCs) på elektroencefalogram (EEG) . Svårighetsgraden av symtom vid presentation återspeglar både bakgrundsrelaterad neurodegenerativ sjukdom och längden på prion-förolämpningen. Förseningar i diagnos och feldiagnos är inte ovanliga eftersom sCJD efterliknar andra neurologiska störningar, inklusive autoimmun encefalit, infektiös encefalit och stroke. Det finns ingen bevisad effektiv terapi, men en tidig diagnos gör det möjligt för patienter och deras familjer att förbereda sig för den förutsägbara kliniska utvecklingen och undvika olämpliga ingrepp . Vi presenterar ett fall av sCJD diagnostiseras kliniskt som en stroke månader innan presentera med slutstadiet sjukdom.

fallrapport

en 74-årig kvinna presenterad från en skicklig vårdinrättning för utvärdering av försämrad mental status under 3 månader. Patientens familj rapporterade en historia av en ny stroke 3 månader tidigare och kvarvarande underskott av ataxi och minskande minne med nu förvärrad neurologisk status. Hon hade obegripligt tal under intervjun och svarade bara på smärtsamma stimuli.

vid undersökning var hennes vitala tecken stabila och hon var afebril. Hennes Glasgow coma scale-poäng var 10. Hennes blick var fixerad till höger nedre kvadrant. Hjärt-och bukundersökningar var normala. Extremiteter var hyperspastiska med markant paratonisk styvhet hela tiden. Hon följde inga kommandon och togs därefter in på vårdavdelningen. Noncontrast computed tomography avbildning av huvudet visade endast kroniska förändringar som är kompatibla med åldern. Diffusionsvägd magnetisk resonansavbildning (MRI) i hjärnan visade begränsad diffusion i den bilaterala mediala cortexen i frontala och parietala lober, insula och basala ganglier (Fig. 1). Den kontinuerliga EEG var endast signifikant för encefalopati och var oförändrad under hela hennes sjukhusvistelse. Initiala cerebrospinalvätskelaboratorier (CSF) var negativa för infektiösa, maligna eller autoimmuna etiologier. CSF-analys för oro för sCJD gjort med 14-3-3-protein var negativt; det fanns dock markant högt neuronspecifikt enolasenzym och S100B-protein.

under slutenvård workup, trots negativ kontinuerlig EEG, oral levetiracetam sattes till hemmet valproinsyra regim för oro för icke-konvulsiv status epilepticus. Med de slutliga resulterande markörerna i CSF noterade i fall av sCJD, en presumptiv diagnos av sCJD gjordes, och familjen bestämde sig för att fortsätta med hospice. Patienten löpte ut dagen efter tillträde till hospice och inom 1 vecka efter presentationen. Diagnosen bekräftades via obduktion, som visar positiv 3F4 immunfärgning med karakteristiska särdrag hos spongiform encefalopati tillsammans med PRNP-gensekvensanalys med 129 polymorfism valin homozygositet (VV2) (Fig. 2).

resultat

detta fall är unikt av flera skäl. För det första är sCJD extremt sällsynt med en årlig förekomst av 1 per miljon över hela världen . Det påverkar mest de över 50 år, och medianöverlevnaden är 6 månader från symptomstart . Det andra ovanliga elementet i detta fall är det korta tidsintervallet från att misstänka sCJD till patientens död. Den kliniska presentationen kan vara mycket variabel med sCJD, och signifikant överlappning finns med andra neurodegenerativa störningar som utgör en utmaning för kliniker . Dessutom förekommer upp till 10% av fallen atypiskt och kan efterlikna Alzheimers demens, icke-konvulsiv status epilepticus och stroke eller andra icke-dödliga eller behandlingsbara tillstånd. Faktum är att vår patient gradvis försämrades i 3 månader som bosatt i en skicklig vårdinrättning med en strokediagnos, vilket resulterade i en betydande försening innan sCJD-diagnosen ställdes. Dessutom, baserat på de slutliga obduktionsfynden, hade patienten aldrig patologiska bevis på stroke. Detta resultat tyder på att en av de viktigaste komponenterna för att diagnostisera sCJD är att upprätthålla en hög klinisk medvetenhet efter en initial diagnos av en händelse i centrala nervsystemet hos en äldre individ. Faktum är att patientens kliniska framsteg kan vara ett grundläggande diagnostiskt element när en äldre patient lider av en neurologisk försämring. sCJD kännetecknas alltid av progression av beteendeförändring, intellektuell försämring och snabbt progressiv demens, ofta följt av ataxi, synstörning och myoklonus . Om dessa element är närvarande kan övervägande av mer målinriktad sCJD-upparbetning anges. Den tredje ovanliga egenskapen i vårt fall var laboratoriefynden. Vår patient hade både ett negativt 14-3-3-protein från CSF och inga PSWCs på EEG. CSF-protein 14-3-3 är en markör för neuronal död och har rapporterats ha 80-90% känslighet och 90% specificitet för diagnos av sCJD . PSWCs på EEG förekommer hos ungefär två tredjedelar av patienterna med sCJD, men hennes enda EEG-abnormitet var en ospecifik encefalopati. De andra diagnostiska kriterierna var dock förenliga med sCJD. Vår patients Mr-fynd var typiska med kortikala bandhyperintensiteter, ett mycket känsligt fynd i sCJD . S100B-protein är också en biomarkör som har 65-90% känslighet och specificitet så hög som 90% vid diagnos av sCJD; det har emellertid föreslagits att ha större diagnostiskt verktyg i kombination med typiska proteiner, såsom 14-3-3 . S100B används vanligtvis inte ensam för en diagnos . Guldstandarden för definitiv diagnos förblir dock hjärnbiopsi, men ofta undviks denna invasiva teknik med tanke på bristen på behandling och risk för ytterligare hjärnskada . Oavsett de diskordanta lab-och EEG-värdena var både obduktions-och prionanalyser definitivt positiva för CJD. Genetisk analys avslöjade VV2 vid det polymorfa kodonet 129 av PRNP och inga patogena mutationer , vilket tyder på att hennes prionsjukdom inte var familjär och ännu mer ovanlig. VV2 är den näst vanligaste genotypen som står för cirka 16% av fallen av sCJD . Anatomiska fynd i centrala nervsystemet var positiva för cerebral atrofi utan Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom, Pick-sjukdom, Lewy body demens eller dementa neurologiska störningar andra än spongiform encefalopati, i överensstämmelse med prionsjukdom.

slutsats

Sammanfattningsvis är sCJD en dödlig, progressiv, obehandlad neurodegenerativ sjukdom som kan efterlikna andra allvarliga neurologiska tillstånd vid första presentationen. Eftersom det är extremt sällsynt är ett mycket högt index av misstanke nödvändigt, inte bara vid diagnos utan även under de följande månaderna. När neurodegenerationen fortskrider utöver den förväntade banan för en stroke är det absolut nödvändigt att uppmärksamhet riktas mot möjlig dödlig neuropatologi. Vår patient var i ständig kontakt med leverantörer utbildade i att ta hand om strokeoffer, men hennes snabbt sjunkande neurologiska funktion rapporterades av hennes familj snarare än den utbildade personalen. Medkännande hospice vård, familjeutbildning, och begränsning av invasiva medicinska procedurer rekommenderas.

Etikförklaring

författarna har inga etiska konflikter att avslöja.

Disclosure Statement

det finns inga potentiella intressekonflikter för någon av författarna med produkter eller tekniker som diskuteras i papperet.

finansieringskällor

det finns inga ekonomiska stöd eller bidrag att rapportera. Det finns ingen finansieringsinformation att rapportera.

Författarbidrag

alla författare hade tillgång till uppgifterna och en roll i att skriva manuskriptet; det finns inga friskrivningar.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Internationell licens (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda upphovsmännen och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.