klonidin
klonidin, den äldsta millimeter2-agonisten, utvecklades på 1960-talet och fick Food and Drug Administration (FDA) godkännande 1974 för behandling av högt blodtryck. Detta är fortfarande den enda FDA-godkända indikationen; emellertid erkändes den potentiella nyttan av klonidin vid alkoholabstinens på 1970-talet. sedan dess har ett antal studier utvärderat klonidins effekt för att kontrollera alkoholabstinenssymptom. Trots årtionden av forskning har klonidin fortfarande inte blivit ett förstahandsbehandlingsalternativ för alkoholabstinens.
kliniska studier
de tidigaste studierna av klonidin vid behandling av alkoholabstinens begränsades av användning av samtidiga läkemedel. Bjorkqvist et al. utvärderade effekten av en klonidinavsmalning, 0,15 mg upp till 3 gånger dagligen, i en 4-dagars, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie som inkluderade 60 manliga alkoholiska patienter. Självskattade och sjuksköterskeobservatörsklassade symtom på alkoholabstinens reducerades signifikant med klonidin jämfört med placebo dag 2 av behandlingen (p < 0,025 respektive p < 0,01), utan hypotoni. Tyvärr är det enda resultatet som kan härledas från denna studie fördelen med klonidin som tilläggsbehandling; alla patienter fick difenhydramin 25 mg och metakvalon 250 mg På natten för sömn och hälften av patienterna i varje grupp fick minst 1 dos klorpromazin 50 mg. Dessutom fick alla patienter med anfall i anamnesen difenylhydantoin 150 mg två gånger dagligen.
i en 7-dagars, randomiserad, öppen studie av 26 manliga alkoholiska inpatienter, Walinder et al. jämfört klonidin 4 kg / kg två gånger dagligen med standardvård, karbamazepin 200 mg 3-4 gånger dagligen i kombination med ett neuroleptiskt medel, Klorprotixen eller dixyrazin, doserat 3 gånger dagligen. Resultaten rapporterades för 19 av de 26 patienterna. Studien visade inga signifikanta skillnader mellan grupper i kliniker betyg av alkoholabstinenssymptom på den omfattande psykopatologiska betygsskalan. Tillämpligheten av denna studies resultat är ytterligare begränsad på grund av att patienter på klonidin har ett signifikant högre dagligt alkoholintag före antagning och ersättning för lågdos bensodiazepinadministrering på natten för alla patienter. Det fanns 1 rapport om hypotoni och 1 rapport om yrsel i klonidingruppen.
nyare studier ger en tydligare bild av klonidins roll vid behandling av akut alkoholabstinens genom att jämföra detta medel med andra behandlingsstandarder. Manhem et al. jämfört klonidin 0,15-0,3 mg var 6: e timme till klormetiazol 500-1000 mg var 6: e timme under 4 dagar hos 20 manliga alkoholhaltiga patienter. Alla patienter fick karbamazepin 200 mg två gånger dagligen. Klormetiazol är en icke-bensodiazepin lugnande / hypnotisk som förstärker effekterna av GABA vid GABAA-receptorn. Detta läkemedel har använts i stor utsträckning i Europa för hantering av alkoholabstinens. I data som rapporterades för 17 patienter som avslutade studien visade sig behandling med klonidin signifikant sänka blodtrycket och puls jämfört med klormetiazol (p < 0,05 för båda), även om ingen signifikant skillnad hittades mellan grupperna på nurse observer–rankade bedömningar av alkoholabstinenssymptom. Plasmanivåerna av noradrenalin och epinefrin, bedömda två gånger dagligen, var signifikant lägre hos patienter som behandlades med klonidin från och med Dag 1 av behandlingen (p < 0,01). Inga specifika biverkningar med klonidin, inklusive kramper, rapporterades, även om 1 patient i varje grupp utvecklade alkoholabstinens delirium.
två studier av Baumgartner et al. jämfört klonidin med klordiazepoxid för hantering av alkoholabstinens hos manliga patienter med alkoholberoende. Deras första studie jämförde avsmalnande doser klonidin 0,2 – 0,6 mg dagligen med klordiazepoxid 50-150 mg dagligen hos 61 patienter. Den enda tilläggsmedicin som tillåts i denna 4-dagars studie var acetaminophen. Patienter med anfall i anamnesen uteslöts. För de 47 patienter som slutförde studien var genomsnittligt systoliskt blodtryck (p < 0, 02) och hjärtfrekvens (p < 0, 001) signifikant lägre med klonidin jämfört med klordiazepoxid även om inga signifikanta skillnader i andningsfrekvens, diafores, rastlöshet eller tremor eller subjektiva rapporter om alkoholabstinenssymptom observerades mellan behandlingarna. I sin andra studie utvärderade författarna effekten av transdermal klonidin jämfört med oral klordiazepoxid 50-150 mg dagligen hos 50 patienter som upplevde alkoholabstinens. Patienter randomiserade till klonidin fick en oral laddningsdos på 0,2 mg plus applicering av två 0,2 mg/24-timmars depotplåster vid sänggåendet dag 1. Ett plåster togs bort på dag 3 och det andra på Dag 4. I data som rapporterades för 43 patienter som avslutade studien var det ingen signifikant skillnad i patientrapporterade subjektiva symptom på alkoholabstinens. Genomsnittligt systoliskt och diastoliskt blodtryck och puls var signifikant lägre för patienter i klonidingruppen (p < 0, 001 för alla). Medelvärden på Hamilton ångest Betygsskala var också signifikant lägre för klonidingruppen (p < 0,02). Inga patienter i någon av studierna upplevde kliniskt signifikanta hypotoni-eller alkoholabstinensbeslag. Resultaten från båda studierna visar att klonidin var lika effektivt som klordiazepoxid vid hantering av mild till måttlig alkoholabstinens, med fördelar vid kontroll av sympatiska symtom.
inte alla studier har funnit positiva resultat när klonidin jämförs med andra läkemedel för akut alkoholabstinens. Robinson et al. randomiserade 32 alkoholinpatienter till klonidin 0,3 – 0,9 mg eller klormetiazol 1000-3000 mg under 4 dagar. Endast 8 patienter i klonidingruppen slutförde studien jämfört med alla 16 patienter som tilldelades klormetiazol. Patienter i klonidingruppen drog sig tillbaka på grund av antingen biverkningar, med 3 patienter som utvecklade symptomatisk ortostatisk hypotension eller brist på effekt, med 2 patienter som fick kramper och 2 patienter som utvecklade hallucinationer. Detta trots att patienter med stora abstinenssymptom eller en historia av alkoholabstinensbeslag uteslöts från försöket. Alla 4 patienter som upplevde anfall eller hallucinationer hade emellertid en historia av allvarliga alkoholabstinenssymptom, vilket indikerar att klonidin enbart kan vara ineffektivt för hantering av sådana patienter. Den högre förekomsten av ortostatisk hypotension med klonidin i denna studie jämfört med tidigare studier kan återspegla de högre doserna som används.
i en annan studie, Adinoff et al. jämfört laddningsdoser av klonidin, alprazolam, diazepam och placebo hos 25 manliga alkoholiska patienter utan tidigare anfall. Klonidin 0,1 mg, alprazolam 1 mg, diazepam 10 mg eller placebo gavs oralt varje timme tills betyg för alkoholabstinenssymptom på revised Clinical Institute Abstinensbedömning för Alkoholskala (CIWA-Ar) sjönk till 5 eller mindre. Antalet klonidindoser som krävs för att kontrollera alkoholabstinenssymptom var liknande det med placebo, vilket indikerar att klonidin inte var effektivare än placebo vid hantering av alkoholabstinens. Alprazolam, men inte diazepam, var överlägsen klonidin baserat på antal doser som krävs för att kontrollera alkoholabstinenssymptom (p < 0,04). Författarna rapporterade inte förekomsten av några anfall under studien.
slutligen har fall av framgångsrik användning av en intravenös klonidininfusion för hantering av kritiskt sjuka patienter med akut alkoholabstinens rapporterats, även om denna behandlingsstrategi inte har utvärderats i välkontrollerade kliniska prövningar. Spies et al. undersökte nyttan av 3 olika alkoholabstinensbehandlingsregimer inklusive flunitrazepam kombinerat med klonidin, klormetiazol kombinerat med haloperidol eller flunitrazepam kombinerat med haloperidol hos 159 traumapatienter som utvecklade alkoholabstinens efter tillträde till en intensivvårdsavdelning (ICU). Slumpmässigt tilldelade läkemedel administrerades som en intravenös bolusdos följt av en kontinuerlig intravenös infusion i varierande doser för att uppnå en CIWA-Ar-poäng <10. Fyra patienter i flunitrazepam/klonidingruppen avbröts från studien på grund av ihållande hallucinationer. Hjärtkomplikationer, inklusive bradykardi, första gradens atrioventrikulära nodblock och hypotoni, var också signifikant frekventare i flunitrazepam/klonidingruppen (p = 0, 005). Patienter i denna grupp var signifikant mindre benägna att utveckla lunginflammation som krävde långvarig mekanisk ventilation (p = 0,04). Lägre mediandoser av bensodiazepiner krävdes när flunitrazepam kombinerades med klonidin än när flunitrazepam kombinerades med haloperidol (171 mg respektive 284 mg). Författarna drog slutsatsen att en bensodiazepin i kombination med klonidin kan vara fördelaktig hos patienter med lunginflammation eller de som kräver mekanisk ventilation.
Tabell 1 ger en sammanfattning av prospektiva, randomiserade kliniska prövningar av klonidin för behandling av alkoholabstinens.
diskussion
Data från randomiserade, dubbelblinda studier stöder effekten av oral och transdermal klonidin för att minska symtomen på alkoholabstinens relaterad till sympatisk överväxel, särskilt hypertoni och takykardi, hos patienter med mild till måttlig alkoholabstinens. Emellertid har förmågan hos klonidinmonoterapi att förhindra alkoholabstinensbeslag eller alkoholabstinens delirium inte visats. Dessutom komplicerar användningen av samtidig antikonvulsiva läkemedel eller uteslutning av patienter med anfallshistoria i många studier ytterligare utvärderingen av klonidins effekt på allvarliga negativa resultat av alkoholabstinens. Det finns minimala bevis för att stödja rollen av intravenös klonidin ensam i hanteringen av alkoholabstinens för patienter i kritiska vårdinställningar, och de högre doserna som behövs för att kontrollera allvarliga symtom kan placera patienter i större risk för biverkningar.