rekommendation för behandling av kronisk större Depression
ihållande depressiva störningar som inkluderar större depression kan sammanfattas i följande kategorier: kronisk större depression, återkommande större depression utan återhämtning mellan episoder och större depression överlagrad på redan existerande dysthymisk störning.
ju högre förhållandet mellan kronisk allvarlig depression och dysthymisk störning i de studerade patientgrupperna, desto större är den troliga fördelen med kombinerad behandling jämfört med enbart medicinering (Kriston, 2014).
kombinerad psykoterapi och medicinering var överlägsen medicinering ensam i metaanalyser (Kriston, 2014; Cuijpers, 2010b) (båda involverade blandade prover av dysthymi och kronisk depression), (Spijker, 2013; Kocsis, 2009) (båda involverade kronisk allvarlig depression).
kombinerad behandling var överlägsen psykoterapi ensam i en meta-analys från 2010 av Cuijpers.
det differentiella svaret på behandling i dystymi jämfört med kronisk depression var också sant i en metaanalys, där kombinerad behandling var överlägsen psykoterapi ensam för kronisk depression men inte överlägsen i dystymi, åtminstone på kort sikt (Cuijpers, 2012).
bevisen är lovande för CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy), som var överlägsen i en head-to-head jämförelse med interpersonell psykoterapi (ipt) (Schramm, 2011). Det var också överlägset en robust” vård som vanligt ” jämförelse av medicinering i kombination med annan psykoterapi vid 52 veckor (gränsvärde) hos patienter med kronisk allvarlig depression (Wiersma, 2014). Även här kan det differentiella inflytandet av depressiv subtyp ha spelat in. Spijker, 2013 konstaterar att litteraturen är blandad på frågan om vilken psykoterapi som är bäst och att de flesta evidensbaserade psykoterapier i kombination med medicinering kan förbättra resultaten.
brister i litteraturen. Psykoterapi var relativt kort sikt i de flesta studier, och det fanns inte alltid långsiktiga uppföljningsdata.
i vissa studier och metaanalyser som jämförde psykoterapi med medicinering och kombinationsbehandling avbröts psykoterapi och medicinering fortsatte. Till exempel jämförde Brownes 2002-studie ämnen på sertralin, sertralin plus interpersonell terapi och interpersonell terapi ensam. De 10 interpersonella psykoterapisessionerna var färdiga vid sex månader, men försökspersonerna fick fortsätta sertralin i den 18-månaders naturalistiska uppföljningen. Författarna föreslår att ytterligare undersökning av underhålls-ipt skulle vara användbar. Trots den korta behandlingstiden hade de två grupperna som fick IPT lägre kostnader för hälsa och mänskliga tjänster under de första sex månaderna, och den totala kostnaden för behandling var mindre i ipt ensam grupp.
Imel, 2008 ifrågasätter om det är rimligt att förvänta sig en kortvarig behandling för att vända de tecken och symtom som i vissa fall har funnits i årtionden. Författaren tillägger också att längden på uppföljningen efter psykoterapi, åtminstone vid kronisk depression, var förutsägbar för ett positivt resultat, vilket indikerar att resultaten tar tid. Han noterade att livskvaliteten var signifikant bättre med kombinerade behandlingar (Imel, 2008).
det fanns en dos-responseffekt med psykoterapi för kronisk allvarlig depression och dystymi, med 18 sessioner uppskattade för att uppnå optimala effektstorlekar. Cuijpers, 2010 och Imel, 2008 rapporterade att man fann att i genomsnitt 31 sessioner av psykoterapi var nödvändiga för att behandla dystymi till remission (Cuijpers, 2010b; Imel, 2008).
en annan brist är att denna litteratur inte behandlar behandlingsresistens. Endast en studie i Cuijpers, 2012 metaanalys fokuserade på behandlingsresistenta patienter, och kombinerad behandling var överlägsen medicinering ensam i den studien. En studie av Keller, 2000 av 681 randomiserade patienter med fördelen av kombinerad behandling (73% svarsfrekvens) över monoterapi med CBASP eller antidepressiva nefazodon vid kronisk allvarlig depression (båda grupperna hade en 48% svarsfrekvens) utesluter både rena dysthymiska patienter och behandlingsresistenta patienter, vilket begränsar dess generaliserbarhet till dessa populationer.
Spijker, 2013 skrev att det sannolikt fanns mer behandlingsresistenta patienter bland kroniska depressiva jämfört med rena dysthymics. Spijker, 2013 metaanalys citerar en randomiserad kontrollerad studie av 801 patienter med kronisk allvarlig depression som söker behandling i ett mentalhälsocenter där endast 33% hade fått en adekvat studie av antidepressiva medel. Dysthymiska patienter kan vara ännu mindre benägna att ha haft en läkemedelsförsök (Spijker, 2013).
kliniker bör vara medvetna om den höga risken för behandlingsresistens vid kronisk depressiv sjukdom. Även kombinerad behandling kan misslyckas, och remiss för specialbehandling kan vara nödvändig. Psykoterapi kan ta längre tid att vara effektiv, och det finns en viss indikation på att positiva resultat försenas i förhållande till medicinering. Det finns också några bevis för att långsiktiga fördelar uppstår som kvarstår även efter att psykoterapi har stoppats, vilket inte är fallet med att stoppa medicinen (Wiersma, 2014; Imel, 2008; Keller, 2000).
långsiktiga studier av psykoterapi behövs, och bättre behandlingar för behandlingsresistens måste hittas.
mer om individuella behandlingar
- beteendeaktivering
- lämplig fysisk aktivitet
- psykoterapier
- farmakoterapi
- integrativ medicin