Riktlinje för hantering av hjärtsvikt orsakad av systolisk dysfunktion: del I. Riktlinjeutveckling, etiologi och diagnos

diagnos

de flesta kliniska prövningar av terapeutiska ingrepp har endast inkluderat patienter med hjärtsvikt som bekräftats orsakas av systolisk dysfunktion i vänster ventrikel. Även om diastolisk dysfunktion också är en vanlig orsak till hjärtsvikt saknas konsensus om de optimala teknikerna för att kvantifiera graden av dysfunktion eller på ett tillförlitligt sätt ställa diagnosen.

University of Michigan-riktlinjen gäller endast patienter med systolisk dysfunktion i vänster ventrikel, definierad som en utstötningsfraktion på mindre än 40 procent. Vid hantering av patienter med symtom på hjärtsvikt är det viktigt att mäta utstötningsfraktionen för att avgöra om symtomen beror på systolisk dysfunktion eller annan orsak. Allmänt tillgängliga tekniker kan kvantifiera den vänstra ventrikulära ejektionsfraktionen och uppskatta graden av systolisk dysfunktion.

presentera tecken och symtom

hjärtsvikt uppträder ofta initialt som andfåddhet med ansträngning eller liggande. Patienter har också ofta beroende ödem, snabb trötthet, hosta och tidig mättnad. Dessa symtom tillskrivs ibland andra orsaker. Arytmier som orsakar hjärtklappning, yrsel eller avbruten plötslig död kan också vara de första manifestationerna av sjukdomen.

symtomen på hjärtsvikt kan efterlikna de av många andra tillstånd, vilket ibland gör noggrann diagnos svår. University of Michigan riktlinje antar att hjärtsvikt redan har misstänkts eller diagnostiserats. Vägledning ges sedan om de studier som borde övervägas eller utföras (Figur 1).8

klassificering

hjärtsvikt begränsar träningskapaciteten. I allmänhet har patienter med svårare funktionella begränsningar sämre överlevnad. Läkare använder vanligtvis fyra nivåer New York Heart Association (NYHA) klassificering av funktionell kapacitet för att uppskatta prognosen i klinisk praxis och att selektivt definiera studiepopulationer i kliniska prövningar10 (Tabell 2).

eftersom definitionerna av NYHA-klasserna är subjektiva har standardisering av klassificeringsschemat undvikit både kliniska utredare och praktiserande läkare. Kohorter av patienter med samma NYHA-klass enligt utredare har ganska olika prognoser i olika försök, trots liknande demografi och terapi. Dessutom har läkare ofta svårt att tilldela patienter till en NYHA-klass. Således kan patienter tilldelas flera klasser (t.ex. NYHA klass II/III eller III/IV).

vi tror att primärvårdsläkare kommer att hitta en mindre subjektiv klassificering av hjärtsvikt lättare att tillämpa än NYHA-systemet. Därför rekommenderar vi att de överväger att använda det nya klassificeringsschemat som visas i tabell 3.8 vi tror att genom att använda det nya systemet kommer läkare att kunna klassificera enskilda patienter mindre tvetydigt och kommer att få det lättare att tillämpa resultaten från de senaste studierna.

även om detta nya system inte har testats framåt, anser vi att det är praktiskt och giltigt av följande skäl:

1. NYHA klass i är identisk med vår beskrivning av en ”asymptomatisk” klass.

2. NYHA klass IV är identisk med vår klassificering av ”symptomatisk med andfåddhet i vila.”

3. NYHA klass II och III kombineras i vår klassificering av ”symptomatisk.”Läkare klassificerar ofta patienter som NYHA klass II / III. Det finns inga bevis för att patienter i NYHA klass II och III ska behandlas annorlunda. Det kan vara till hjälp att fortsätta att kategorisera dessa patienter separat i forskningsstudier, eftersom prognosen skiljer sig åt för de två klasserna.

4. vår andra klass, som beskrivs som” symptomatisk med ny historia av andnöd i vila”, baseras delvis på en klassificeringsstrategi som används för patientrekrytering i den randomiserade Aldactone Evaluation Study (RALES).11 baserat på jämförelser mellan resultaten av rassel och andra mortalitetsstudier verkar patienter i denna klass ha en sämre prognos än andra symtomatiska patienter utan en historia av andnöd i vila, men en bättre prognos än patienter som fortsätter att ha andnöd i vila. Dessutom är terapi baserad på för närvarande tillgängliga försöksdata distinkt för denna patientklass. Denna klass korrelerar närmast NYHA klass IIIb, en underklassificering av NYHA klass III som används av vissa kardiologer.

det nya klassificeringsschemat är grunden för klassificeringen av patienter i denna riktlinje.

vanliga diagnostiska studier

korrekt diagnos av hjärtsvikt är viktigt.

elektrokardiografi

i de flesta fall orsakas systolisk dysfunktion i vänster Ventrikel av ischemisk hjärtsjukdom. Standard 12-bly elektrokardiografi bör användas för att avgöra om ischemisk hjärtsjukdom är sannolikt, så att lämpliga ingrepp kan initieras. Dessutom kan elektrokardiografi ge information om rytmavvikelser (bevisnivå: D).

bedömning av ejektionsfraktion

hanteringen av hjärtsvikt baseras på den kliniska presentationen, resultaten av den fysiska undersökningen och bestämningen av systolisk dysfunktion genom mätning av vänster ventrikulär ejektionsfraktion. Dokumentation av systolisk dysfunktion är avgörande för att vägleda terapi.

Transthoracic ekokardiografi och Radio-nuklid ventrikulografi

Transthoracic (standard yta) ekokardiografi är icke-invasiv och ger diagnostisk information lätt och säkert. Det ger information om ventrikulär funktion, kammarstorlek och form, väggtjocklek och valvulär funktion. All sådan information är till hjälp vid hanteringen av patienter med hjärtsvikt. Transthoracic ekokardiografi är billigt, pålitligt och allmänt tillgängligt.

radionuklid ventrikulografi kan också användas för att bedöma vänster ventrikulär och höger ventrikulär utstötningsfraktioner. Även om denna modalitet ger reproducerbar kvantifiering av utstötningsfraktionen, ger den inte information om valvulär funktion eller väggtjocklek.

ekokardiografi bör utföras för att vägleda hanteringen hos patienter med en förmodad diagnos av hjärtsvikt (bevisnivå: D). Resultaten kan hjälpa till att skilja systolisk från diastolisk dysfunktion och klargöra relevant valvulär dysfunktion, eftersom dessa störningar kan hanteras ganska annorlunda än systolisk dysfunktion.

Träningsstresstestning och hjärtkateterisering

Träningsstresstestning är användbar för att utvärdera aktiv och signifikant samtidig kranskärlssjukdom, och det kan ha en roll vid bedömningen av graden av hjärtfel. Således kan det vara till hjälp vid utvärderingen av vissa patienter med hjärtsvikt. Beslutet att utföra träningsstresstestning bör individualiseras (bevisnivå: D). Filtapplikation hos alla patienter är inte indicerad. Samråd med en kardiolog kan vara till hjälp för att avgöra när och exakt hur man utför stresstester i lämpliga patienter.

hjärtkateterisering är användbar vid hantering av hjärtsvikt när upptäckten av signifikant kranskärlssjukdom eller valvulär hjärtsjukdom skulle påverka medicinsk behandling eller ge nödvändig information för att gå vidare till operation. Koronar bypass-ympning i multivessel sjukdom med deprimerad systolisk funktion minskar dödligheten och förbättrar signifikant symtom på angina.12

beslutet att gå vidare till hjärtkateterisering bör bestämmas av den kliniska presentationen, särskilda egenskaper hos patienten, resultaten av icke-invasiva tester och en väsentlig vägning av riskerna och fördelarna med proceduren. Beslutet att utföra hjärtkateterisering bör individualiseras (bevisnivå: D) och görs bäst i samarbete med en kardiolog.

ambulerande Rytmmonitorer

plötslig död, förmodligen på grund av arytmier, är en viktig orsak till dödlighet hos patienter med hjärtsvikt. Under de senaste åren har studier13 – 15 visat att implanterbara kardioverter-defibrillatorer ger en stor överlevnadsfördel hos patienter som har symtomatiska eller inducerbara ventrikulära arytmier och ischemisk hjärtsjukdom, med eller utan hjärtsvikt (bevisnivå: a). Ambulatorisk övervakning bör utföras när rytmförstöring misstänks hos en patient med hjärtsvikt. Om en ventrikulär arytmi är närvarande, ska patienten hänvisas för ytterligare utvärdering.

andra studier

serumnivåer av atriell natriuretisk peptid (ANP), hjärnnatriuretisk peptid (BNP), noradrenalin och andra neurohormoner är förhöjda hos patienter med hjärtsvikt. ANP-och BNP-nivåer kan förutsäga prognosen och används för närvarande i vissa centra för att övervaka patienter med hjärtsvikt.16 klinisk tillämpning av användningen av dessa hormoner vid hantering av hjärtsvikt är emellertid kontroversiell och rekommenderas inte i primärvården vid denna tidpunkt (bevisnivå: D).

hjärtsvikt kan också orsakas av tillstånd som sköldkörtelsjukdom, alkoholanvändning eller myokardit; i sådana fall kan hjärtsvikt vara reversibelt. Dessa villkor bör övervägas, men en fullständig diskussion ligger utanför ramen för denna artikel.