John, ålder 16, är antagen till vår psykiatriska enhet, klagar över ”en 2-veckors konstant huvudvärk” orsakad av ”röster som argumenterar i mitt huvud.”Han har bott i Mexiko med en farbror i 6 månader men återvände hem förra veckan för medicinsk utvärdering av hans huvudvärk.
hans föräldrar rapporterar att John utvecklades normalt fram till 3 år sedan, då han gradvis tappade intresset för sina favoritaktiviteter och blev Socialt tillbakadragen. Han har inte gått i skolan på 2 år. Han har ingen historia av olaglig narkotikamissbruk och tar inte receptbelagda eller receptfria läkemedel.
fullständig fysisk undersökning, neurologisk undersökning och rutinmässig screening av laboratorietestresultat är normala. Tänk på att ett högt blyinnehåll i köksredskap som används i Mexiko kan orsaka Johns symtom, vi beställer en blynivå: resultat-0,2 mg/dL (
vi diagnostiserar schizofreniform störning, men Johns föräldrar vägrar att acceptera denna diagnos. De frågar upprepade gånger om vi kan göra mer för att identifiera en medicinsk orsak till deras sons psykiatriska symtom.
som i Johns fall kan unga patienter eller deras föräldrar motstå diagnosen kronisk psykisk sjukdom som schizofreni. Förståligt kan de investeras i att försöka identifiera ”medicinskt behandlingsbara” orsaker. Du kan ta itu med deras oro genom att visa dem att du systematiskt har utvärderat medicinska orsaker till psykos.
Vi erbjuder ett sådant verktyg: en algoritm och tabeller som hjälper dig att identifiera vanliga och sällsynta medicinska tillstånd som kan orsaka eller förvärra psykotiska symtom hos patienter i åldrarna 3 till 18.
en evidensbaserad algoritm
flera faktorer-utvecklings—, psykologiska, familje—, miljö-eller medicinska-orsakar vanligtvis psykotiska symtom hos barn eller ungdomar. Att utvärdera alla möjligheter är viktigt, men riktlinjer tenderar att minimera medicinska orsaker. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry riktlinjer rekommenderar till exempel att”alla medicinska störningar (inklusive allmänna medicinska tillstånd och substansinducerade störningar) utesluts”, 1 men de anger inte vilka medicinska tillstånd som ska beaktas.
för att komplettera befintliga riktlinjer sökte vi litteraturen och utvecklade en evidensbaserad algoritm för att hjälpa dig att systematiskt överväga medicinska orsaker till pediatriska psykotiska symtom. Vi utesluter barn ålder 2
hur man använder den. Algoritmen går igenom en medicinsk systemgranskning. Du börjar med en fullständig historia, ta sedan upp sex orsaker till psykotiska symtom: drogmissbruk, läkemedelsreaktioner, allmänna medicinska tillstånd, oförklarliga somatiska symtom (t.ex. från giftiga miljöexponeringar), utvecklings-och inlärningssvårigheter och atypiska presentationer.
sluta inte om du hittar en möjlig orsak till psykotiska symtom; fortsätt till slutet av algoritmen. Ju fler faktorer du identifierar, desto större är din chans att hitta en behandlingsbar orsak som kan förbättra patientens symtom.
för att göra algoritmen kliniskt användbar, listade vi villkor för att minska sannolikheten för att orsaka psykotiska symtom. Till exempel är den första orsaken som anges substansinducerade störningar,3 som är vanligast bland ungdomar. Vi ”triaged” också medicinska tillstånd från vanliga till sällsynta (baserat på beräknad förekomst av samband med psykotiska symtom), notering av sällsynta orsaker endast i fall av atypisk presentation eller behandlingsresistens.
stöd tabeller. Följande diskussion sammanfattar data som stöder algoritmen och dess tabeller:
- läkemedel rapporterade att orsaka psykos (Tabell 1)
- medicinska tillstånd som mest sannolikt orsakar psykos (Tabell 2)
- medicinska tillstånd som sällan orsakar psykos (tabell 3).
Tabell 1
läkemedel som kan orsaka psykotiska symtom
| läkemedelsklass | psykotiska symtom | |
|---|---|---|
| bisarrt beteende / vanföreställningar | auditiva eller visuella hallucinationer | |
| amfetaminliknande läkemedel | x | X |
| anabola steroider | X | |
| angiotensinkonverterande enzym (ACE) – hämmare | X | |
| antikolinergika och atropin | x | x |
| Antidepressants, tricyclic | X | |
| Antiepileptics | X | |
| Barbiturates | X | X |
| Benzodiazepines | X | X |
| Beta-adrenergic blockers | X | X |
| Calcium channel blockers | X | |
| Cephalosporins | X | X |
| Corticosteroids | X | |
| Dopamine receptor agonists | X | X |
| Fluoroquinolone antibiotics | X | X |
| Histamine H1 receptor blockers | X | |
| Histamine H2 receptor blockers | X | |
| HMG-CoA reductase inhibitors | X | |
| Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | X | |
| Opioids | X | X |
| Procaine derivatives (procainamide, procaine penicillin G) | X | X |
| salicylater | x | X |
| selektiva serotoninåterupptagshämmare | X | |
| sulfonamider | X | |
| källa: anpassad från referens 10. | ||
Tabell 2
vanliga medicinska tillstånd som kan orsaka symtom på pediatrisk psykos*
| Kategori | villkor att inte glömma | vanliga symptom / kommentarer |
|---|---|---|
| reumatologisk | Lupus erythematosus | ledsmärta, feber, ansiktsfjärilutslag, långvarig trötthet |
| infektiös | Viral encefalit | feber, huvudvärk, mental statusförändring; kan förekomma i perinatal period |
| neurologisk | multipel skleros | varierade neurologiska underskott, särskilt oftalmologiska förändringar och svaghet |
| Neurosyphilis | personlighetsförändring, ataxi, stroke, Oftalmiska symtom | |
| beslag (temporal lobepilepsi, Interiktal psykos) | paroxysmala perioder av plötslig förändring i humör, beteende eller motorisk aktivitet med eller utan medvetslöshet | |
| toxikologisk | kolmonoxidförgiftning | andnöd, lätt illamående, huvudvärk, yrsel |
| * kliniskt signifikanta symtom som uppfyller DSM-IV-TR-kriterier för en primär psykiatrisk störning. | ||
| Klicka här för att se citat som stöder uttalanden i denna tabell | ||
tabell 3
medicinska tillstånd som sällan orsakar symtom på pediatrisk psykos*
| Kategori / tillstånd | symptom / kommentarer |
|---|---|
| endokrina | |
| hypertyreos | takykardi, viktminskning, överdriven svettning, trötthet, sömnsvårigheter, diarre, skakningar, muskelsvaghet |
| Thymoma / myasthenia gravis | andnöd, svullnad i ansiktet, muskelsvaghet (speciellt runt ögonen) |
| hematologiska | |
| porfyri (akut intermittent porfyri, porfyri variegate) | Intermittent buksmärta (svår) åtföljd av mörk urin |
| genetiska | |
| Fabrys sjukdom | brännande känslor i händer och fötter som förvärras med träning och varmt väder |
| Niemann-Pick-sjukdom, typ C | vertikal blickpares, hepatosplenomegali, gulsot, ataxi |
| Prader-Willi syndrom | fetma, hyperfagi, mild till måttlig mental retardation, hypogonadism, raserianfall, tvångssyndrom |
| smittsam | |
| Epstein-Barr-virus | feber, halsont, adenopati, trötthet, dålig koncentration |
| Lyme-sjukdom | målskada, feber; Geografiskt område med hög risk |
| Malaria / tyfoidfeber | feber, mental statusförändring; endemiskt område |
| mykoplasma lunginflammation | feber, mental statusförändring; kan förekomma i frånvaro av lunginflammation |
| Rabies | tidigare exponering |
| metabolisk | |
| Citrullinemi | Mental statusförändring, hög plasma citrullin och ammoniak |
| Tay-Sachs sjukdom | ostadighet i gång och progressiv neurologisk försämring |
| homocystinuri | dislokerade linser, blodproppar, hög statur, viss mental retardation |
| juvenil metakromatisk leukodystrofi | kognitiv nedgång, ataxi, pyramidala tecken, perifer neuropati, dystoni; 60% av fallen före ålder 3 |
| neurologisk | |
| Central pontinmyelinolys | misstänkt hos patient med patogen polydipsi |
| Huntingtons sjukdom | Chorea, myokloniska anfall, dålig koordination, emotionell labilitet |
| Moyamoya sjukdom | pares, syncopala episoder |
| narkolepsi | överdriven sömnighet under dagen, kataplexi |
| Subakut skleroserande panencefalit | visuella hallucinationer, förlust av utvecklings milstolpar |
| traumatisk hjärnskada | inträffar 4 till 5 år efter en medvetslöshet > 30 minuter |
| Wilsons sjukdom | skakningar, muskelspasticitet, möjlig leverinflammation |
| näringsmässiga | |
| Pellagra (vitamin B6-brist) | rodnad, svullnad i mun och tunga, diarre, utslag, onormal mental funktion; ses med isoniazid behandling för tuberkulos |
| onkologiska | |
| cancer (bukspottkörtel, CNS-papillom, germinom) | Postural huvudvärk, neurologiska tecken, ökat intrakraniellt tryck, illamående tidigt på morgonen, kräkningar |
| toxikologiska | |
| blyförgiftning | huvudvärk, trötthet, mental statusförändring |
| kvicksilverförgiftning | buksmärta, blödande tandkött, metallisk smak; historia av exponering |
| * kliniskt signifikanta symtom som uppfyller DSM-IV-TR-kriterier för en primär psykiatrisk störning. | |
| Klicka här för att se citat som stöder uttalanden i denna tabell | |