behandling av Immunkompetent värd
primär pulmonell koccidioidomykos. Det är uppenbart att de flesta patienter medprimär coccidioidal lunginflammation som är immunkompetent kommer att lösa sin kliniskasjukdom utan användning av antimykotisk behandling. Detta noterades av DICKSON & GIFFORDin 1930 ’ S24 och valideras av studier avpatienter som befanns ha coccidioidomycosis som orsak till samhällsförvärvadlunginflammation och gjorde det bra utan antimykotisk terapi36,58.
två nya studier har undersökt rollen av antimykotisk behandling i primär pulmonärsjukdom. I det första ordinerades patienter med primär lungsjukdom antingen antifungal terapi eller inte baserat på ett icke-slumpmässigt kliniskt beslut4. Bland 36 patienter som inte fick antimykotisk behandling fanns inga biverkningar efter en medianuppföljning på 297 dagar. Bland sju patienter somfortsatte på antimykotisk behandling, två utvecklade disseminerad sjukdom efter behandling vardiscontinued. Det fanns ingen skillnad i förbättringsgraden mellan de som fickantifungal Terapi och de som inte. Den andra studien var en 24-veckors observationsstudie bland 36 patienter med mild till måttlig symtomatisk koccidioidomykos12. Tjugo fick antimykotisk behandling medan 16 inte gjorde det. Mediantiden till symtomupplösning var likartad i de två grupperna och patienter som inte fick antimykotisk behandling återvände till heltidsarbete avsevärtförr.
baserat på dessa observationer och studier är det uppenbart att beslutet att behandla primärlungkoccidioidomykos inte är automatiskt och bör individualiseras. Patientermed allvarlig sjukdom, inklusive de som kräver sjukhusvistelse, de med symtombestår i mer än sex veckor, och de med underliggande cellulära immunbrister, är kandidater för antimykotisk behandling. Å andra sidan friska patienterutan underliggande sjukdomar kan ofta observeras. En klinisk tumregel är attOm en patient med primär pulmonell koccidioidomykos redan förbättras kliniskt utan behandling vid tidpunkten för det första klinikbesöket, då antimykotika kan varahålls och klinisk uppföljning initieras.
när antimykotisk behandling föreskrivs är den föredragna behandlingen en oral triazol medflukonazol gynnad framför itrakonazol. Det finns inga jämförande studier av dessa två medel för primär sjukdom och Flukonazol har kommit att föredra på grund av dess högsystemisk absorption och relativ brist på biverkningar. För endera rekommenderas en minsta dos av400 mg dagligen. Varaktigheten av behandlingen är oklart men upp till sex månader ärvanligt föreskrivna.
följder av lungsjukdom. Medan den primära lunginflammationen avcoccidioidomycosis är ett alveolärt infiltrat, över tiden konsolideras det, vilket resulterar i apulmonal nodul. Detta fenomen är godartat och kräver ingen antimykotisk behandling.En nodul kan emellertid vara svår att skilja från en lungmalignitet46 och biopsi med histopatologisk undersökning avvävnaden kan krävas.
ibland gräver en lungknut dess innehåll i bronkialträdet,vilket resulterar i ett hålrum. Medan de flesta håligheter är asymptomatiska och inte kräverterapi, ibland uppstår hosta och hemoptys. I sådana fall kan en kurs av en oralazol triazol antifungal, såsom flukonazol eller itrakonazol, vid 400 mg dagligen canameliorera sådana symtom. Längden av sådan behandling är oklar och en kurs på sexmånader är rimlig. I vissa fall blir håligheter superinfekterade, antingen medbakterier eller med andra svampar, såsom Aspergillus. I den förstainstansen är en 5-10 dagars kurs av antibakteriella antibiotika rimlig; för det andra är itrakonazol vid 400 mg tills symtomen minskar lämpligt. Hålrum större än 3 cmär osannolikt att stänga och kirurgisk extirpation bör övervägas.
en sällsynt komplikation är pyopneumotorax, som uppstår när en coccidioidal hålighet brister i pleuralutrymmet. Ledningen är främst kirurgisk och involverar reexpansion lunganoch stänger bronkopleuralfisteln. Pyopneumothorax anses inte extrathoracicdissemination. Orala triazol antifungaler kan användas förutom kirurgiskförvaltning.
kronisk pulmonell koccidioidomykos består av lunginfiltrat, särskilt i apikala eller subapiska regioner, med symtom som kvarstår i månader som inkluderar hosta,viktminskning, hemoptys, bröstsmärta och andfåddhet. Sputumkulturer är oftaständigt positiva48. Både flukonazol ochditrakonazol vid 400 mg dagligen verkar vara effektiva18, 32. Behandlingen är långvarig, vanligtvis i mer änett år.
diffus, överväldigande pulmonell coccidioidomykos uppträder under två förhållanden. För det första kan det ses hos friska värdar som utsätts för ett stort inokulum, som kan uppstå under en arkeologisk utgrävning39 eller laboratorie olycka53. Det andra scenariot är bland patienter med underliggande cellulär immunbrist, såsom avancerad HIV-infektion51 eller de på immunsuppressiva läkemedel5. Detta är en allvarlig form av coccidioidomycosis somofta resulterar i andningssvikt.
Initial behandling bör börja med amfotericin B. Medan det finns data i andra svampinfektioner att lipidpreparat av amfotericin B är överlägsna i effekt jämfördtill deoxikolatformuleringen har ingen sådan studie utförts hos patienter medcoccidioidomycosis. På grund av detta rekommenderas antingen deoxikolat amfotericin B vid 0,7 mg/kgdagligen eller ett lipidpreparat vid 3 mg/kg dagligen infunderat intravenöst. Someexperts skulle samtidigt lägga till en triazol antimykotisk, såsom flukonazol oritrakonazol vid 400 mg dagligen, till regimen. Frekvensen av amfotericin B infusionerkan minskas med tiden när patienten kliniskt förbättras.
extrathoracic spridning. Detta definieras som klinisk sjukdom utanförbrösthålan. För behandlingsändamål kan det delas in i sjukdom somutesluter centrala nervsystemet (CNS) och det som involverar CNS. Patienter kan ha enkel eller multisite spridning. Huden, mjuka vävnader, ben och leder ärDe vanligaste platserna icke-CNS-spridning.
för allvarligt sjuka patienter med spridning av multisit är hanteringen densamma somför dem med diffus lungkoccidioidomykos och inkluderar initial amfotericin bmed en triazol antimykotisk. Men för mindre allvarligt sjuka patienter, särskilt deinte kräver sjukhusvistelse, är en oral triazol antimykotisk ensam rimlig initialterapi. I en jämförande studie av flukonazol 400 mg dagligen och itrakonazol 200 mgtvå gånger dagligen svarade patienter med skelettinfektioner signifikant bättre påitrakonazol. Sammantaget var svarsfrekvensen lägre och återfallsfrekvensen högre bland de som fick flukonazol, men var inte signifikant olika i båda fallen. Serumläkemedelskoncentrationer föreföll inte förutsäga svar på terapi32. Baserat på detta rekommenderas antingen flukonazol eller itrakonazol vid 400 mgdagligen för mild till måttlig spridd koccidioidomykos, butitrakonazol föredras för dem med ben-och ledsjukdom.
behandlingstiden för disseminerad sjukdom är odefinierad. Minst ett år avterapi bör övervägas. Ett användbart verktyg för att övervaka svaret på terapi ärcf-titer. Detta bör erhållas var sjätte till 12 veckor och minska med effektivbehandling. En låg (1: 4) eller odetekterbar CF-titer antyder kontroll av svamptillväxt. Ompatienten är annars stabil, är det rimligt vid denna tidpunkt att överväga minskning ellerdisfortsättning av antimykotisk behandling. En låg CF-titer förutsäger emellertid inte omåterfall kommer därefter att inträffa, vilket kan ses hos upp till 30% av patienterna32. Därför krävs noggrann klinisk uppföljning.Ett annat övervakningsverktyg är det coccidioidala hudtestet. En positiv reaktion indikeraratt patienten har utvecklat ett lämpligt cellulärt immunsvar och begränsade dataindikerar att detta resultat plus en låg CF-titer förutsäger en lägre risk för återfall43.
CNS-sjukdom representerar en unik form av coccidioidal spridning. Den vanligastepresentation är en basilar meningit, manifesterad av huvudvärk och minskadkognition15. Utan lämplig behandling är coccidioidal meningit likformigt fatal59 ochintravenöst amfotericin B är inte effektivt. Initiala terapeutiska försök involverade direkt installation av amfotericin B i det subaraknoida utrymmet28. Den mest direkta vägen är in i basalcisternen38. Detta kräver stor skicklighet och uppmärksamhetoch bör endast göras av en erfaren utövare. Andra vägar inkluderar genomreservoarer placerade i laterala ventriklarna eller genom installation genom en ländvägmed hjälp av en hypertonisk lösning. I detta fall placeras patienten i Trendelenburgposition för att tillåta läkemedel att komma in i basilära cisternerna54. En framgångsrik metod använde en programmerbar pump och en kateter placeradi basilar cistern subaraknoidrum9.
på 1990-talet visade studier att både oral fluconazole31 och itraconazole57 var effektiva för meningeal sjukdom och inledde en ny era i hanteringen av coccidioidalmeningit. Även om det är allmänt överens om att den minsta dosen av antingen triazol börvara 400 mg dagligen, högre doser, särskilt av flukonazol, har använts och mångaexperter föredrar att använda oral flukonazol 800 mg dagligen som den initiala dosen. En fallrapportstudie indikerade en återfallsfrekvens på 78% när behandlingen avbröts 23, vilket ledde till rekommendationen att triazolbehandling förkoccidioidal meningit bör vara livslång.
Coccidioidal meningit kan vara komplicerad av hydrocephalus. Detta manifesteras avförsämrande huvudvärk och kognition med markant förhöjda CSF-proteinkoncentrationer. I allmänhet är det inte reversibelt med läkemedelsbehandling och kräver kirurgisk ingrepp meden CSF-shunt. Vaskulit, hjärninfarkt och hjärnabcesser kan också uppstå11. Det finns inga tydliga förvaltningsstrategier fördessa komplikationer än att fortsätta antimykotisk behandling. Det finns begränsade data om användningen av de två nyare triazolantimykotika, posakonazol och vorikonazol, i olika former av koccidioidomykos. Båda verkar vara effektiva i vissa fall där antingen flukonazol eller itrakonazol har misslyckats17,37.
det finns en roll för kirurgisk terapi vid koccidioidomykos. För lungsjukdom är detanvändbart vid diagnos av knölar, extirpation av lunghåligheter och ihantering av pyopneumotorax6,34. Dess användbarhet för spridd sjukdom medförbiopsi av misstänkta lesioner och minskning av storleken på inflammatoriska massor, även omlatter har inte jämförts noggrant med antimykotisk behandling ensam. Stabilisering avvertebrala lesioner är ett kritiskt element55 ochkirurgisk utvärdering bör övervägas hos alla patienter med koccidioidomykosinvolverar ryggraden. Placering av CSF-shuntar krävs för hantering avkoccidioidal meningit komplicerad av hydrocephalus33.