Allvarlig neonatal cytomegalovirusinfektion: om ett fall | Anne Marie

diskussion

med en uppskattad prevalens på 0,6% hos nyfödda spädbarn är humant cytomegalovirus (CMV) den vanligaste medfödda infektionen över hela världen och en ledande orsak till hörselnedsättning hos barn, kognitiva underskott och nedsatt syn. Trots den detaljerade kunskapen om epidemiologi och patogenes av CMV-infektioner mödrar, foster och nyfödda, screening för CMV-infektion under graviditeten är fortfarande kontroversiell. Vertikal överföring av CMV till fostret kan inträffa under graviditet, vid leverans eller efter födseln genom exponering för bröstmjölk, på grund av dess näringsmässiga och icke-näringsmässiga fördelar rekommenderas bröstmjölk för både prematura och födda barn . Samtidigt är bröstmjölk ett framträdande sätt för CMV-överföring i tidigt postnatalt liv hos prematura barn . Förekomsten av CMV-reaktivering hos mödrar under amning är hög, särskilt efter för tidig födsel . Vid CMV-infektioner bland gravida kvinnor är guldstandarden för serologisk diagnos moderns serokonversion baserad på detektering av IgG-antikroppar mot CMV. IGG-analysen är nästan 100% känslig och specifik, lättillgänglig och automatiserad för hög volymkapacitet . Diagnosen via serokonversion uppnås sällan eftersom ett initialt seronegativt serum sällan är tillgängligt. Vi och andra har observerat att IgM vanligtvis toppar 3 till 6 månader efter en primär infektion men kan förbli närvarande i serum i över 12 månader . Därför etablerar inte IgM till CMV i ett enda serum hos en gravid kvinna en ny primär CMV-infektion under graviditeten . Antikropp aviditet, som är ett indirekt mått på tätheten av antikroppsbindning till dess målantigen, ökar under de första veckorna efter en primär infektion. IgG-antikroppar med låg aviditet mot CMV kvarstår i upp till 20 veckor efter en primär CMV-infektion . Dessa antikroppar med låg aviditet ersätts sedan med antikroppar med hög aviditet (>60% bindning i närvaro av 5m urea). För närvarande används kombinationen av närvaron av anti-CMV IgM-antikroppar och låg aviditet anti-CMV IgG-antikroppar tillsammans med moder-eller fostersymtom för diagnos av en primär maternell infektion .

diagnosen av fosterinfektion via fostervätska är ett användbart komplement vid moderdiagnos men kan inte ersätta moderns serologiska testning eftersom fostervätska kan innehålla CMV även om mamman var immun mot CMV före befruktningen. Det bästa testet för diagnos av intrauterin infektion är detektering av CMV i fostervätskan genom kultur och PCR. En av de första studierna observerade att amniocentes korrekt identifierade 12 av 13 (92%) spädbarn med medfödd CMV-infektion . I vårt fall har screening för CMV-infektion inte utförts. Vid medfödd CMV-infektion kan spädbarn vara symtomatiska eller asymptomatiska vid födseln. Symtomatiska infektioner ses hos cirka 10% av spädbarn med medfödd CMV-infektion; dessa spädbarn lider väsentligt. Dödligheten för sådana spädbarn kan nå 30%, och överlevande kan ha mental retardation, sensorineural hörselnedsättning, korioretinit och andra betydande medicinska problem . Medfödda infekterade nyfödda som är asymptomatiska vid födseln kan också ha betydande följder, med så många som 15% som utvecklar sensorineural hörselnedsättning.3 däremot gör spädbarn infekterade med CMV perinatalt och postnatalt i allmänhet bra. Definitionen av en infekterad nyfödd är baserad på detektering av viruset eller dess Genom i urinen. En viral sökning kan också utföras på saliv eller blottpapper som används för Guthrie-testet . Infekterade nyfödda kan vara symptomatiska eller asymptomatiska. En nyfödd symtomatisk definieras av förekomsten av kliniska och / eller biologiska tecken och / eller neonatal avbildning. Dessa tecken sammanfattas i Tabell 1 . De vanligaste kliniska tecknen är: hepatosplenomegali (60%), mikrocefali (53%), gulsot (67%), petechiae (76%), minst en neurologisk abnormitet (68%) . I vårt fall presenterade den nyfödda prematuriteten på 36 SA, med intrauterin tillväxtnedgång, diffus gulsot och petechiae hittades på ansikte, bagage och lemmar med hepatosplenomegali. Frekvensen av biologiska abnormiteter är som följer: ökning av transaminaser (83%), trombocytopeni (77%), hyperbilirubinemi (69%), hemolys (51%), hyper-proteinorraki (46%) . I vårt fall hade vi: anemi, leukopeni, trombocyt minskade till 18 000/oktyl, levercytolys och biologisk kolestas. Avvikelserna vid neonatal avbildning (transfontanellär ultraljud, cerebral skanning) förekommer hos 70% av symtomatiska nyfödda. Intracerebrala förkalkningar är de vanligaste abnormalities.In vårt fall fanns det inget neurologiskt engagemang.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. Infektionen involverar flera organ med förkärlek för retikuloendotelialsystemet och centrala nervsystemet (CNS). Ungefär hälften av dessa nyfödda presenterar den klassiska formen av cytomegalic inclusions sjukdom. Den andra hälften har måttliga eller atypiska tecken. Det uppskattas att dödligheten i denna grupp ”symptomatisk” är 5-10% . Från överlevande är följdfrekvensen 90%. I 70% av fallen åtföljs psykomotorisk retardation av anomalier neurologiska störningar och mikrocefali. En hörselnedsättning förekommer i 50% av fallen; Oftast bilaterala och i hälften av fallen progressiva. Optisk atrofi eller korioretinit är objektiv i 20% av fallen. De prediktiva faktorerna för negativ neurologisk prognos är: mikrocefali, korioretinit, närvaron av andra kliniska neurologiska avvikelser vid födseln och närvaron av cerebrala avvikelser som kan detekteras genom transfanellär eller cerebral skanning under den första levnadsmånaden . Boppana et al. visade att hos 56 infekterade barn hade nästan 90% av barnen med hjärnskanningsavvikelser minst en typ av följder jämfört med 29% för dem utan avbildningsavvikelser . Rivera et al. Visade genom multivariat analys att förekomsten av tillväxthämning vid födseln samt petekier var oberoende prognostiska faktorer för förekomsten av hörselbrist . Även om cirka 90% av infekterade nyfödda är asymptomatiska. Prognosen för dessa barn är klart bättre än för symtomatiska nyfödda. Det uppskattas dock att cirka 10-15% av dessa barn kommer att få följder. I en nyligen genomförd studie av infekterade nyfödda har det visat sig att medelvärdena för viral neonatal blodbelastning är statistiskt högre hos nyfödda som utvecklade följder än hos dem som inte gjorde det och att nästan 70% av följderna hos nyfödda har observerats när virusbelastningen var större än 10 000 kopior per 100 000 leukocyter . Virusbelastningen i fosterblod kan därför vara en viktig prognostisk faktor, och ytterligare studier behövs för att bedöma dess prediktiva värde. Behandling av CMV-infektioner har utvecklats avsevärt under de senaste 20 åren och fyra molekyler finns för närvarande tillgängliga: valaciklovir som används vid profylax av CMV-infektion och ganciklovir, foscarnet och cidofovir som används vid botemedel. Dessa molekyler, som är riktade mot fosfotransferaseviral (ganciklovir) och / eller viralt DNA (ganciklovir, foscarnet och cidofovir) är virostatiska och tillåter inte organismen att utrota CMV. Dessutom är dessa mycket giftiga molekyler. Eftersom spädbarn med symptomatisk medfödd CMV-infektion har störst dödlighet och långvarig sjuklighet har utvärdering av antiviral terapi initialt fokuserat på sådana spädbarn. Studier utförda av National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group (CASG) visade att spädbarn med medfödd CMV-infektion med centrala nervsystemet involvering. Får 6 veckors parenteral ganciklovirbehandling. Majoriteten av dessa spädbarn, som i vårt fall, hade trombocytopeni och neutropeni som tillskrivs ganciklovir-behandlingen. Även om mängden CMV som utsöndras i urinen minskade under behandlingen, återvände viruria till nära förbehandlingsnivåer efter att behandlingen avbröts. Hörselförbättring eller stabilisering var tydlig hos 16% av 30 spädbarn vid 6 månaders ålder.