diskussion
Videolaryngoscopes infördes till armamentarium of airway gadgets med tron att de skulle underlätta endotrakeal intubation eftersom de ger en direkt visualisering av glottis. Men i verkligheten visade sig den faktiska användbarheten under intubationsprocessen inte vara mycket lovande. Videolaryngoskop med högre krökningsblad har varit de mest kontroversiella eftersom ytterligare luftvägsanordningar såsom stylet eller en bougie ofta krävdes för att åstadkomma oral endotrakeal intubation. Användning av dessa enheter minskade intubationstiden och var associerad med ett trubbigt hemodynamiskt stressrespons. Men under nasotrakeala intubationer, jämfört med Macintosh-blad, är videolaryngoskop mycket bättre när det gäller glottisk visualisering, intubationstid och behov av externa manipuleringar.
det hade visats att användning av stylettade endotrakeala rör signifikant minskade intubationssvårigheten vid användning av C-MAC videolaryngoskop under intubation hos patienter med cervikal ryggradskirurgi med nackstabilisering. Medan du använder McGrath videolaryngoscope underlättade 60-vinklad stylet snabbare orotracheal intubation än 90-vinklad stylet. Som ett alternativ har användningen av icke-stylettat endotrakealt rör med överdriven krökning visat sig ha en liknande effekt som stylettrör med en hockeypinnekurvatur.
endotracheal tube introducer, vanligen benämnd som ”gum elastic bougie”, är ett effektivt och billigt komplement i luftvägshanteringen hos dem med oförutsedda svåra luftvägar. Den består av en flätad polyesterbas med hartsbeläggning och är flexibel men styv vid rumstemperatur. En 15 Fr, 60 cm lång bougie används rutinmässigt under vuxen intubation. Det har också rekommenderats som ett alternativ till stylet när du använder videolaryngoskop. Den vinklade spetsen på endotrakealtubintroduceraren gör det enkelt att styras in i struphuvudet.
det vanliga problemet som är förknippat med användningen av ett stylletterat endotrakealt rör är att den vinklade spetsen ligger an mot den främre larynxväggen och stiletten måste dras tillbaka för att förflytta röret ytterligare. Att dra ut stiletten med bara rörets spets inuti struphuvudet medför en risk för förlust av luftvägarna eftersom röret kan glida ut och kan leda till esophageal intubation när röret trycks in. Att införa en bougie i luftstrupen och järnväg det endotrakeala röret över det minskar kraftigt denna risk eftersom tillräcklig längd av bougie är inne i luftstrupen ger mer stabilitet under dessa manipuleringar.
nackdelarna med att använda bougie som ett hjälpmedel för intubation är att om det inte används försiktigt finns det en potentiell chans för skada eller perforering av luftstrupen, bronkierna eller till och med matstrupen eftersom den är styv. Det är alltid lämpligt att införa det bara upp till mitten av luftstrupen och en assistent bör hålla den stationärt när endotrakealtuben införs för att förhindra oavsiktlig passage djupare in i luftstrupen för att förhindra luftvägstrauma.
endotrakeal intubation med Macintosh laryngoskop är den tidtestade och den vanligaste antagna tekniken i den dagliga bedövningspraxis. När du använder ett Macintosh laryngoskop, för att visualisera den glottiska öppningen, behövs hög framåt och uppåt kraft för att anpassa de orala, svalg-och laryngeala axlarna. Varierande grader av huvudförlängning, nackböjning och laryngeal manipulation kommer att krävas beroende på patientens egenskaper. Det hade uppskattats att cirka 35-40 n kraft krävs för att exponera glottis när man använder Macintosh laryngoskop. De associerade hemodynamiska stressresponserna, risken för mjukvävnad och livmoderhalsskada och tandskador är mycket proportionella mot den applicerade kraften.
medan du använder videolaryngoskop med högre krökningsblad, är mindre uppåtgående lyftkraft, på cirka 5-14 N, mandat att få en bra indirekt bild av glottis eftersom det inte finns något behov av att anpassa de orala, svalg-och laryngeala axlarna till en rak linje. Detta dämpar storleken på kardiovaskulära stressresponser och mjukvävnadsskada i samband med användningen av videoskop. Det hade emellertid dokumenterats att tiden för intubation vanligtvis är längre, särskilt med vinklat blad, eftersom den enkla visualiseringen av glottis, som kan hänföras till bladets högre krökning, garanterar inte enkel passage av endotrakealt rör till struphuvudet. Detta har träffande benämnts som ” laryngoskopi paradox.”I själva verket kan de resulterande hemodynamiska svaren vara lika eller till och med större än det som observerats med användning av Macintosh laryngoskop för intubation. Emellertid kan användningen av ytterligare luftvägs gadgets såsom en stylet eller bougie resultera i kortare intubationstid och därmed avtrubbning av stressresponsen är möjlig.
vår observation att intubationen var lätt och mindre tidskrävande med det stylettade endotrakeala röret kunde hänföras till krökningen i endotrakealröret som var mer i linje med bladets krökning. Den bougie som användes i vår studie vinklades bara vid spetsen och kroppen var rak. Vi fann att oftast under laryngoskopi var spetsen av bougie bakom arytenoidbrosk och manipulerade den i glottis krävde flera försök och var tidskrävande. Även försök att anpassa den glottiska öppningen genom att justera den kraft som behövs för att utföra scopy eller med extern manipulation lyckades inte alltid. Upprepade försök, längre intubationstid och större kraft som utövades för att utföra scopy var uppenbara som orsakerna till det överdrivna hemodynamiska svaret som observerades i bougie-gruppen. Det är möjligt att böjning av bougie för att matcha krökningen på laryngoskopbladet kunde ha förändrat inriktningen och ökat intubationens hastighet och komfort.
några vanliga problem som enligt uppgift står inför under videolaryngoskopi är obscuration av syn genom dimning och på grund av närvaron av blod eller sekret och förlust av djupuppfattning eftersom det är en tvådimensionell vy som kan leda till betydande övre luftvägsskada. Dimning kan minskas kraftigt genom att applicera en antidimlösning eller genom att nedsänka bladet i varmt vatten. Vi stötte dock inte på några av dessa problem under vår studie.
vår studie hade begränsningar eftersom den inte kunde blindas. Även om alla intubationer utfördes av narkosläkare med minst 5 års erfarenhet, kunde subjektiv variation ha hänt.