Behandling av idiopatisk klumpfot | Anne Marie

återgå till Seriemanipulationer och immobilisering

det är slående när man granskar historien om klubbfothantering för att se hur samma misstag görs gång på gång av behandlande läkare. Misstagen görs eftersom den behandlande läkaren konsekvent ignorerar vad som redan har lärt sig av sina föregångare och istället blir han ofta missvisad av ny information eller trender.

Hugh Owen Thomas (1834-1891) studerade medicin vid Edinburgh och University College, London. Han utvecklade Thomas-testet för höftflexionskontrakt samt Thomas-skenan som användes vid frakturbehandling. Dessutom utvecklade han Thomas wrench, en enhet som används för att med våld korrigera klubbfot. Planet genom vilket korrigeringen inträffade var aldrig klart. Experter hävdade att Thomas-skiftnyckeln lätt kunde lossa foten från en kadaver om den applicerades korrekt.

1894 sa Sir Robert Jones vid British Orthopaedic Society att han hade gett upp operativ behandling istället för behandling genom manipulation. Han skrev att han aldrig hade träffat ett fall där behandlingen hade påbörjats under den första veckan där deformitet inte kunde korrigeras genom manipulation och stagning i två månader. Han noterade också att botningen endast slutligen slutfördes när patienten kunde gå. Han accepterade uppfattningen att tillståndet beror på rena mekaniska orsaker. Han uttryckte uppfattningen att tenotomi endast mycket sällan skulle vara nödvändigt. Benoperationer, som han höll, bör aldrig utföras utan att få maximal korrigering genom manipulation med Thomas-skiftnyckeln. Men hans påstådda resultat kunde inte dupliceras.

Denis Browne (1892-1967), en andra generationens australier, blev far till barnkirurgi i Storbritannien. Han är mest känd inom ortopedi för sin Denis Browne bar som används för att korrigera klumpfot; en liknande bortförande ortos används fortfarande idag för att upprätthålla korrigering av deformiteten.

Michael Hoke (1874-1944) var den första medicinska direktören för Scottish Rite Hospital i Decatur, Georgia, och bidrog till att förespråka manipulerande behandling för klubbfot och hålla korrigeringen med gipsavgjutningar.

Kite blev sedan den ledande förespråkaren för konservativ behandling av klubbfot under många år i början och mitten av 1900-talet. Kite avslutade sin ortopediska utbildning på Johns Hopkins och efterträdde Michael Hoke som medicinsk chef för Scotish Rite Hospital i Decatur, Georgia. Han fortsatte den noggranna clubfoot – gjutapplikationen och formningen som han hade lärt sig av Hoke. Kite korrigerade varje komponent av deformiteten separat istället för samtidigt. Han kunde korrigera cavus och för att undvika fotpronation, men korrigering av hälen varus tog många gjutningar. Han rekommenderade att” få all korrigering genom att bortföra foten vid midtarsalfogen ”med tummen att trycka” på fotens laterala sida nära calcaneocuboidfogen.”12 genom att bortföra framfoten mot tryck vid calcaneocuboidleden blockeras emellertid bortförandet av calcaneus och stör därmed korrigeringen av hälvarus. Därför tog det många månader och kastade förändringar för att långsamt korrigera hälen varus och få en plantigrade fot. På grund av den orimliga tid det tog att få korrigering av deformiteten, förlorade han många anhängare som sökte snabbare korrigeringar via operation.

det var genom hans försök att förstå patofysiologin hos klubbfot, liksom hans förmåga att lära av sina föregångares misstag, som Ponseti utvecklade sin nuvarande behandlingsmetod för klubbfot. Hans förståelse för anatomin hos tarsus av den normala foten och klubbfoten förbättrades kraftigt av farabeufs arbete Precis de Manual Operatoire, som först publicerades 1872.9 Farabeuf beskrev hur i den normala foten när calcaneus roterar under talus addukter, böjer och inverterar. Mer exakt, när foten går in i varus, adderar calcaneus och inverterar under talus medan kuboid och navikulär addukt och inverterar framför calcaneus respektive talarhuvudet. Farabeuf förklarade också att i klubbfotsdeformiteten svarar talusens förbeningscentrum på det onormala tryck som placeras på den av den förskjutna navikulären. Dessutom observerade han att medan benformiga deformiteter hos spädbarnet med klubbfot var reversibla, är återfall höga på grund av mjukvävnadskontrakt. På sin tid behandlades klubbfotpatienter sällan i en tidig ålder, så kirurgi var vanligtvis nödvändigt för att korrigera deformiteten.

Huson skrev 1961 sin doktorsavhandling med titeln ” En funktionell och anatomisk studie av tarsus.”10 Detta arbete stödde och avancerade Farabeufs tankar. Huson visade att tarsalfogarna inte rör sig som enstaka gångjärn utan roterar kring rörliga axlar. Vidare förekommer rörelser av tarsalfogarna samtidigt. Om rörelsen hos en av lederna är blockerad blockeras de andra också funktionellt. Baserat på dessa begrepp utvecklade Ponseti sina behandlingsriktlinjer:

1. alla komponenter i klubbfotsdeformiteten måste korrigeras samtidigt med undantag för equinus som bör korrigeras sist.

2. cavus är resultatet av en pronation av framfoten i förhållande till bakfoten och korrigeras när foten bortförs genom att supinera framfoten och därmed placera den i korrekt inriktning med mittfoten.

3. medan hela foten hålls i supination och i flexion, kan den försiktigt och gradvis bortföras under talus och säkras mot rotation i fotledslåset genom att applicera mottryck med tummen mot den laterala aspekten av talushuvudet.

4. hälvarus och fot supination kommer att korrigera när hela foten är helt bortförd i maximal yttre rotation under talus. Foten ska aldrig vändas.

5. efter att ovanstående har uppnåtts kan equinus korrigeras genom dorsiflexering av foten. Tendo-Achilles kan behöva snittas subkutant för att underlätta denna korrigering.

när korrekt behandling av klubbfot med manipulation och gipsgjutningar har startats strax efter födseln kan en bra klinisk korrigering erhållas i de allra flesta fall. En gipsgjutning appliceras efter varje veckosession för att behålla graden av korrigering och mjukna ligamenten. Efter två månaders manipulation och gjutning förefaller foten ofta något överkorrigerad. Som nämnts är den perkutana tenotomin i akillessenen ett kontorsförfarande och görs hos 85% av Ponsetis patienter för att korrigera equinusdeformiteten. Öppen förlängning av tendo Achilles är indicerad för barn över ett år. Detta görs under generell anestesi. Överdriven förlängning av senan måste undvikas eftersom den permanent kan försvaga gastrocsoleus. Överföring av tibialis främre sena till den tredje cuneiformen görs efter det första eller andra återfallet hos barn äldre än två och ett halvt år, när tibialis anterior har en stark supinatorisk verkan. Den återfallande klumpfotdeformiteten måste korrigeras väl med manipulationer och två eller tre gipsgjutningar kvar i två veckor vardera före överföring av senan. Med lämpliga tidiga manipuleringar och gipsgjutningar bör kirurgi av ledband och leder endast vara sällan nödvändigt.

för att ge patienter med en funktionell, smärtfri, normal utseende fot, med god rörlighet, utan förhårdnader, och kräver inga speciella skor, och för att få detta på ett kostnadseffektivt sätt, ytterligare forskning kommer att behövas för att till fullo förstå patogenesen av klumpfot och effekterna av behandlingen, inte bara när det gäller fot korrigering, men också av långsiktiga resultat och livskvalitet. En sak som definitivt saknas i litteraturen är en långsiktig uppföljningsstudie på kirurgiskt behandlade klubbfötter. Författarna till detta dokument är för närvarande involverade i en multi-center retrospektiv studie för att titta på denna grupp av patienter.