diskussion
mini C-arm har gjort ett stort bidrag till kirurgi i övre extremiteten på grund av dess utmärkta bildkvalitet, designfunktioner för enkel användning, låga doser av utsänd strålning och de betydande logistiska och arbetskraft fördelar (1). Detta är den första studien som rapporterar en ökad framgångsgrad med sluten reduktion med mini C-arm; det bekräftade också den tidigare rapporterade tidsbesparande fördelen och resultaten är intuitivt vettiga.
tidigare utfördes sluten reduktion och intern fixering med endast operatörspalpation för att bedöma noggrannhet intraoperativt, och patienter skickades från MSC till radiologiska avdelningen för postreduktionsfilmer. Ibland innebar detta flera resor fram och tillbaka, vilket ökade procedurtiden och utsatte patienterna för risken för infektion. C-armen gav återkoppling i realtid om reduktion och fixering och eliminerade patientöverföringen till och från röntgenavdelningen. 1999 utförde Wolf och Weiss (2) en parad fallkohortgranskning av operativa tider i huvudoperationsrummet i ett försök att kvantifiera effektivitet med och utan användning av bärbar fluoroskopi. Medan denna studie endast hade 30 patienter kunde de visa en tidsbesparing på över 30 minuter.
användning av C-armen för att erhålla önskad fixering och för att undvika andra strukturer såsom ledytor eller epifysplattor är nu vanligt. Det bör noteras att, som med konventionella röntgenstrålar, kan det finnas snedvridningar av längder och vinklar på grund av objektpositionering. Eftersom avståndet mellan källan och bildförstärkaren är kort kan märkbar förstoring av objektet ske beroende på objektets avstånd till förstärkaren. Detta beror på spridning av röntgenstrålen och innebär att stift kan utsättas för både förstoring och förvrängning om de inte sätts in i objektets plan (3).
förutom fixering erbjuder mini C-arms fördelar för lokalisering av främmande kroppar. Återigen spelar deras bärbarhet, låga utsläpp och förmåga att ta flera realtidsbilder en viktig roll. En kontinuerlig fluoroskopisk bild kan också tas för att underlätta proceduren; emellertid med en kontinuerlig bild är strålningsexponeringen proportionell mot skottets varaktighet. Mini C-arm detekterar metall, grus och glas med en noggrannhet som motsvarar den för vanliga röntgenstrålar (4).
National Council on Radiation Protection fastställer årliga riktlinjer i USA för strålningsdosgränser och rekommenderar att helkroppsexponeringar är mindre än 5000 mrem per år. International Commission of Radiological Protection rekommenderar en mycket lägre årlig dos av helkroppsexponering, begränsad till 2000 mrem per år (5). Till skillnad från de kända effekterna av högdos strålningsexponering, som kan leda till döden, är de långsiktiga effekterna av lågdosexponering mycket svårare att bedöma men kan inkludera livsförkortande somatiska mutationer och ärftliga mutationer (6).
det har förekommit vissa skillnader i litteraturen om hur mycket strålning en kirurg utsätts för vid användning av en mini C-arm och om det kräver användning av strålningsskyddsåtgärder. Exponeringen varierar med avståndsskillnader till strålen under ett fall. Tidiga studier (6,7) visade väsentligt lägre exponeringsnivåer för hela kroppen när man jämförde mini C-arm med standard C-arm och uppgav att några av de försiktighetsåtgärder som var nödvändiga för användning av den stora C-arm inte behövdes för mini C-arm. En studie av Singer (8) drog dock slutsatsen att den faktiska exponeringsgraden för en kirurgs händer var 187 gånger större än vad tillverkaren förutspådde och rekommenderade att kirurger vidtar försiktighetsåtgärder mot denna specifika exponering.
ett sätt att avsevärt minska exponeringen är att använda mini C-armen i horisontellt läge, med kirurgen stående på bildförstärkarsidan. I detta läge ger bildförstärkaren en säkerhetskon till viktiga områden som ljumsken, bröstet och sköldkörteln (6). Några andra enkla tekniker för att minimera exponeringen är avskärmning (inklusive strålningsresistenta kirurgiska handskar), minskande exponeringstid, ökande avstånd, användning av lasersiktning snarare än bilder för positionering, kollimering av strålen, användning av lågdosfunktionen på mini C-arm, användning av den sista bildhållfunktionen, användning av enkelskott istället för realtidsfluoroskopi och undvikande av manuell effektökning (6,8).
en slutlig ersättning är ekonomisk. Jämfört med C-armar i full storlek eller andra standardbildningsenheter är mini C-arms mer ekonomiskt gynnsamma inte bara för att köpa utan också för att fungera. Först, kostnaden för $ 50.000 till $ 70.000 för mini C-arm, vilket är ungefär hälften så mycket som full storlek C-arm, gör köpet betydligt lättare för kirurgiska centra för att motivera (9). Sedan ökar mini C-arm effektiviteten intraoperativt eftersom den levererar bilder omedelbart och lagrar dem digitalt. Detta eliminerar tid och kostnad för utskrift av filmer och kan lindra behovet av postoperativa filmer genom att skriva ut kopior av de slutliga intraoperativa bilderna vid behov (10,11). Slutligen, till skillnad från standard C-arm, drivs mini C-arm av kirurgen och kräver ingen tekniker. Detta har visat sig minska kraven på röntgenavdelningen med upp till 15% (12).
den största begränsningen av den aktuella studien är dess brist på analytisk statistik. För att driva denna studie för att upptäcka antingen en ökning av framgångsgraden för intern fixering med sluten reduktion eller en minskning av procedurtiden, måste ett värde väljas som signifikant (dvs. är en statistiskt signifikant 2% ökning av framgångsrik intern fixering med sluten reduktion kliniskt signifikant eller är en statistiskt signifikant minskning av 5 min i procedurtiden kliniskt signifikant?). Av denna anledning valde vi att helt enkelt rapportera medelvärdena för 200 på varandra följande fall. Eftersom vi inte tillät en tidsperiod för en inlärningskurva, bör resultaten visa minsta nytta och den faktiska fördelen kan vara högre när kirurger blir mer bekanta med tekniken. Slutligen tog periodiseringen av dessa fall över två år. Även om det inte fanns någon personalomsättning under den perioden fanns det inhemsk omsättning och detta kan ha påverkat resultaten.
i slutändan bestämde vi oss för att användningen av en mini C-arm ökade hastigheten för framgångsrik intern fixering med sluten reduktion och minskade procedurtiden för metakarpala frakturer behandlade i MSC.