diskussion
vidhäftningar är den vanligaste orsaken till SBO och skapar därmed en betydande börda för patienter och sjukvårdssystem.1-4 vidhäftningar kan vara medfödda eller förvärvade, som uppstår antingen från inflammatoriska tillstånd inklusive blindtarmsinflammation, divertikulit eller bäckeninflammatorisk sjukdom, intraperitoneal infektion eller buktrauma.5 de verkliga proportionerna för varje etiologi varierar mellan studier, även om det finns enighet om att en majoritet av vidhäftningar beror på buk-bäckenoperation.4-5 mer än 93% av patienterna som har genomgått transperitoneal kirurgi utvecklar intra-abdominala vidhäftningar.4 under operationen orsakar skada på bukhinnan och dess mikrovaskulatur en frisättning av serosanguinöst exsudat som bildar ett fibrinband som förbinder intilliggande organ eller skadade serösa membran.4 även om vidhäftningar vanligtvis sönderdelas inom 72 timmar, kan skadeinducerad ischemi minska fibrinolys och låta bandet kvarstå.4
vår patients omentala bandadhesion var sannolikt inte resultatet av hans tidigare bäckenoperation. Minskningen och den interna fixeringen av hans pubic symfys var helt extraperitoneal och det fanns inga tecken på skruvar som transekterade bukhinnan. Istället tillskriver vi hans självhäftande SBO till trubbigt buktrauma som uppstår under en avlägsen MVC. Cirka 3-5% av patienterna som behandlas för trubbigt buktrauma, vanligtvis relaterade till säkerhetsbälte användning under MVC, får ihåliga viscus och mesenteriska skador.6-7 dessa skador orsakas antingen genom retardation och klippning av fästpunkter, särskilt i fasta delar av tarmen som den proximala jejunum, eller genom kompression mot ryggraden.7-8 utan okontrollerad blödning eller peritonit hanteras patienter som upprätthåller trubbigt buktrauma konservativt, men kan sällan utveckla lim SBO senare.7,9
vidhäftningar som inte bryts ner kommer att mogna inom 10-14 dagar.5 mer än 20% av limhinder inträffar inom en månad efter skada, cirka 50% utvecklas inom 1-2 år, och ibland kan hinder uppstå mer än 10 år efter trauma.5,10 patofysiologin för fördröjning av hinder efter trubbigt buktrauma förstås för närvarande inte.
adhesiv SBO presenterar ofta på samma sätt som andra akuta buksjukdomar, med symtom inklusive kolicky buksmärta, illamående, kräkningar, bukdistension och obstipation.11 vid undersökning kan patienten verka uttorkad och ha aktiva, höga tarmljud, även om abdominal auskultation i allmänhet har dålig känslighet och specificitet för tarmobstruktion.12 abdominala röntgenbilder kan hjälpa till att identifiera SBO i 50-60% av fallen och utförs ofta som det första bildverktyget på grund av dess relativt låga kostnad och strålningsexponering.11
emellertid är CT i buken mer användbar för att bestämma platsen och etiologin för en SBO och kan därför användas istället för röntgenbilder när denna diagnos är starkt misstänkt.13 trots oförmågan hos CT-avbildning att visualisera de flesta fibrösa band, har det ett positivt prediktivt värde på 71% för lim SBO på grund av utseendet på övergångszonen gjord av vidhäftningen.13 Tecken på komprometterad perfusion av tunntarmen inkluderar takykardi, fokal ömhet i buken, feber och leukocytos, även om CT-avbildning förblir den enda tillförlitliga indikatorn för kvävning eller ischemi.11 Eftersom klinisk presentation, fysisk undersökning och laboratorietester inte kan exakt upptäcka komplikationer som kräver snabb operation, är CT-avbildning också avgörande för att styra behandlingskursen.14
historiskt har patienter som misstänks ha SBO sekundärt till vidhäftningar genomgått operation omedelbart på grund av osäkerheten om kvävning.15 på senare tid har konservativ terapi med administrering av IV-vätskor, elektrolyttillskott och nasogastrisk rördekompression i magen blivit den föredragna initiala hanteringen av lim SBO.11 icke-operativ behandling visade sig vara framgångsrik i upp till 80% av fallen av okomplicerad partiell SBO på grund av vidhäftningar.5 dessutom är operativa ingrepp associerade med signifikanta risker inklusive enterotomi, långvarig ileus och återfall av vidhäftningar till följd av iatrogen peritoneal skada.16 Men även om det finns riktlinjer saknas konsensus inom litteraturen och brist på evidensstödda kriterier som dikterar vilka patienter som kan hanteras säkert konservativt.15 eftersom försening i operation för komplicerad SBO ökar risken för dödlighet, använder många institutioner fortfarande tidig laparotomi, särskilt hos patienter utan historia av intra-abdominal kirurgi.16
tidig identifiering och behandling är särskilt viktigt vid obstruktion med sluten slinga, som snabbt kan utvecklas till kvävning, ischemi och nekros.17 en sluten slinga SBO bildas när lumen blockeras vid två angränsande punkter och bildar ett tarmsegment utan utlopp proximalt eller distalt. Abdominal distension, den vanligaste fysiska undersökningen hos patienter med SBO, är minimal med slutna slingor.1 vidare saknar CT-avbildning specificiteten för att skilja slutna slingor.13 många fall av SBO med sluten slinga kräver därför undersökande kirurgi för att ställa en diagnos.
vår patients kliniska presentation överensstämde med en SBO, inklusive symtom på illamående, ömhet i buken och uttorkning, men hans medicinska historia innehöll inga vanligt identifierade riskfaktorer för vidhäftningar. Vi följde vår institutions standardiserade protokoll genom att utföra volymåterupplivning och öppen kirurgi omedelbart efter att ha erhållit CT-avbildningsfynd som överensstämmer med obstruktion och med utvecklingen av peritoneala tecken som överensstämmer med tarmkompromiss.16 under den undersökande laparotomin noterades patienten ha ett enda fibröst band som bildade en sluten slinga SBO som hotade tarmsträngning, vilket fick Lys. Vårt protokoll lyckades påskynda kirurgiskt ingripande för ett fall av fullständig tarmobstruktion, följt av nuvarande rekommendationer för operativ hantering inom 72 timmar.16