diskussion
exakt identifiering av individer som drabbats av CKDu är nyckeln till att förstå den verkliga bördan av sjukdomen, dess geografiska fördelning och tillhörande riskfaktorer. Den nya kliniska falldefinitionen ger en sund vetenskaplig grund för erkännande av fall av CKDu. Det är enkelt, praktiskt och kan tillämpas vid olika inställningar—misstänkt och sannolik falldefinition för övervakning och epidemiologiska studier och bekräftad falldefinition för klinisk miljö. Dessutom är formatet och det mesta av dess innehåll i linje med falldefinitioner som utvecklats för att identifiera CKDu-fall på andra håll i världen, vilket möjliggör jämförelser av data om förekomst och prevalens med andra regioner och länder.8, 9
definitionen av CKDu som ”misstänkt” och ”sannolik” baserades på den allmänt accepterade definitionen av CKD som fastställts av njursjukdomen: förbättra globala resultat (KDIGO) CKD-arbetsgrupp.10 avsikten var att diagnostisera alla fall av CKD snarare än bara CKDu ensam. Kronisk njursjukdom Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ekvation rekommenderades vid uppskattning av GFR, eftersom denna ekvation har visat sig vara mer exakt vid GFR-uppskattning hos individer med nästan normal njurfunktion och därmed är mer användbar vid screening av populationer för närvaro av CKD.11
distinktion av CKDu från andra CKD i Sri Lanka baseras huvudsakligen på dess relativt låga proteinuri med intetsägande urinsediment och bristen på högt blodtryck, som, när den är närvarande, vanligtvis är mild. Eftersom minst 1 studie har visat att upp till 20% av CKDu-patienterna har 2+ eller mer albuminuri vid mätsticktestning bestämdes proteinuri av >3G/d som det övre gränsvärdet för att utesluta CKDu.12 proteinuria av 150 mg/g kreatinin sattes som ett valfritt kriterium för screening för CKDu, som kan användas där det inte finns några möjligheter att bestämma urinalbumin-till-kreatinin-förhållanden. Det är underförstått att vissa patienter med tidig CKDu inte har albuminuri eller proteinuri och också har en uppskattad glomerulär filtreringshastighet (eGFR) på 60, men detta är ett problem som uppstår vid screening för någon CKD, inte bara CKDu.
en av de viktigaste kontroverserna, som uppstod under arbetsgruppsdiskussionerna, var uteslutningskriteriet baserat på förekomsten av diabetes och måttlig till svår hypertoni i ett land där förekomsten av dessa 2 tillstånd är hög. Den blotta närvaron av högt blodtryck och diabetes tyder inte nödvändigtvis på att de är huvudorsakerna till CKD om det inte finns bevis för andra engagemang i slutorganet. Screening för retinopati, neuropati eller vänster ventrikulär hypertrofi är emellertid ofta inte möjlig i samhället och i primärvårdsinställningar. Dessutom diagnostiserar alla patienter med diabetes och måttlig till svår hypertoni som har proteinuri som misstänkta CKDu-patienter kommer att införa ett orealistiskt antal fall på CKDu-fallregistren och överdriva problemets omfattning till beslutsfattare. Därför beslutades att utesluta alla individer som har diabetes och måttlig till svår hypertoni vid de misstänkta och sannolika diagnosnivåerna av CKDu. Detta ansågs vara motiverat, eftersom alla diagnostiserade CKD-fall rutinmässigt hänvisas till specialistkliniker och patienter med diabetes och högt blodtryck som har CKDu skulle särskiljas i dessa bättre utrustade kliniker och så småningom räknas tillbaka på CKDu-databaserna.
ålder > 70 år lades till som ett nytt uteslutningskriterium. Detta baserades på den kända inversa föreningen av ålder med eGFR. Stora tvärsnittsstudier av friska individer visar en prevalens runt 35% av eGFR <60 hos de >70 år.13 CKD i denna äldre grupp tenderar att vara i avsaknad av traditionella riskfaktorer som diabetes och högt blodtryck. Det är vanligtvis icke-proteinuriskt, som med CKDu, och tros vara ett resultat av åldersrelaterad arterioskleros som leder till glomerulär ischemi. Man trodde att den rådande definitionen av CKDu utan en övre åldersgräns skulle överdiagnostisera CKDu bland äldre individer.
akut njurskada som krävde dialys tidigare baserat på patienthistoria eller dokumenterade bevis tillsattes också som ett nytt uteslutningskriterium. Detta baserades på bevis för att svår AKI som kräver dialys är en stark riskfaktor för att utveckla CKD.14 utveckling av AKI som är tillräckligt svår för att kräva dialys är inte ovanligt bland individer som bor i CKDu-endemiska området på Sri Lanka, främst som ett resultat av ormbett och leptospiros.
ett nytt tillägg var införandet av en kategori av ”bekräftade kliniska fall av CKDu i frånvaro av histopatologi.”Denna kategori tillsattes för att ge vederbörligt erkännande till patienter som har uppfyllt alla kriterier för sannolika fall av CKDu i vilka en njurbiopsi inte utfördes (antingen på grund av små njurar eller vägran att samtycka).
det finns flera styrkor i denna falldefinition. För det första är det enkelt och enkelt att applicera även i en resursfattig miljö. För det andra kommer det att tillåta epidemiologer, forskare och kliniker att diagnostisera CKDu-fall på olika nivåer med en väsentlig specificitet. För det tredje, eftersom definitionen bygger på internationellt accepterade kliniska och laboratoriekriterier, kan den användas för att upptäcka och jämföra CKDu: s verkliga börda över samhällen och regioner.
en av huvudbegränsningarna för denna definition är bristen på en signaturhistopatologisk egenskap för att bekräfta diagnosen CKDu. Det är i huvudsak en diagnos av kronisk tubulo-interstitiell nefrit i frånvaro av kända sekundära orsaker. CKD-EPI-ekvationen som används för beräkning av eGFR valideras inte för Sri Lanka, och urinalbumin-till-kreatinin-förhållandet cut-off för att diagnostisera CKD har härletts från populationer där de främsta orsakerna till CKD har varit antingen diabetes eller hypertoni. Därför är det viktigt att den nuvarande falldefinitionen valideras i samhällen med en hög förekomst av CKDu i Sri Lanka.
den nuvarande falldefinitionen kommer sannolikt att utvecklas när nya informationsytor från kliniska och epidemiologiska studier med CKDu. Det är avgörande att en överenskommen grundläggande primärdatauppsättning, inklusive kön, ålder, vikt, serumkreatinin, urinalbumin och andra riskfaktorer, samlas in och rapporteras under CKD-övervakning och epidemiologiska studier.15