Fallpresentation
en 79-årig man av egyptisk härkomst presenteras för akutmottagningen (ED) med klagomål om kronisk frontal huvudvärk förvärras under de senaste 2 veckorna. Patienten hade en tidigare medicinsk historia av högt blodtryck, insulinberoende diabetes mellitus, prostatacancerstatus-post prostatektomi och artros. Han förnekade någon historia av steroidanvändning eller någon kemoterapi. Han nekade nyligen resor. Han hade invandrat till USA från Egypten elva år tidigare. Han förnekade rökning, alkohol eller olaglig narkotikamissbruk. Han förnekade allergier.
historien går tillbaka ett år tidigare när han började uppleva intermittent frontal huvudvärk. Inledningsvis genomgick han oftalmologisk utvärdering som var normal. Hans symtom utvecklades under de följande månaderna. Han utvärderades flera gånger i ED under denna tid men upparbetningen var oupptäckt. Hans huvudvärk hade dramatiskt förvärrats för 2 veckor sedan tillsammans med feber, illamående, illamående, kräkningar och minskad aptit. Han gick till sin primära läkare och startades på klaritromycin som öppenvård för behandling av förmodad otitis media. Symtomen förbättrades inte efter 5 dagars antibiotika och patienten kom till ED.
vitala tecken i ED var temperatur på 100,4 kcal f, puls på 106 slag per minut, blodtryck 159/64 mmHg och 18 andetag/min. Fysisk undersökning var anmärkningsvärd för bilateral ömhet över maxillary och frontal bihålor. Det fanns ingen nackstyvhet och de extra-okulära musklerna var intakta. Resten av den fysiska undersökningen var unremarkable. Ett fullständigt blodantal avslöjade ett antal vita blodkroppar på 7700 celler / mm3; hemoglobin på 15 mg/dL; och trombocytantal på 182 000/mm3. Erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR) var 1. Den grundläggande metaboliska panelen var inom normala gränser. Initial lungröntgen avslöjade inga akuta infiltrat. Beräknad tomografi av huvudet visade fullständig opacifiering av sphenoid bihålorna med förlust av intilliggande väggar i området av spheno-etmoidala urtagningar som visar aggressiv kronisk bihåleinflammation. Datortomografi av maxillofacial bihålor avslöjade pansinusit med fullständig opacifiering av bilaterala sphenoid bihålor och förtjockning av sphenoid bihålor överensstämmer med kronisk bihåleinflammation. Magnetic Resonance Imaging (MRI) av huvudet bekräftade resultaten av CT-skanningarna. Magnetiskt Resonansangiogram (MRA) utfördes också som utesluter närvaron någon aneurysm eller stenos i CNS-kärl. Magnetisk resonansvenografi (MRV) utfördes också för närvaron av cavernös sinustrombos, vilket var negativt. För CT-skanning vid antagning som visar opacifiering av sphenoid bihålor se figur Figur11.
CT-skanning vid antagning som visar opacifiering av sphenoid bihålorna.
Lumbar punktering gjordes som visade en klar, färglös CSF med RBC-räkning på 136/mm3 och WBC-räkning på 8/mm3. Differentialen bestod av 80% neutrofiler, 10% lymfocyter och 10% monocyter. CSF-kemin avslöjade glukos på 70 mg / dl (serumnivå: 164 mg/dl); protein på 154 mg/dl; och klorid på 125 mg/dl. Gramfärgning, kultur och Indien bläckfläck av CSF var alla negativa. Baserat på dessa fynd, särskilt närvaron av neutrofiler i CSF, ställdes en diagnos av möjlig bakteriell meningit och patienten startades på intravenöst vankomycin, ceftriaxon, liksom acyklovir, och antogs.
på den medicinska avdelningen fortsatte patienten att ha ihållande huvudvärk. En EEG utfördes och visade inga tecken på encefalopati eller epileptiform aktivitet. Interimistiska blodkulturer var negativa för tillväxten. Svampblodkulturer var också negativa. Serum crytptococcal antigen och Lyme antikroppar var unremarkable. För att ytterligare hjälpa till med diagnosen konsulterades otorhinolaryngology-tjänsten. Därefter genomgick han endoskopisk dränering av sphenoid bihålorna, vilket avlägsnade en signifikant mängd gult, mucopurulent material. Provet skickades till patologi för analys. Patienten rapporterade en dramatisk förbättring av huvudvärk efter proceduren och var afebril. Han släpptes hem på clindamycin och ciprofloxacin, förutom hans rutinmässiga mediciner.
under de mellanliggande två dagarna slutfördes patologirapporten för sinusprovet och var signifikant för markerad kronisk bihåleinflammation med stora samlingar av septat, förgrenande svampar. Svampfläckar identifierade organismerna som överensstämmer mest med Aspergillus-arter, närvarande fokalt i bihålans mjukvävnad. Inga organismer sågs specifikt invaderande blodkärl. Ytterligare svampkulturer för artidentifiering utfördes inte. Patienten kontaktades hemma och rådde att återvända till sjukhuset för behandling av svamp sinusit. Han återvände och startades på antimykotisk behandling med intravenös liposomal amfoterecin B (L-AMB), 500 mg var 24: e timme. Efter några dagar efter att ha fått L-AMB utvecklade han akut njursvikt. Som ett resultat byttes L-AMB till intravenös vorikonazol 500 mg var 12: e timme gånger 2 doser och därefter 300 mg var 24: e timme. Efter detta började han uppleva visuella hallucinationer, troligen på grund av den svampdödande azolen. Under de närmaste dagarna rapporterade patienten att han kände sig bättre och därefter släpptes han på oral voriconazol 200 mg var 12: e timme i tre veckor. Patienten bedömdes vid uppföljning i slutet av de tre veckorna. Patienten rapporterade förbättring av symtomen gradvis över tiden och en upprepad CT-skanning av huvudet och bihålorna visade clearance av bihålorna. För prov från sphenoid sinus fixerad med h & e fläck som visar svamphyfer se figur Figur2.2. Se figur Figure33 för prov från sphenoid sinus fixerad med PAS-fläck som visar aspergillus.
prov från sphenoid sinus fixerad med h & e fläck som visar svamphyfer.
prov från sphenoid sinus fixerad med PAS-fläck som visar aspergillus.
två månader senare återvände patienten till ED med svår frontal huvudvärk under de senaste tio dagarna. Han upplevde också minskad syn på sitt vänstra öga. Käftklaudikering, fotofobi och illamående rapporterades också. Ytterligare ifrågasättande avslöjade att patienten hade gått till en annan medicinsk institution och släpptes på oral prednison för antagen tidsmässig arterit. Blodarbete erhölls; patienten startades på intravenös Dexametason och antogs för ytterligare upparbetning. ESR var 38.
på det medicinska golvet fortsatte patienten att klaga på obeveklig, förvärrad huvudvärk som nu är förknippad med bilateral synminskning. Han bedömdes av neurologi och oftalmologi tjänster. Steroiddosen ökade. Under följande eftermiddag befanns patienten inte svara. Patienten hade inga hornhinneflexer, inget svar på skadliga stimuli och fixerade, dilaterade, icke-reaktiva elever bilateralt. Han hade inga dockans ögonrörelser. Ett stroke – kodprotokoll initierades och patienten intuberades för luftvägsskydd. Emergent CT-skanning av huvudet visade diffus subaraknoid blödning med en vänster temporal lob hematom och omfattande intraventrikulär blödning. Patienten överfördes till ICU för vidare hantering. En upprepad CT-skanning av huvudet 24 timmar senare indikerade ökning av storleken på subaraknoidblödning och akuta ischemiska förändringar i fördelningen av den vänstra mellersta hjärnartären. Patientens kritiska tillstånd möjliggjorde inte utvärdering med Mr/mra-studier eller neurokirurgisk ingrepp. Trots aggressiv stödjande vård gick patienten ut fem dagar senare. En obduktionsförfrågan avvisades av patientens familj.