recension
metoder
papper relaterade till CA-reparation hos barn med eller utan användning av en stent identifierades från Google Scholar, PubMed (fram till 2019) och world wide web. De relevanta titlar och abstracts sökte med hjälp av följande nyckelbegrepp ”choanal atresi,” ”stent,” ”stentless,” och ”pediatric.”Studier avseende ”vuxna”, ”kraniofaciala abnormiteter” och användningen av ”mitomycin C” utesluts. Vidare skannades litteraturreferenser grundligt för ytterligare artiklar och relevanta artiklar studerades också. Det huvudsakliga sökkriteriet för varje artikel var CA-relaterade resultat med eller utan stenter i pediatriska populationer, och relevanta artiklar fram till år 2019 inkluderades i granskningen.
resultat
flera studier har jämfört patientresultaten avseende reparation av CA i den pediatriska populationen med eller utan användning av stenter. De relevanta dokumenten analyserades och inkluderades i studien.
Stentassisterad reparation av Choanal atresi
flera studier har rapporterat framgången med transnasal endoskopisk CA-reparation med användning av stenter. Gynnsamma resultat beror till stor del på flera faktorer, såsom stentens material, stentens placering, stentens varaktighet och typen av stent. En sådan studie av Nithyasundar & Narayanan beskrev stentens materials roll i framgången för det kirurgiska resultatet. Stentar av mjuk polyvinylklorid (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, Usa) användes hos patienter i åldern sex dagar till två år, varav två hade benig CA, en hade benig membranös CA och en hade membranös CA. Dessutom hade två patienter bilateralt CA och två hade ensidigt. Stenter användes i alla fall och patienterna följdes upp postoperativt i ett till två år. Operationsresultaten visade 100% framgång, och revisionskirurgi krävdes inte i alla fall. Författarna drog slutsatsen att flera faktorer spelade en nyckelroll för att förbättra framgångsgraden, såsom användning av Portex-stentar, bredspektrumantibiotika under hela stentperioden, minst fyra veckors stenting och därefter försiktigt avlägsnande av stenten för att förhindra trauma och blödning. En annan studie av Rodriguez et al. retroaktivt utvärderade 49 pediatriska patienter i åldern tre dagar till 13 år med CA, som behandlades med den transnasala mikroskopiska metoden och en silikon endonasal stent placerades i en till 12 veckor. Av dessa krävde 35 patienter reviderad operation och nio hade komplikationer. Sammantaget fann studien att stentassisterad reparation var framgångsrik och effektiv i den pediatriska befolkningen.
den positiva effekten av stentningens varaktighet på kirurgiskt resultat demonstrerades i en studie av Freitas & Berkowitz, som rapporterade stentassisterad transnasal endoskopisk reparation av CA hos 23 nyfödda i åldern noll till 32 dagar. Alla patienter stentades i genomsnitt 75 dagar, varav 20 följdes tillräckligt upp. Av dessa krävde sex revisionskirurgi, tre hade ett revisionsförfarande och tre hade inget revisionsförfarande. Studien drog slutsatsen att stentning under en period av tre månader minskade risken för tidig stenos. I ett annat intressant fall presenterade Gupta & Kaur fallstudien av ett nyfött barn med bilateral CA, som behandlades med transnasal endoskopi med stenter. Stenterna hölls i fyra veckor, och barnet följdes upp i ett år utan komplikationer.
liknande resultat rapporterades av Riepl et al. who behandlade sex patienter i bilateral CA i åldern tre dagar till två månader. Transnasal endoskopi utfördes och stenter placerades i alla fall i minst sex veckor. Studien föreslog att bilaterala stenter bör användas, särskilt hos mycket unga patienter, för att undvika tidig restenos. Jämförbar med ovannämnda studie, romeh & Albirmawy analyserade också retroaktivt fall som utförde den stentassisterade transnasala endoskopiska reparationen för hantering av CA. Totalt analyserades fallen av 54 barn i åldern sju dagar till 14 år; varaktigheten av stenting var fem till sju dagar för att undvika komplikationer. Således rapporterades en förkortad period av stenting vara en av de faktorer som resulterade i framgångsrika patientresultat.
Standard endoskopiska tekniker används vanligtvis för att hantera CA. I alla fall, Jones et al. rapporterade ett exceptionellt fall av bilateral CA hos ett spädbarn med laddning (coloboma, hjärtfel, CA, retardation av tillväxt, genitala abnormiteter och öronavvikelser) syndrom och svår anatomi i skallbasen. En böjd mastoid burr användes; stentar placerades på Dag 1 efter operationen och avlägsnades efter en vecka. Andning och utfodring hittades normalt. Efter en månad rapporterade patienten ökat andningsarbete och nästäppa, vilket behandlades väl. Efter tre månader visade reviderad choana atretiskt ben; därför upprepades behandlingen med den krökta Burren och barnet behandlades framgångsrikt.
nyligen har framsteg i de typer av stenter som används visat gynnsamma resultat och minskat de annars vanliga biverkningarna av att använda traditionella stenter. Till exempel har steroid-eluerande stentar visat lovande resultat i post-kirurgiskt underhåll av sinus ostia patency och synechiae förebyggande hos vuxna . Bangiyev et al. utnyttjade mometasonfuroat steroid-eluerande stenter (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Kalifornien, USA) för att behandla CA hos tre barn i åldern två år, en dag och 16 år, i hopp om att undvika postkirurgisk stenos. De två första fallen identifierades med bilaterala CA medan det tredje fallet uppvisade ensidiga CA. Fall 1 hade membranös atresi, Fall 2 hade benaktig atresi, medan fall 3 hade blandad typ atresi. Stenten användes framgångsrikt i alla fall, och den befanns vara säker och effektiv, utan restenos hos någon patient med 12 månaders uppföljning. Intressant nog användes steroidstenten ”off-label”, eftersom den har godkänts av Food and Drug Administration (FDA) endast för den vuxna befolkningen. Som en topisk nässpray har steroiden godkänts av FDA vid 100 occurg per dag dosering för barn i åldern mer än två år; det är dock för närvarande inte godkänt för barn i åldern mindre än två år. Därför rekommenderade författarna ytterligare studier om säkerhetsprofilering och analys av den långsiktiga effekten och effekten i den pediatriska populationen.
Stentlös reparation av Choanal atresi
även om många studier har rapporterat framgången med att använda stenter efter operation vid reparation av CA, har flera studier också rapporterat gynnsamma resultat utan användning av stenter. I en retrospektiv studie, Brihaye et al. omfattande analyserade resultaten av kirurgi för CA utan användning av en stent hos 36 barn, från 1999 till 2015, med 50% ensidiga och 50% bilaterala fall. Fibrinlim användes för att fästa slemhinneflikarna och patienterna följdes upp i sex år i genomsnitt. Författarna drog slutsatsen att operationen var säker för nyfödda och att restenos kunde minimeras genom att inte använda stenterna och följa lämpliga hanteringsprocedurer. På samma sätt dokumenterades en annan framgångsrik operation av Saitabau , som presenterade fallet med en 16-årig tjej med bilateral medfödd Ca av blandad typ, som behandlades på Muhimbili National Hospital, Tanzania. Atretic choana behandlades endoskopiskt utan stentning under generell anestesi.
reparationen av CA genom transnasal endoskopi har accepterats allmänt. Schoem granskade retroaktivt resultaten utan stent i 13 barn i åldern två till 13 dagar med ensidig och bilateral CA. Alla patienter fick kombinationer av orala antibiotika, orala steroider och aktuella nasala steroider. Studien drog slutsatsen att reparation av CA genom transnasal endoskopi är säker och effektiv utan användning av en stent. El-Ahl & El-Anwar utvärderade också den stentlösa reparationen av CA genom transnasal endoskopisk metod. Studien omfattade sju patienter i åldern tre-15 dagar med bilateral CA. Operationen undvikde stentrelaterade komplikationer, och studien drog slutsatsen att tekniken var effektiv, med god patency och snabbare återhämtning av patienterna. Liknande, El-Anwar et al. presenterade också en studie av 25 patienter i åldersintervall tre till 15 år, i vilka bilateral CA reparerades via den stentlösa transnasala endoskopiska metoden. Under uppföljningen sågs bred choana hos 18 patienter, smal choana hos sex och restenos hos en patient. Sammantaget hittades resultaten tillfredsställande utan att använda stenter.
transseptal-metoden för att reparera CA utan användning av stenter rapporterades av Wormald et al. hos 16 barn och en vuxen patient. Totalt var sju fall bilaterala och 10 var ensidiga. Studien rapporterade kravet på transfusion efter operation på grund av intraoperativ blödning hos två nyfödda och postoperativa andningskomplikationer hos två patienter. Studien rekommenderar att man följer det stentlösa tillvägagångssättet för varaktig patency.
jämförande studier av ca-reparation med och utan Stent
flera studier har omfattande utvärderat effekten av stentassisterad och stentlös postoperativ hantering genom att jämföra de två i samma patientpopulation. Medan många studier har rapporterat liknande framgångsgrader med eller utan användning av stenter, andra har rapporterat fördelen med den stentfria metoden över den stentassisterade metoden.
Wolf et al. retroaktivt granskade fallen av barn i åldern under 18 år, som genomgick endoskopisk kirurgi med eller utan stenter från 2001 till 2012 vid deras avdelning. Den behandlade pediatriska populationen omfattade både ensidig och bilateral CA av blandad och kroppstyp och en 100% patencyhastighet rapporterades i båda grupperna, utan signifikanta skillnader. Studien drog slutsatsen att utestående postoperativa resultat kunde uppnås både med och utan stenter. Stenter rekommenderades också hos nyfödda för att förhindra restenos och efter dödliga komplikationer. Men hos barn i åldern mer än ett år med milda symtom rekommenderades inte stenter på grund av risken för komplikationer. Liknande resultat rapporterades också av Moreddu i en granskning där stenting utfördes hos 85 av 114 patienter från November 1986 till November 2016. Studien drog slutsatsen att ingen stent var lika säker, eftersom ingen signifikant skillnad sågs när det gäller antalet förfaranden eller patency. Stentvaraktigheten (medelvärde 27,7 dagar) var dock negativt relaterad till långtidsanalysen. I en annan retrospektiv studie, Kim et al. utvärderade de faktorer som påverkar resultaten av operationen på patienter i åldern sex dagar till 28 år. Inga signifikanta skillnader i kirurgiska resultat sågs med eller utan användning av stenter, eftersom restenosgraden var 42,9% med stent och 47,4% utan stent. Tomoum et al. rapporterade en jämförande utvärdering av endoskopisk reparation av CA hos 72 nyfödda med en speglad L-formad klaff utan stenting kontra stenting utan klaff. Patientuppföljning avslöjade högre granulationsvävnad hos patienter med stent (53,3%) än utan (28,6%) och 33,33% stenos hos patienter med stent och 21.40% hos patienter utan stent. Studien drog slutsatsen att stentlös endoskopisk reparation med en flik var säker och effektiv. En annan studie av Newman et al. jämfört stentassisterad och stentlös hantering av CA hos 42 barn i åldern tre dagar till 15 år. Stentar, när de användes, hölls i 15 dagar eller mer; skillnaderna var emellertid inte signifikanta mellan grupperna. Studien föreslår också att grunden för resultaten är en potentiell bias, eftersom stentar användes baserat på sjukdomens svårighetsgrad och därför rekommenderar att stentar ska användas eller inte baserat på det specifika fallet.
fördelen med den stentfria metoden jämfört med den stentbaserade metoden rapporterades av Saafan hos 20 barn, 10 med och 10 utan stenter. Stenten hölls i fyra veckor och uppföljning i ett till två år avslöjade att choanal-förträngning, stenos och granulär vävnadsbildning var signifikant högre i den stentassisterade gruppen, medan inga signifikanta skillnader observerades när det gäller stängning. Således drog studien slutsatsen att användningen av stenter kanske inte är nödvändig för reparation av bilaterala CA. Liknande resultat rapporterades av Uzomefuna et al. för stentassisterad reparation av CA via transnasal endoskopi hos 31 barn i åldern en dag till 15 år. Förekomsten av restenos var högre i fall med stentar; 80% för ålder mindre än 10 månader och 57% för stentar i åldrarna fyra till sex veckor, jämfört med de utan stentar, vilket visade 33,3% restenos, vilket drog slutsatsen att restenosfall var högre med användning av intranasala stentar. Vidare presenterade Eladl & Khafagy en retrospektiv studie av 112 spädbarn i åldern en till 28 dagar som genomgick endoskopisk behandling för reparation av bilateral CA med eller utan stent. Restenos observerades hos 42% av patienterna och 74,5% av patienterna i stentgruppen krävde en andra utvärdering jämfört med 20,6% i icke-stentgruppen. Patienterna hade stenter i nästan två till sex veckor. Studien rapporterade att en högre framgångsgrad uppnåddes utan användning av stenter.
diskussion
behandlingsstrategier för CA har beskrivits sedan mitten av artonhundratalet; valet av idealisk teknik diskuteras dock fortfarande. Den föreliggande översynen fokuserade på stentassisterad och stentlös reparation av CA i den pediatriska befolkningen. En stor variation i tekniker och resultat sågs, och flera faktorer observerades för att bidra till framgången för operationen. Helst mäts operationens framgång i termer av högre patency och lägre förekomst av stenos, sjukhusvistelse, sjuklighet och dödlighet . Flera tekniker har rapporterats för behandling av CA, varav de vanligaste är endoskopiska transnasala, transseptala och transpalatala.
framgången för CA beror på operationen såväl som minimala eller frånvarande postoperativa komplikationer. Valet av att använda en stent eller inte har diskuterats allmänt i litteraturen, och även om det inte verkar finnas någon konsensus, är vissa faktorer kända för att öka chanserna för framgång med minimala komplikationer, såsom valet av stentmaterialet, stentens varaktighet och patientens ålder. De vanligaste observerade komplikationerna efter kirurgisk korrigering av CA är stenos och granulationsvävnad. Även om dessa ofta har rapporterats med användning av stenter, har vissa studier föreslagit att användningen av mjuka materialstentar snarare än traditionella stentar kan minska komplikationerna. Till exempel rapporterade Lazar & Younis och Nithyasundar & Narayanan exceptionella resultat med användning av Portex polyvinylkloridstenter, medan Rodriguez et al. rapporterade användningen av silikonstentar och Bartel föreslog användning av en Foley-kateter för att undvika stentrelaterade komplikationer. Dessutom gav” off-label ” användning av läkemedelseluerande stenter också lovande resultat, även om ytterligare studier krävs för att bekräfta detsamma .
stentvaraktighet och resultatet av stentningens varaktighet visade sig vara en annan faktor som påverkade den framgångsrika reparationen av CA hos barn. Studiernas resultat hittades kontroversiella. De flesta av studierna rapporterade framgångsrika resultat med längre stentperioder; Nithyasundar & Narayanan rekommenderade minst fyra veckors stenting och en längre varaktighet av stenting utan komplikationer sågs i studier av Rodriguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur, och Riepl et al., som utplacerade stenterna i en till 12 veckor, 11 veckor, fyra veckor respektive sex veckor . Vissa studier rapporterade dock också den kortare varaktigheten av stenting som den möjliga orsaken till det framgångsrika resultatet. Studien av Romeh & albirmawy utplacerade stenter i fem till sju dagar och fann gynnsamma resultat i patientpopulationen. Vissa studier har dock rekommenderat tre och sex veckors stentning för ensidig och bilateral CA, även om andra studier tyder på att stentningens varaktighet bör individualiseras till utveckling av slemhinna .
den stentassocierade framgången med ca-reparation visade sig också variera beroende på patientens ålder vid operationen. Wolf et al. rapporterade att användningen av stenter är den perfekta behandlingen av valet för nyfödda för att undvika restenos och andra komplikationer och för tillräcklig viktökning före operationen. De uppgav också att hos barn över ett år gammal, med milda symtom, bör stenter undvikas på grund av möjliga komplikationer. Således, medan flera studier har visat överlägsna resultat med stentlös kirurgi i jämförelse med stentassisterad kirurgi, kan orsaken vara åldern för den studerade barnpopulationen. Detta kan vara förklaringen till observationerna från Saafan , där användningen av en stent hos barn i åldern ett till fem år visade signifikant högre komplikationer. Det finns emellertid inga sådana direkta bevis som bekräftar den proportionella risken för stentassisterad kirurgi med ålder, och därför beror valet av postoperativ hantering för CA-reparation ofta på kirurgernas preferens .
denna recension hade några begränsningar. Först utesluter vi stentlös kirurgi med mitomycinbehandling, vilket kan påverka den möjliga framgångsgraden som observerats med stentlös hantering. För det andra är dessa observationer inte tillämpliga på alla fall av postoperativ hantering av ca-reparation på grund av den möjliga effekten av andra tidigare nämnda faktorer. Dessutom granskade denna forskning selektivt endast den pediatriska befolkningen; därför kan dessa resultat inte generaliseras för den vuxna befolkningen. För det tredje kunde vissa artiklar ha missats och inte inkluderats i studien. För det fjärde inkluderades inte det mesta av choanal atresi associerat med kraniofacial anomalisyndrom i denna studie. Därför krävs ytterligare studier för att fastställa ett standardförfarande som ska följas för postoperativ hantering av ca-reparation.