Abstrakt
vi beskriver en patient med klass C-diabetes som presenterade för nonstress-testning vid 36 veckor och 4 dagars graviditet med nonreassuring fetal heart tones (NRFHT) och oligohydramnios. Vid leverans noterades trombos av navelsträngen grovt. Patologisk analys av moderkakan avslöjade korangios, vaskulär trängsel och 40% ocklusion av navelvenen. Chorangiosis är en vaskulär förändring av moderkakan som involverar den terminala korioniska villi. Det har föreslagits att resultatet av långvarig, låggradig hypoxi i placentavävnaden och har associerats med sådana tillstånd som diabetes, intrauterin tillväxtbegränsning (IUGR) och hypertensiva tillstånd under graviditeten. För att karakterisera korangios och dess associerade obstetriska resultat identifierade vi 61 fall av ”korangios” på placenta patologi vid Henry Ford Hospital från 2010 till 2015. Fem av dessa fall utelämnades på grund av brist på fullständiga register. Bland de 56 fallen var kejsarsnittet 51%, vilket i de flesta fall indikerades för att inte säkerställa fostrets status. Således föreslår vi att chorangiosis, en markör för kronisk hypoxi, är förknippad med ökade frekvenser av kejsarsnitt för att inte försäkra fosterstatus på grund av långvarig hypoxi i kombination med arbetets stress.
1. Inledning
Chorangiosis avser den markerade ökningen av antalet vaskulära kanaler i icke-infarkt, nonischemiskt område av placentan. Den klassiska definitionen är mer än 10 kapillärer i mer än 10 villi i flera områden av placenta . Det är ett ovanligt fynd som allmänt beskrivs som ett kompensationssvar på kronisk hypoxi ; det är dock förknippat med vanliga tillstånd inklusive diabetes, högt blodtryck och tobaksbruk . Använda placental vävnad syre indexvärden, Suzuki et al. har visat en koppling mellan syremättnad av moderblod i intervillösa utrymmen och utveckling av korangios . De postulerar att låg effektivitet av syreöverföring från moder till fostercirkulation underlättar vaskulär Ombyggnad vid anpassning till låg syretillförsel, vilket resulterar i korangios .
Navelsträngstromb är en sällsynt förekomst och de flesta förekomster är komplikationer av sladdkompression och cirkulationsstasis . Maternal diabetes samt navelsträngsavvikelser inklusive alltför långa navelsträngar, sanna knutar och alltför vridna navelsträngar har också associerats med navelsträng tromb . Dussaux et al. rapport om ett fall av navelsträng tromb noteras antenatalt av power Doppler vilket resulterade i intrauterin fosterdöd . Således föranledde upptäckten av både navelsträngstrombus och korangios i ett nyligen fall en översyn av vår senaste erfarenhet på Henry Ford Hospital.
2. Fallrapport
en 38-årig gravida 7 para 5015-patient med klass C-diabetes och singleton-graviditet presenterades vid 36 + 4/7 veckors graviditet för planerad nonstress-testning med ytterligare rapport om minskad fosterrörelse för den sista dagen. Patientens blodglukosloggar indikerade tillräcklig glukoskontroll och hennes hemoglobin A1c en månad före presentationen var 7,1%. Fostertillväxten var större än den 98: e percentilen med en uppskattad fostervikt på 3616 gram och ett fostervattenindex på 22,1 cm nitton dagar före presentationen vid 33 veckor och 6 dagars graviditet. Fetal navel Doppler studier indikerades inte och patienten övervakades med två gånger i veckan nonstress test, som var inom normala gränser. Hon var en icke-rökare och hade en överviktig BMI på 28,47 kg/m2. Vid presentationen, säng ultraljud identifierade fostervatten nivå 4.75 cm och fostrets hjärtfrekvensspårning indikerade oregelbundna sammandragningar med återkommande retardationer i sen mönster från en baslinje på 150 med måttlig variation till 90 slag per minut som varade ungefär en minut. På grund av nonreassuring fosterstatus med oligohydramnios påverkades leveransen av upprepad låg tvärgående kejsarsnitt. Vid leverans var navelsträngen mörk och trombus var palpabel (Figur 1). Det manliga spädbarnet vägde 4015 g.återupplivning var snabb med Apgar-poäng 8 och 9 vid 1 och 5 minuter, och förutom övergående hypoglykemi var neonatalkursen händelselös. Moderns postpartumkurs var också okomplicerad.
placentan vägde 501 gram och skivan visade sig grovt normalt; hela längden på sladden verkade dock mörk och fläckig och visade tecken på trombos. Den patologiska rapporten beskrev en trekärls navelsträng med suboklusiv trombos i navelvenen, vilket minskar kärllumen med 40% (Figur 2). Fostermembranen var unremarkable. Det fanns vaskulär överbelastning av korionplattan och ett litet område med 10 mm diameter av subchorionisk blödning. På grund av större än de 10 kapillärerna per högeffektfält av korioniska villi identifierades korangios (Figur 3).
3. Kartgranskningsmetoder
godkännande för kartgranskningen erhölls från institutionell granskningsnämnd vid Henry Ford Hospital. Patientjournalnummer identifierades från Patologiavdelningens fallindexfil från 2010 till 2015. Sextioen fall av” chorangiosis ” identifierades av fem personalcytopatologer: 5 fall uteslöts på grund av ofullständig journalinformation. En beskrivande analys av de återstående 56 Fallen slutfördes med hjälp av data från den integrerade elektroniska hälsoposten inom Henry Ford Health System. Vi bestämde moderns ålder, BMI före tjugo veckors graviditet, rökstatus, mödrars hälsotillstånd inklusive närvaro av hypertensiva tillstånd och diabetes, förlossningsfosterproblem inklusive intrauterin tillväxtbegränsning, graviditetsålder vid leverans, leveranssätt, indikation för kejsarsnitt (om det utförs), Apgar-poäng och neonatal vikt genom retrospektiv kartgranskning.
4. Resultat
den demografiska profilen för de 56 fallen med fullständig information sammanfattas i Tabell 1. Profilen är reflekterande av patienterna betjänas av Henry Ford Hospital: fetma är ett växande problem i sydöstra Michigan och tobaksbruk bland låginkomsttagare unga kvinnor är en fortsatt nationell fråga. Som ett hänvisningssjukhus har vi en rik befolkning med kroniska sjukdomar under graviditeten och patienter i deras sena reproduktiva år. De obstetriska resultaten sammanfattas i Tabell 2. Graden av kejsarsnitt noterades vara 51.8% med den vanligaste indikationen är nonreassuring fetal hjärtfrekvens. Majoriteten av nyfödda levererades på sikt med den genomsnittliga graviditetsåldern på 37,5 veckor.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| en patient hade kejsarsnitt för aktiv HSV-lesion och den andra för historia av en 4: e graders perineal laceration. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
medan de neonatala resultaten som sammanfattas i tabell 3 till stor del är lugnande, förekomsten av 11% av patienterna med tillväxtrestriktion, en med intrauterin fosterdöd och en neonatal död, stöder tanken att korangios är en patologisk enhet snarare än en tillfällig observation. Chorangiosis var endast associerad med navelsträng trombus av en placenta i denna studie.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Diskussion
etiologin och kliniska föreningar av korangios är inte väl förstådda; detta resultat är emellertid associerat med foster -, moder-och placenta störningar inklusive preeklampsi, diabetes, hypertoni, stora medfödda anomalier, luftföroreningar och rökning och har korrelerats med fostrets sjuklighet och dödlighet så hög som 42% . I vår senaste erfarenhet förbättras graviditetsresultaten mycket jämfört med de som Altshuler föreslog 1984. Det genomsnittliga förhållandet mellan placenta och födelsevikt för denna kohort, 0,17, anses vara normalt i studier som korrelerar hög placenta/födelsevikt förhållande till negativa perinatala resultat . Biverkningar i vår granskning, såsom neonatal död vid 22 veckors graviditet, kan förklaras av prematuritet utan att behöva åberopa kronisk hypoxi.
andelen kejsarsnitt i denna kohort var 51,8%, vilket var mycket högre än institutionsgraden på 29% av 15 431 leveranser under denna tidsram. Den vanligaste indikationen för kejsarsnitt i denna kohort var fostrets hjärtfrekvensavvikelser. Chorangiosis var endast associerad med sladdtromb i sentinel-fallet, vilket tyder på att de två händelserna är separata. Detta stöds av en studie som inte fann någon korrelation mellan fosterkärlstrombos och korangios i tvillingplacentas . Dessutom har korangios associerats med flera navelsträngskomplikationer men inte en enda komplikation såsom navelsträngstrombus som ses på vårt sentinelfall. Vi misstänker att navelsträngstrombusen sannolikt var relaterad till patientens diabetes, eftersom spädbarn av diabetiska mödrar har ökat 2-antiplasmin 2 och minskad fibrinolysinaktivitet vilket resulterar i högre risk för trombbildning . Vi postulerar att navelvenstrombusen nyligen bildades, vilket sammanföll med den minskade fosterrörelsen som patienten upplevde och att korangiosen var resultatet av en långvarig hypoxi.
över två tredjedelar av vår kohort rapporterade att tidigare eller nuvarande rökare tyder på att korangios kan vara en kompensationsmekanism för moderhypoxi som föreslagits av Akbulut et al. Dessutom är graden av fetma hos mödrar, 45%, också överdriven i denna grupp. Denna ökade fetma och rökning kan föreslå en koppling mellan fetma, rökning och minskad effektivitet av syreöverföring till fostercirkulationen vilket resulterar i korangios. I vår kohort hade chorangiosis inte den rapporterade starka föreningen med hypertensiva störningar, diabetes eller för tidiga leveranser. Vi är dock begränsade av oförmågan att jämföra förekomsten av dessa comorbiditeter till patienter med normala moderkakor. På vår institution skickas placentas till patologi endast om det finns en graviditets – /leveranskomplikation eller en klinisk observation som sladdtrombos i sentinelfallet. Således har vi inte” normala placenta ” – kontroller, och vi kan inte heller uppskatta förekomsten av korangios i vår befolkning. En ledare av Schwartz föreslår att förekomsten av korangios hos många spädbarn med hypoxi kommer att förbli okänd eftersom moderkakan ofta har kasserats .
vi har visat att kejsarsnitt är berikat hos patienter med placenta chorangiosis; chorangiosis är dock inte den direkta orsaken. Chorangiosis är en placental markör för antepartum låggradig kronisk hypoxi; således föreslås klinisk korrelation av enheter som kan bidra till hypoxi. Vår granskning har identifierat rökhistoria och fetma som ska associeras med placenta chorangiosis. Fetma har länge förknippats med ökade kejsarsnitt. Vi postulerar att fetma och rökning kan bidra till lågkvalitativ hypoxi som resulterar i korangios, och detta kroniska hypoxiska tillstånd när det kombineras med stress av arbetskraft kan leda till att fosterstatus inte säkerställs och ökade kejsarsnitt.
Disclosure
denna forskning fick inget specifikt bidrag från finansieringsorgan inom offentliga, kommersiella eller icke-vinstdrivande sektorer.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.