Perspektiv / kateterstyrd hantering vid akut lungemboli

lungemboli (PE) är en vanlig orsak till kardiovaskulär död, med en ökande förekomst.1-4 förolämpningen av en akut ökning av höger ventrikulär (RV) efterbelastning sekundär till trombobstruktion i lungartärerna, hypoxemisk vasokonstriktion och frisättning av lungartär vasokonstriktorer kan leda till RV-dysfunktion och utvidgning och minskad förspänning i vänster ventrikel (LV), med resulterande kardiovaskulär kollaps i de allvarligaste fallen.5 antikoagulation är grundpelaren i behandlingen av alla PEs med utmärkta resultat hos patienter med låg risk.6,7

det finns en delmängd av patienter med mellanhög och högrisk PE, men som kan dra nytta av mer avancerad terapi, inklusive systemisk fibrinolys, kateterriktad terapi (CDT) med eller utan infusion av fibrinolytika eller lungembolektomi, eftersom dessa alternativ aktivt minskar trombbördan för att minska RV-efterbelastningen. Hos de patienter som överlever den första presentationen kan långvariga följder utvecklas inklusive ihållande RV-dysfunktion, kronisk tromboembolisk lunghypertension och minskad livskvalitet och träningstolerans.8,9

systemisk fibrinolys har visat sig snabbt minska trombosbördan och lungartärtrycket. Detta riskerar emellertid en större blödningshastighet som överstiger 20 procent och den fruktade komplikationen av intrakraniell blödning (ICH) i 3 procent.10,11 oro för blödningskomplikationer har lett till underutnyttjande av systemisk fibrinolys, med en hög andel patienter som har en absolut eller relativ kontraindikation.12 Med tanke på frekvensen av biverkningar har systemisk fibrinolys i allmänhet begränsats till de med högsta risk med bevis på hemodynamisk kompromiss eller kardiogen chock. CDT har alltmer använts för att erbjuda aktiv förbättring av RV-efterbelastning utöver antikoagulation ensam, men med en reducerad dos eller ingen fibrinolytisk behandling.

Figur 1: Kateterstyrd, ultraljud-underlättad, lågdos fibrinolys
en 74-årig kvinna som presenterades med bilateral proximal lungemboli med ihållande takykardi och fick kateterstyrd, ultraljud-underlättad, lågdos fibrinolys under fluoroskopisk vägledning via höger inre jugular venåtkomst. Enheten som visas är det Ekosoniska endovaskulära systemet (EKOS, Bothell, WA) i de bilaterala lungartärerna.

CDT inkluderar de som levererar fibrinolytiska medel (dvs., vävnadsplasminogenaktivator) med eller utan ultraljudsassistans, liksom anordningar som minskar koagelbördan med olika mekaniska metoder utan fibrinolytiska medel. Den bäst studerade och enda amerikanska Food and Drug Administration-godkända kateterstyrda enheten för hantering av PE är EkoSonic endovaskulärt System (EKOS, Bothell, WA) (Figur 1). Den 5.4 franska infusionskatetrar placeras direkt i lungartärerna, vanligtvis via inre jugulär eller femoral venåtkomst, och innehåller en ultraljudkärna som frigör ultraljudsvågor utöver en serie porer som levererar t-PA.

In vitro-studier har visat förbättrad penetration och bindning av t-PA till fibrin i närvaro av ultraljud.13 i en liten studie av 59 patienter med mellanliggande risk PE randomiserad till ultraljud-underlättad, lågdos fibrinolys plus antikoagulation vs. antikoagulation ensam hade interventionsgruppen en större minskning av RV-till-LV-diameterförhållandet och lungartärens systoliska tryck och en mer signifikant förbättring av RV-funktionen vid 24 timmar.14 vid 90-dagars uppföljning var det en trend mot större minskning av RV-storlek i interventionsgruppen (p = 0,07); det fanns emellertid ingen skillnad i systoliskt artärtryck.

” CDT har alltmer använts för att erbjuda aktiv förbättring av RV-efterbelastning utöver antikoagulation ensam, men med en reducerad dos eller ingen fibrinolytisk behandling.”

en större, enarmad multicenterstudie utvärderade ultraljudslättad, lågdos fibrinolys hos 150 patienter med massiv eller submassiv PE. Det var en signifikant minskning av RV-till-LV-diameterförhållandet, systoliskt tryck i lungartären och trombbördan vid 48 timmar.15 Det fanns en allvarlig och 15 måttliga blödningshändelser, utan intrakraniell blödning. Cragg-McNamara, pigtailkateter) erbjuder också leverans av fibrinolytisk i lungartärerna med betydligt mindre kostnad jämfört med ultraljudslätt fibrinolys. Även begränsad till små retrospektiva studier, kateterriktad fibrinolys med och utan ultraljud har utvärderats och visar liknande resultat.16,17 dessa fynd har inte validerats i en randomiserad kontrollerad studie, även om en studie pågår (NCT02758574).18

en metaanalys utvärderade 16 studier av kateterstyrd trombolys och fann en större komplikationsgrad på 4,7 procent och intrakraniell blödningshastighet på 0,35 procent.19 en ny benägenhetsmatchad analys av sjukhusresultat utnyttjade den nationella Återtagandedatabasen för att jämföra systemisk vs. kateterstyrd fibrinolys och visade lägre dödlighet och blödning på sjukhus hos patienter som fick kateterstyrd fibrinolys.20 Det har inte gjorts några prospektiva, randomiserade studier som jämför systemisk med kateterriktad fibrinolys.

Figur 2: Aspirationstrombektomi
en 68-årig man utvecklade en massiv lungemboli en dag efter ryggradskirurgi och var inte en kandidat för fibrinolys och genomgick således aspirationstrombektomi under fluoroskopisk vägledning med förbättring av hans hemodynamik. Enheten på bilden är Indigo embolektomisystemet (Penumbra, Alameda, CA) i den högra lungartären.

ofta kommer patienter att motivera avancerad terapi men har kontraindikationer till även låga doser av t-PA. Hos sådana patienter är lungembolektomi ett möjligt alternativ. Det kräver emellertid en sternotomi och kardiopulmonell bypass med höga doser heparin. Mekanisk CDT erbjuder ett perkutant alternativ som inte använder fibrinolys. Det finns olika mekaniska CDTs inklusive aspiration eller sugmekanisk trombektomi (Figur 2), maceration med en pigtailkateter och reolytisk trombektomi.

det finns olika begränsningar för varje tillgängligt system, såsom adekvat manipulation i lungartärerna på grund av kateterstorlek, blodförlust under aspiration och begränsad förmåga att ta bort trombus, särskilt om den är äldre och mer fibrotisk. Det kan finnas en roll för kombinerad mekanisk och fibrinolytisk terapi för förbättrad trombclearance.21 Data för mekanisk CDT är begränsad till små, enstaka fallserier, men visar rimlig teknisk framgång.22-25 CDT erbjuder också ett räddningsbehandlingsalternativ för patienter med ihållande chock trots systemisk fibrinolys eller patienter som har placerats på extrakorporeal membransyresättning.26

” det finns inga högkvalitativa studier som jämför de olika CDT mot varandra eller mot systemisk trombolys.”

det finns inga högkvalitativa studier som jämför de olika CDT mot varandra eller mot systemisk trombolys. Med tanke på den nuvarande graden av CDT-användning i mellanliggande risk PE och de potentiella riskerna och kostnaderna för dessa ingrepp, utvärdering av långsiktiga resultat, inklusive lunghypertension och träningstolerans, förutom högre kvalitet på kort sikt kliniska resultatdata är nödvändiga.

Sammanfattningsvis är CDT ett lovande hanteringsalternativ för patienter med akut PE och erbjuder en alternativ avancerad terapi för patienter som är dåliga kandidater för systemisk trombolys eller lungembolektomi. Det är fortfarande ett spännande fält med snabb utveckling av nya terapier, men kräver ytterligare forskning före dess utbredda användning i mellanrisk PE.

Brett Carroll, MD, avslutade nyligen sitt Vascular Medicine Fellowship vid Brigham och Women ’ s Hospital och är nu chef för vaskulär medicin vid Beth Israel Deaconess Medical Center, båda i Boston, MA.

1. Jimenez D, de Miguel-Diez J, Guijarro R, et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 162-70.
2. Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA, et al. Är J med 2014; 127: 829-39 e5.
3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Thromb Hemost 2007; 98: 756-764.
4. Mozaffarian D, Benjamin EJ, gå som, et al. Cirkulation 2016; 133: e38-360.
5. Piazza G, Goldhaber SZ. Cirkulation 2010; 122: 1124-9.
6. Aujesky D, Obrosky S, Sten RA, et al. Am J Resp Crit Vård Med 2005;172: 1041-6.
7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Bröst 2016; 149: 315-52.
8. Piazza G, Goldhaber SZ. N Eng J Med 2011; 364: 351-60.
9. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Vasc Med 2017; 22: 37-43.
10. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Lancet 1993;341:507-11.
11. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Lancet 1999; 353: 1386-9.
12. Stein PD, Matta F. Am J med 2012; 125: 465-70.
13. Siddiqi F, Odrljin TM, Fay PJ, et al. Blod 1998; 91: 2019-25.
14. Kucher N, Boekstegers P, Muller OJ, et al. Cirkulation 2014; 129: 479-86.
15. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 1382-92.
16. Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK, et al. Vasc Endovaskulär Surg 2016; 50: 405-10.
17. Graif A, Grilli CJ, Kimbiris G, et al. J Vasc Interv Radiol 2017; 28: 1339-47.
18. Avgerinos ED, Mohapatra A, Rivera-Lebron B, et al. J Vasc Surg Venös Lymfatisk Störning 2018; 6: 126-32.
19. Bloomer TL, El-Hayek GE, McDaniel MC, et al. Kateter Cardiovasc Interv 2017; 89: 754-60.
20. Arora S, Panaich S, Ainani N, et al. Am J Cardiol 2017; 120: 1653-61.
21. Liu B, Liu M, Yan L, et al. J Int Med Res 2017; Jan 1;.
22. Ciampi-Dopazo JJ, Romeu-Prieto JM, Sanchez-Casado M, et al. J Vasc Interv Radiol 2018;29: 101-6.
23. Tukaye DN, McDaniel M, Liberman H, et al. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 94-5.
24. Hubbard J, Saad vi, Sabri SS, et al. Trombos 2011; 2011: 246410.
25. Donaldson CW, Baker JN, Narayan RL, et al. Kateterkardiovasc Interv 2015; 86: e81-7.
26. George B, Parazino M, Omar HR, et al. Återupplivning 2018; 122: 1-5.

kliniska ämnen: Antikoagulationshantering, arytmier och klinisk EP, hjärtkirurgi, dyslipidemi, hjärtsvikt och kardiomyopatier, invasiv kardiovaskulär angiografi och Intervention, lunghypertension och venös tromboembolism, Vaskulär medicin, SCD/ventrikulära arytmier, förmaksflimmer/supraventrikulära arytmier, hjärtkirurgi och arytmier, hjärtkirurgi och hjärtsvikt, lipidmetabolism, statiner, akut hjärtsvikt, lunghypertension, interventioner och Vaskulär medicin

nyckelord: Acc Publications, Cardiology Interventions, United States Food and Drug Administration, blodtryck, kardiopulmonal Bypass, Dilatation, embolektomi, träningstolerans, extrakorporeal Membransyresättning, Femoral ven, Fibrin, fibrinolys, fibrinolytiska medel, uppföljningsstudier, Heparin, sjukhusdödlighet, hypertoni, Lung -, indigokarmin, intrakraniella blödningar, Jugular vener, Patientåtertagande, lungartär, lungemboli, livskvalitet, retrospektiva studier, chock, kardiogen, sternotomi, sugning, takykardi, trombektomi, trombolytisk terapi, trombos, Vävnadsplasminogenaktivator, högenergiska chockvågor, vasokonstriktion, vasokonstriktionsmedel

< tillbaka till listor