pediatriska vägar

utbildningsmål

efter att ha läst den här artikeln och svarat på granskningsfrågorna kommer läsaren att kunna:

1. känna igen de olika presentationerna av IgE-medierad matallergi
2. diagnostisera matallergi, specifikt jordnötsallergi
3. beskriv protokollet för behandling av matinducerad anafylaksi

Fall

en annars hälsosam 2-årig pojke presenterar till ditt kontor efter att ha utvecklat ett rött utslag med små upphöjda ”vita stötar” överallt hans kropp och en hosta på dagis. På ditt kontor börjar han sedan dregla och läppsvullnad noteras. Symtom började omedelbart efter att ha druckit mjölk och ätit en jordnötssmörkaka under mellanmål. Hans föräldrar hade tidigare undvikit jordnötter i hans kost på grund av deras oro över en eventuell jordnötsallergi.

figur: urtikaria utslag utvecklas efter att ha ätit jordnötter

kliniska manifestationer av födoämnesallergi

födoämnesallergi definieras som en biverkning på ett livsmedel på grund av en immunologisk mekanism. I IgE-medierade reaktioner involverar kliniska manifestationer oftast huden, mag-tarmkanalen och luftvägarna i den ordningen. Kliniska symtom kan utvecklas inom några sekunder eller långsammare, men uppträder vanligtvis inom två timmar efter intag. I ungefär en tredjedel av allvarliga reaktioner kan ett bifasiskt eller sekundärt senfasallergiskt svar inträffa upp till fyra timmar senare. Astma är en viktig riskfaktor för allvarligare reaktioner.

matallergi kan ge lokala reaktioner eller systemiska symtom, såsom anafylaxi. I juli 2005, National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) och Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) sammankallade ett konsensusmöte, som inkluderade representanter från 16 olika organisationer från Nordamerika, Europa och Australien, för att utveckla en kliniskt användbar och allmänt accepterad definition av anafylaksi (Tabell 1).

Tabell 1: kliniska kriterier för diagnos av anafylaxi

anafylaxi är mycket troligt när något av följande tre kriterier är uppfyllda:

1. akut insjuknande (minuter till flera timmar) med involvering av hud, slemhinnevävnad eller båda (t. ex. generaliserade nässelfeber, klåda eller rodnad, svullna läppar-tunga-uvula) och minst ett av följande:
   • respiratorisk kompromiss (t. ex. andnöd, väsande bronkospasm, stridor, reducerad PEF, hypoxemi)
   • reducerat BP eller associerade symtom på end-organdysfunktion (t. ex., hypotoni, synkope, inkontinens)
2. två eller flera av följande som inträffar snabbt efter exponering för ett troligt allergen för den patienten (minuter till flera timmar):
   • involvering av hud-slemhinnevävnad (t. ex. generaliserade nässelfeber, klåda, svullna läppar-tunga-uvula)
   • respiratorisk kompromiss (t. ex. andnöd, väsande bronkospasm, stridor, reducerad PEF, hypoxemi)
   • minskat BP eller associerade symtom (hypotoni, synkope, inkontinens)
   • ihållande gastrointestinala symtom (t. ex., krampiga buksmärtor, kräkningar)
3. minskat BP efter exponering för känt allergen för den patienten (minuter till flera timmar):
   • spädbarn och barn: lågt systoliskt BP (åldersspecifikt) eller större än 30% minskning av systoliskt BP
   • vuxna: systoliskt BP på mindre än 90 mm Hg eller mer än 30% minskning från den personens baslinje

intressant verkar närvaron av kutana tecken vara omvänt proportionell mot svårighetsgraden av den anafylaktiska händelsen. I två studier av dödlig anafylaksi noterades att mindre än 20% av patienterna hade kutana fynd. Allergier mot jordnötter, trädnötter eller skaldjur är mer benägna än andra livsmedel att orsaka allvarliga reaktioner.

om diagnosen anafylaxi inte kan fastställas definitivt kan mätning av serumtryptas vara motiverat. Tryptas är ett neutralt proteas närvarande i sekretoriska granuler av alla mastceller. Den ideala tiden att mäta serum tryptas är inom tre timmar efter misstänkt anafylaksi; emellertid kan signifikanta höjningar hittas upp till sex timmar eller längre. Under anafylaxi på grund av matallergi kan tryptasnivåer också ligga inom det normala intervallet, därför utesluter inte ett negativt test matinducerad anafylaksi.

diagnos av matallergi

för att identifiera en IgE-medierad reaktion är historien nyckeln. Det är viktigt att fastställa den tidsmässiga föreningen av intag och symtom (vanligtvis sekunder till minuter, upp till två timmar), typen av symtom (hud, mag-tarm eller andningsorgan), mängden matprotein som intas och symtomen efter att ha ätit liknande livsmedel. Matallergiska reaktioner bör också vara konsekventa; varje gång ett känt matallergen äts i tillräcklig mängd, skulle en biverkning förväntas. Det finns några undantag från denna regel. Till exempel kan upp till 75% av barn med mjölk eller äggallergi tolerera små mängder av dessa livsmedel i omfattande bakverk som muffins eller kakor. Samma mängd mjölk eller ägg, om det inte är mycket kokt, kan ge en allergisk reaktion. Intressant är att rostning inte förändrar allergeniciteten hos en jordnöt.

om historien gäller för matallergi, bör testning för allergenspecifika IgE-studier genomföras. Känsligheten och specificiteten hos allergenspecifik IgE uppskattas ofta vara större än 90% respektive cirka 50% och beror på allergenet, typen av test och mängden IgE detekterad. Studier har utförts för att definiera det prediktiva värdet av jordnötsspecifik IgE för klinisk användning. Till exempel hos barn över 2 år indikerar 2 kUA/L ett 50% positivt prediktivt värde för klinisk allergi och 14 kUA/L indikerar ett 95% prediktivt värde.

jordnötsallergi

förekomsten av jordnötsallergi har ökat och drabbar upp till 2% av barn under 18 år. Anledningen till denna ökning är okänd, men det inträffade under en tidsperiod där spädbarn från allergiska familjer i allmänhet rekommenderades att undvika jordnötskonsumtion i det tidiga livet. Nuvarande rekommendationer från AAP-Utskottet för näring rekommenderar inte längre allergenundvikande som ett medel för att förhindra uppkomsten av matallergi.

behandling

nuvarande rekommendation om förebyggande, erkännande och behandling av livsmedelsinducerad anafylaksi bygger på grunden för strikt dietundvikande, utbildning för att känna igen tecken och symtom och snabb tillgång till behandling inklusive injicerbar epinefrin. För milda reaktioner som är begränsade till huden kan administrering av en antihistamin (difenhydramin eller cetirizin) lindra symtomen. Barn med milda reaktioner bör övervakas i cirka fyra timmar, med frekventa kontroller inom den tiden, för att övervaka för förvärrade symtom och tecken på anafylaxi.

för mer allvarliga reaktioner (anafylaxi) ska epinefrin administreras IM i det främre laterala låret och ett 911-samtal ska placeras. Patienten, om inte kontraindicerad på grund av kräkningar eller andningsbesvär, bör placeras i liggande läge med benen förhöjda för att maximera blodåtergången från extremiteterna. Läkare bör också vara beredda på vätskeåterupplivning vid hypotoni. Kortikosteroider används ofta i 48 timmar med hopp om att förhindra långvarig eller bifasisk anafylaksi, men det finns inga välkontrollerade studier som finns för att ge en bevisbas för tydliga rekommendationer. På grund av risken för långvariga eller bifasiska reaktioner rekommenderas en observationsperiod på tre till fyra timmar efter anafylaktiska reaktioner. Om en patient inte svarar på epinefrin eller fortfarande har symtom fyra timmar efter deras första reaktion bör de läggas in för observation på ett sjukhus.

epinefrin finns i olika former, och den vanligast föreskrivna är EpiPen (0,3 mg) eller för barn som väger mindre än 28 kg, EpiPen Jr (0,15 mg). Dubbeldosförpackningar finns tillgängliga och bör förskrivas eftersom upprepade doser kan vara nödvändiga. Instruktioner och att ta tid att granska mekaniken för EpiPen-användning är av största vikt eftersom en studie visade att endast 32% av personer med EpiPen kunde visa korrekt användning. Det är också viktigt att ge patienter och familjer en skriftlig förvaltningsplan både för akut och kronisk behandling (Tabell 2). Utbildningsmaterial finns tillgängliga via många organisationer inklusive Food Allergy and Anaphylaxis Network (www.foodallergy.org).

Tabell 2: handlingsplan för matallergi

1. Bör innehålla:

• patientnamn och demografi
• identifierade utlösare av anafylaxi
• Information för att identifiera tecken och symtom på anafylaxi
• dos av epinefrin och administreringsväg – ett tydligt uttalande att administrera utan tvekan
• nödhantering
  • erkännande av symtom
  • interventioner att initiera – med tonvikt på epinefrinadministration
• aktiveringsnummer för räddningstjänsten

2. Kan innehålla:

• plats för läkemedelsförvaring hemma, i skolan eller på arbetsplatsen
• Datum för epinefrin auto-injector expiration
• lista över personal utbildad på epinefrin auto-injektor användning

naturhistoria av matallergi hos barn

de flesta matallergier hos barn är utvuxna. Tyvärr kan jordnötsallergi vara ihållande och odlas endast hos 20% av de drabbade barnen. Barn vars initiala reaktion på jordnötter är relativt mild har en något bättre prognos. Allergenspecifika IgE-nivåer kan följas var tredje år för att övervaka sannolikheten för en allergisk reaktion. I synnerhet är nivån av allergenspecifik IgE inte en tillförlitlig indikator på svårighetsgraden av biverkningar. Testning för trädnötter rekommenderas ofta. I en studie av 145 jordnötsallergiska individer reagerade 7% också på en oral utmaning för trädnötter.

kan jordnötsallergi förebyggas?

intressant är att det finns nya bevis för att spädbarn som matas med en hög jordnötsdiet i en tidig ålder kan ha mindre jordnötsallergi. Du Toit, et al noterade graden av jordnötsallergi i en skolålders kohort av israeliska judiska barn var 0,17% jämfört med 1,85% hos judiska barn i Storbritannien. Den 10-faldiga skillnaden mellan barnen i Israel kontra Storbritannien kan förklaras av det faktum att israeliska spädbarn (8-14 månaders ålder) var mer benägna att rutinmässigt konsumera jordnötsprotein, medan de judiska spädbarnen i brittiska hem inte gjorde det. Vid 9 månaders ålder åt 69% av israelerna jordnötter jämfört med endast 10% av brittiska spädbarn. En fallkontrollstudie utförd i Storbritannien. fann att tidig oral exponering för jordnötter hos spädbarn med hög miljö peanut exponering kan bidra till en skyddande effekt mot utvecklingen av jordnötsallergi, och att det inte fanns någon effekt av moderns jordnötsförbrukning under graviditet eller amning på utvecklingen av jordnötsallergi. Det finns flera studier på gång för att undersöka effekterna av tidig jordnötsintroduktion på utvecklingen av allergi. Ansträngningar för att utveckla en desensibiliseringsregim för jordnötsallergi pågår också. En dubbelblind, placebokontrollerad studie med 28 individer visade lovande resultat för både säkerhet och jordnötsdesensibilisering. Större studier pågår för att optimera regimen och för att avgöra om desensibiliseringen är tillfällig eller permanent.

slutsats

i det fall som beskrivs i denna översyn finns det tydliga bevis på anafylaksi, vilket indikeras av multisysteminvolvering (kutan, respiratorisk och eventuellt GI-symtom). Administrering av epinefrin IM tillsammans med difenhydramin indikeras, följt av noggrann observation i en akutavdelning eller akutvård. Administrering av systemisk kortikosteroid bör också övervägas. Utbildning, inklusive en skriftlig handlingsplan för matallergi och granskning av mekaniken för epi-pen-användning, kommer att bidra till att minimera biverkningar i framtiden. Det finns hopp om att våra nuvarande behandlingsstrategier inom några år kan kompletteras med desensibilisering, och detta kommer att vara särskilt viktigt för jordnötsallergi, som tenderar att vara både svår och ihållande.

CME-frågor

gå till CME-frågor

viktiga artiklar

• Burks Aw, Jones SM, Boyce Ja, Sicherer sh, Wood ra, Assa ’ ad A., Sampson ha NIAD-sponsrade 2010-riktlinjer för hantering av matallergi: applikationer i barn befolkning. Pediatrik 2011 November; 128; 955, Sidorna 955-965.
• Sampson, H. nytta av livsmedelsspecifika IgE-koncentrationer för att förutsäga symptomatisk matallergi. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 maj; volym 107, nummer 5, sidorna 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, VD och Charles S. Graffeo, MD. Förbättra diagnostisk noggrannhet av anafylaksi i akut Vårdinställning. West J Emerg Med. 2010 December; 11 (5): 456-461.