Omskärelse

vad anestesiologen bör veta före det operativa förfarandet

de vanligaste indikationerna för omskärelse är phimosis, balanit och föräldrapreferens. Denna procedur kan utföras under lokal, regional eller allmän anestesi. Hos nyfödda och vuxna kan omskärelse utföras under lokalbedövning. Hos spädbarn och barn utförs omskärelse oftast under generell anestesi. Postoperativ blödning är den mest sannolika komplikationen av omskärelseoperation.

Vad är risken för förseningar för att få ytterligare preoperativ information?

omskärelse är vanligtvis ett valbart förfarande; därför bör patientens tillstånd optimeras före operationen. Om ett spädbarn är en tidigare pre-term baby som är mindre än 50 till 60 veckor efter konceptuell ålder (PCA), kommer han att kräva postoperativ apnea övervakning. Därför bör operationen försenas tills denna risk minimeras och den kan utföras säkert på poliklinisk basis.

Emergent / Brådskande: Omskärelse är sällan, om någonsin, ett brådskande eller framväxande förfarande. I det sällsynta fallet att det måste utföras snabbt så att lämplig preoperativ fasta inte är möjlig, bör en snabb sekvensinduktion utföras.

valbar: rutinmässig preoperativ utvärdering och standardbedövningstekniker bör utföras.

preoperativ utvärdering

en grundlig, rutinmässig preoperativ utvärdering bör utföras inklusive födelsehistoria, kirurgisk och anestetisk historia, medicinska tillstånd, mediciner, allergier och familjehistoria av bedövningsproblem. Patienten eller hans familj bör frågas om en historia av blödnings-eller koagulationsavvikelser som uppstått vid tidigare förfaranden. Patientens familjehistoria bör också ses över för att utvärdera underliggande familjära blödningsstörningar som kan komplicera omskärelsen och postoperativ hantering. Förekomsten av en odiagnostiserad blödningsstörning kan potentiellt leda till signifikant blodförlust under operationen, vilket kräver återupplivning eller transfusion.

medicinskt instabila tillstånd som motiverar ytterligare utvärdering inkluderar: en historia av blödnings – /koagulationsavvikelse hos patienten eller hans familj.

fördröjning av kirurgi kan indikeras om det behövs arbete för blödningsstörning (eller relevant information eller rekommendationer är inte tillgängliga) eller patienten inte är medicinskt optimerad (t. ex. omskärelse), eller patienten är ett tidigare för tidigt spädbarn som ännu inte är 50-60 veckors PCA.

vilka är konsekvenserna av samexisterande sjukdom på perioperativ vård?

omskärelse är ett relativt litet förfarande som inte utgör någon hemodynamisk kompromiss hos de flesta patienter. Därför kan patienter med stabil samexisterande sjukdom genomgå denna procedur säkert. Icke desto mindre bör patienter som presenterar för något operativt förfarande genomgå en detaljerad preoperativ historia och fysisk undersökning för att identifiera tillstånd som kan riskera dem från anestesi eller operation. Vid omskärelse skulle sådana tillstånd innefatta blödande diates, en historia av prematuritet, underliggande okorrigerad eller instabil medfödd hjärtsjukdom och en utvecklande andningssjukdom.

B. kardiovaskulärt system:

akuta/instabila tillstånd

barn med medfödd hjärtsjukdom motiverar noggrann utvärdering. Anestesiologen måste få en förståelse för den specifika hjärtfel, närvaro av höger till vänster eller vänster till höger shunts, närvaro av cyanos, en historia som tyder på hjärtsvikt och träningsintolerans. Övningsintolerans hos unga spädbarn kan uppstå som andfåddhet eller diaphoresis under matning eller dålig utfodring. Patienterna bör optimeras kardiovaskulärt före omskärelse. Antibiotikaprofylax för subakut bakteriell endokardit rekommenderas inte längre av American Heart Association hos barn med medfödda hjärtfel som genomgår omskärelse.

C. pulmonell:

reaktiv luftvägssjukdom (astma)

en omfattande historia av reaktiv luftvägssjukdom inklusive senaste exacerbationer, användning av förebyggande och/eller räddningsmedicin och ny sjukdomsaktivitet bör genomföras. Dessutom kommer en historia av tidigare besök på akutavdelningen, tillträde till sjukhuset och/eller till intensivvården och behovet av steroidbrott att ge värdefull information om svårighetsgraden av astma. Patienter bör optimeras ur denna synvinkel före omskärelseoperation och bör instrueras att fortsätta sina mediciner fram till operationen. Patienter som är aktivt väsande på operationsdagen bör ha kirurgi uppskjuten tills de har optimerats.

prematuritetshistoria

patienter födda före 37 veckors graviditetsålder är mottagliga för apneiska händelser efter anestetika. Patienter som inte är 50-60 veckor efter konceptuell ålder kräver noggrann övervakning av apnea efter operationen. Därför bör omskärelse skjutas upp tills barnet är äldre och risken för postoperativ apnea minskas, vilket gör öppenvårdskirurgi till ett säkert alternativ.

D. njur-GI:

N/A

e. neurologisk:

N/A

f. endokrin:

N/A

g. ytterligare system/tillstånd som kan vara av intresse för en patient som genomgår denna procedur och är relevanta för anestesiplanen (t. ex. hematologisk hos en cancerpatient)

som beskrivits ovan kan underliggande koagulationsstörningar placera patienter som genomgår omskärelse i risk för blödning under eller efter proceduren. Vidare skulle närvaron av en koagulopati vara en absolut kontraindikation för användningen av regional anestesi, särskilt neuraxial blockad.

h. finns det mediciner som vanligtvis ses hos patienter som genomgår denna procedur och för vilka bör det finnas större oro?

Nej.

i. Vad bör rekommenderas när det gäller fortsättning av mediciner som tas kroniskt?

alla kroniska läkemedel bör fortsätta före omskärelse, utom trombocythämmande läkemedel. Antiplatelet mediciner måste stoppas före operationen, särskilt om ett regionalt block planeras för postoperativ smärtkontroll.

j. hur man ändrar vård för patienter med kända allergier

N/A

k. latexallergi – om patienten har en känslighet för latex (t.ex. utslag från Handskar, Underkläder etc.) kontra anafylaktisk reaktion, Förbered operationssalen med latexfria produkter.

N/A

l. har patienten några antibiotikaallergier – vanliga antibiotikaallergier och alternativa antibiotika

N/A

M. har patienten en historia av allergi mot anestesi?

malign hypertermi (MH)

dokumenterad: Undvik alla utlösande medel såsom succinylkolin och inhalationsmedel. Följ en föreslagen allmänbedövningsplan:total intravenös anestesi med propofol-opioidinfusion-nitrogenoxid. Se till att en MH-vagn är tillgänglig .

lokalanestetika/ muskelavslappnande medel

hos patienter med en historia av allergi mot lokalanestetika bör regionalbedövning undvikas och analgesi bör ges med orala eller IV opioider. Oral eller IV acetaminophen kan användas som adjuvans analgetika. Muskelavslappnande medel bör undvikas hos barn med okända neuromuskulära störningar såsom myopatier eller om det finns en dokumenterad allergi. Dessutom bör succinylkolin inte användas till patienter som är mottagliga för MH.

vilka laboratorietester ska erhållas och har allt granskats?

rutinmässiga laboratorietester indikeras inte före omskärelse.

intraoperativ hantering: vilka är alternativen för anestesihantering och hur man bestämmer den bästa tekniken?

omskärelse kan utföras framgångsrikt under lokal, regional eller allmän anestesi. Medan det vanligtvis utförs under lokalbedövning hos nyfödda, utförs omskärelse hos spädbarn och barn vanligtvis under generell anestesi. Regionalbedövning kan också övervägas för äldre patienter som kan samarbeta för blockplacering och hos patienter i vilka generell anestesi är kontraindicerad. Dessutom kan regionala tekniker användas i samband med generell anestesi för att ge postoperativ analgesi.

a. Regional anestesi –

Neuraxial

fördelar: kan göra det möjligt för leverantören att undvika luftvägsinstrumentation samt inhalationsanestetika och lugnande medel.

nackdelar: Hos barn och vuxna kan det leda till ett oönskat motorblock i nedre extremiteterna och urinretention postoperativt. Dessutom kan barn inte samarbeta för blockplacering och kan ha svårt att förbli orörliga under proceduren trots ett adekvat block.

problem: patienter måste ha stoppat trombocytaggregationshämmande medel under lämplig tid före neuraxial teknik och måste vara kognitivt lämpliga för att samarbeta för blockplacering (dvs. äldre barn och vuxna).

perifert nervblock

fördelar: Kan ge adekvat smärtkontroll utan att kompromissa med motorfunktionen eller orsaka urinretention postoperativt, men kan vara otillräcklig som enda bedövningsmedel för proceduren hos barn som inte kan samarbeta under proceduren.

nackdelar: kanske inte fullständigt bedövar intresseområde, vilket kräver sedering eller generell anestesi.

b. allmän anestesi

fördelar: gör det möjligt för leverantören att göra patienten orörlig för proceduren, vilket annars kan vara svårt, särskilt med spädbarn och barn.

nackdelar: Kräver administrering av läkemedel och lugnande medel som kan sänka andningen, särskilt hos nyfödda barn och de som är mindre än 50-60 veckor efter konceptuell ålder.

c. övervakad Anestesivård

fördelar: kan minska den totala mängden läkemedel som ges och kan därför påskynda återhämtningen. Kan tillåta leverantören att undvika luftvägsinstrumentering.

nackdelar: patienter, särskilt små barn, kanske inte kan ligga stilla för proceduren, vilket kan göra driftsförhållandena svåra för kirurgen.

vad är författarens föredragna metod för anestesiteknik och varför?

för spädbarn och små barn föredras maskinduktion med syre/kväveoxid/sevofluran. Hos äldre barn är IV-induktioner en möjlighet. Efter induktion kan luftvägen hanteras med en LMA hos patienter som inte uppvisar en aspirationsrisk eller med en ETT i fall där en säkrare luftväg önskas. För postoperativ smärta ger ett penisnervblock utmärkt smärtkontroll, samtidigt som postoperativ illamående och kräkningar och motorblock minimeras. En kaudal ger också effektiv postoperativ analgesi, men kan orsaka ett oönskat motorblock.

vilka profylaktiska antibiotika ska administreras?

ingen aktuell rekommendation om standardantibiotikum val / dosering för omskärelse, per SCIP.

Vad behöver jag veta om den kirurgiska tekniken för att optimera min anestesivård?

patienter är placerade liggande på operationsbordet; därför är både LMA och ett lämpliga luftvägshanteringstekniker.

vad kan jag göra intraoperativt för att hjälpa kirurgen och optimera patientvården?

postoperativ blödning kan ökas hos patienter som är smärtsamma eller upprörda i slutet av operationen, därför är smidig uppkomst och adekvat smärtkontroll viktig.

vilka är de vanligaste intraoperativa komplikationerna och hur kan de undvikas/behandlas?

patienter med laryngeal mask airways kan uppleva laryngospasm vid snitt om anestesidjupet inte är tillräckligt. För att undvika laryngospasm kan patienter med LMA kräva handventilation före snitt för att säkerställa adekvat djup av anestesi. Andra möjliga komplikationer inkluderar oavsiktlig intravaskulär injektion av lokalanestetika under blockplacering och blödning från det kirurgiska stället.

a. neurologisk:

N/A

b. om patienten intuberas, finns det några speciella kriterier för extubation?

Nej. Patienter bör extuberas efter att de uppfyller standardkriterierna. Hos patienter med svår astma kan djup extubation övervägas för att undvika luftvägsirritation och bronkospasm.

c. postoperativ hantering

vilka smärtstillande metoder kan jag implementera?

postoperativ smärta kan hanteras med mediciner (oral och intravenös) och/eller regional anestesiteknik (dorsalt penisnervblock, ringblock av penis eller kaudalt block). En ny recension fann ingen skillnad mellan IV-medicineringstekniken, dorsal penile nervblockteknik och caudal blockteknik med avseende på tid för att rädda analgesi. På samma sätt hittades ingen skillnad mellan dessa grupper med avseende på postoperativ illamående och kräkningar. Det finns flera farmakologiska alternativ, inklusive icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel såsom ketorolac 0.5 mg/kg IV (diskutera med kirurgen före administrering), acetaminophen (10-15 mg/kg oralt preoperativt) och opioider (morfin 0,05-0,1 mg/kg IV) som kan användas i kombination för att ge effektiv smärtkontroll.

i tillägg har de regionala anestetiska teknikerna visat sig ge utmärkt smärtkontroll postoperativt, samtidigt som användningen av opioidläkemedel minimeras. Eftersom det subkutana ringblocket och det dorsala penisblocket båda ger anestesi till de distala två tredjedelarna av penis, anses dessa block vara tillräckliga för postoperativ smärta efter omskärelseoperation. Studier har dock visat att det dorsala penisnervblocket är överlägset ringblocket med avseende på analgesi. Vidare har det kaudala blocket och det dorsala penisnervblocket liknande analgetiska resultat, men det kaudala blocket kan resultera i ett oönskat motorblock postoperativt. Det finns också bevis för att användning av ultraljud för att placera dorsalt penisnervblock resulterar i ett effektivare block än ett landmärkebaserat tillvägagångssätt. Dessutom bör det betonas att epinefrin inte bör användas i perifera nervblock i penis, eftersom vasospasm kan uppstå som leder till nekros.

vilken nivå sängskärpa är lämplig?

omskärelse är vanligtvis ett polikliniskt förfarande. Om ett bedövningsmedel utförs på ett tidigare spädbarn som är mindre än 50-60 veckor efter konceptuell ålder (beroende på institution), ska patienten tas in postoperativt för apnea-övervakning i 24 timmar.

Vad är vanliga postoperativa komplikationer och sätt att förebygga och behandla dem?

postoperativ blödning kan öka hos patienter som gråter, upprörd eller rastlös under återhämtningsperioden. Att tillhandahålla effektiv postoperativ smärtkontroll kan minska förekomsten av denna komplikation.

Vad är bevisen?

Beyaz, SG. ”Jämförelse av postoperativ analgetisk effekt av kaudalt block kontra dorsalt penisnervblock med levobupivakain för omskärelse hos barn.”. Koreanska J Smärta . vol. 24. 2011. PP. 31-5.

Cyna, A, Middleton, P. ”Caudal epidural block kontra andra metoder för postoperativ smärtlindring för omskärelse hos pojkar”. Cochrane Database Syst Rev.2008.

hållare, KJ, Peutrell, JM, damm, PM. ”Regional anestesi för omskärelse: subkutan ringblock av penis och subpubisk penisblock jämfört.”. Eur J Anestesiol . vol. 14. 1997. s. 495-8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, av, Bennett, MH, Kelly, KJ. ”En retrospektiv granskning av tre olika regionala anestetiska tekniker för omskärelse hos barn”. Anaesth Intensivvård . vol. 38. 2010. s. 519-24.

Weksler, N, Atias, i, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. ”Är penisblock bättre än caudal epiduralblock för postcircumcision analgesi?”. J Anesth . vol. 19. 2005. s. 36-9. (Dessa artiklar ger alla specifika regionala tekniker för analgesi efter omskärelse.)

Blaise, G, Roy, WL. ”Postoperativ smärtlindring efter hypospadier reparation hos barn: regional analgesi kontra systemiska analgetika.”. Anestesiologi . vol. 65. 1986. s. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. ”En övning av anestesi för spädbarn och barn”. 2008.

hammare, g, Hall, s, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. ”Anestesi för allmän buk -, bröstkorgs -, urologisk och bariatrisk kirurgi”. 2011. s. 745-85. (Denna artikel ger allmänna anestetiska överväganden för omskärelse.)