När traumat inte slutar

exponering för traumatiska händelser, såsom naturkatastrofer och katastrofer orsakade av människor, kan skada mental och fysisk hälsa. Men vad händer när trauman aldrig tar slut?

när vi pratar om posttraumatisk stressstörning (PTSD) betyder det vanligtvis människor som hanterar traumatiska upplevelser i sitt förflutna. Men vissa traumaoffer kan befinna sig fångade i farliga miljöer där de lätt kan bli offer igen-och de har ofta lite annat val än att möta den risken i flera år, eller till och med årtionden.

på 1980-talet, innan Apartheid avskaffades, fann mentalvårdspersonal som behandlade offer för politiskt förtryck i Sydafrika att den vanliga behandlingen för PTSD gav lite hjälp för människor som lever i rädsla för att offret skulle kunna hända igen när som helst. Enligt Gillian Straker och hennes kollegor vid Sydafrikas Sanctuaries Counseling Team, hjälper människor att läka efter trauma ofta fokuserat på att ge dem en säker fristad där den läkning kunde äga rum. I länder där det ständigt närvarande hotet om arrestering eller våld fortsätter att existera, utgjorde hantering av kontinuerlig traumatisk stress (CTS) unika problem för terapeuter.

även om CTS inte anses vara en störning i sig, har en ny diagnos föreslagits för att ta hänsyn till kontinuerlig traumatisk stress: komplex PTSD (C-PTSD). Tanken föreslogs först av Judith Herman i sin bok från 1992, Trauma och återhämtning, där hon föreslog personer som hanterar fysiska övergrepp mot barn, intimt partnervåld, återkommande sexuellt våld (inklusive kvinnor som fångats i sexuellt slaveri) och andra former av långvarig stress visade ofta symtom som skiljer sig mycket från personer som upplever enstaka traumor. Som ett resultat kan de ofta bli passiva och återtagna (på grund av lärd hjälplöshet) eller utveckla mycket instabila personligheter. Detta kan leda till farliga repetitiva beteenden som att bli involverad med våldsamma partners, upprepade självskadeförsök eller kroniskt missbruk.

men inte en del av den senaste upplagan av DSM, föreslog C-PTSD symtom hos vuxna inkluderar:

• svårigheter att reglera känslor, inklusive symtom som ihållande sorg, självmordstankar, explosiv ilska eller dold ilska.

• variationer i medvetandet, som att glömma traumatiska händelser (dvs., psykogen amnesi), återuppleva traumatiska händelser eller ha episoder av dissociation (under vilken man känner sig avskild från sina mentala processer eller kropp).

• förändringar i självuppfattning, såsom en kronisk och genomgripande känsla av hjälplöshet, skam, skuld, stigma och en känsla av att vara helt annorlunda än andra människor.

• olika förändringar i gärningsmannens uppfattning, som att tillskriva gärningsmannen total makt eller bli upptagen av förhållandet till gärningsmannen, inklusive en upptagenhet med hämnd.

• förändringar i relationer med andra, inklusive isolering, misstro eller en upprepad sökning efter en räddare.

• förlust av eller förändringar i ens system av betydelser, vilket kan innefatta en förlust av upprätthållande tro eller en känsla av hopplöshet och förtvivlan.

symtom för barn är likartade men inkluderar också beteendeproblem, dålig impulskontroll, patologisk själv lugnande (genom dysfunktionell hanteringsmekanism som självskärning) och sömnproblem. Eftersom C-PTSD inte återspeglar den typ av utvecklingspåverkan som ses hos barn, har kliniker föreslagit en alternativ diagnos, utvecklingsstörning (DTD).

inte alla som upplever kontinuerliga stressiga miljöer kommer dock att diagnostiseras formellt med C-PTSD eller DTD. Vissa forskare, inklusive Gillian Straker, föreslår att kontinuerlig traumatisk stress (CTS) bör ses som ett separat koncept istället för en störning. Även om många människor upplever dessa typer av upprepade trauman kommer att ha tillräcklig motståndskraft för att undvika att utveckla fullt utvecklad trauma symptom, hantera CTS beror ofta på hur eller var traumat sker. Detta inkluderar krigszoner där hotet om fysisk attack fortfarande är mycket verkligt och ett tillstånd av ”permanent nödsituation” existerar. Soldater, FN: s fredsbevarare, hjälparbetare, människor i flyktingläger och till och med civila som bor i dessa krigszoner upplever ofta CTS dagligen.

eftersom dessa permanenta nödsituationer kan pågå i årtionden på vissa ställen, medel för att ge någon form av hjälp kan vara ganska begränsad. Aktuella exempel kan vara länder som Syrien och Libyen, och alla platser där gängvåld är en daglig verklighet. Eftersom hotet om attack aldrig riktigt försvinner lär människor som upplever CTS ofta att leva med den kontinuerliga känslan av fara så länge de förblir i den miljön.

och undantagstillståndet är inte bara begränsat till krigszoner. Religiösa, sexuella eller etniska minoriteter i många västländer utsätts ofta för våldsamma hatbrott som syftar till att skrämma dem. Oavsett om enskilda medlemmar upplever dessa brott direkt eller inte, det faktum att våldet riktades mot det samhälle som de tillhör kan räcka för att få dem att känna sig utsatta. Detta kallas ofta identitetstrauma eftersom det innebär attacker lika mycket på en persons känsla av identitet som ett fysiskt hot.

det finns också kollektivtrauma som kan slå en hel nation efter en storskalig traumatisk händelse, som 9/11 eller de senaste Boston Marathon bombningarna. Även om paniken avtar ganska snabbt, den ständigt närvarande känslan av ” kommer det att hända igen?”går aldrig riktigt bort.

så vad betyder klassiska PTSD-symtom som flashbacks, mardrömmar, hypervigilans och skrämmande svar för människor som är rädda för att bli offer igen? Människor som upplever CTS är vanligtvis mer upptagna av möjligheten till framtida traumatiska händelser än av vad som hände med dem tidigare. För dem, vistas vaksamma är ett hälsosamt sätt att svara på vad de måste möta, även om de behöver lära sig att skilja mellan realistiska vs. föreställda hot mot deras säkerhet.

mycket som vi har sett en kraftig ökning av konspirationsteorier efter 9/11, rykten om potentiella hot blir allt vanligare bland överlevande—och fall av panik, även masshysteri, har varit kända för att slå som människor svarar på dessa rykten. I rådgivning människor upplever CTS, terapeuter behöver hjälpa dem att känna igen skillnaden mellan verkliga och imaginära hot. Även om det är viktigt att se till att människor som lever i högriskinställningar är uppmärksamma, måste de också hålla sin naturliga försiktighet från att glida över i paranoia.

sedan igen, det motsatta problemet kan också uppstå, med vissa människor förnekar att de är i riskzonen alls. Mentaliteten” det kan inte hända mig” är också vanligt, trots tydliga bevis på motsatsen. Även om att förneka eller minimera riskerna kan tyckas vara ett sätt att hantera risken att leva i en högriskinställning, kan det förnekandet också vara farligt om det leder till att människor tar dumma risker.

före utbrottet av Mount St. Helens 1980 vägrade många långvariga invånare som bodde i närheten att evakuera trots varningar om ett förestående utbrott. En invånare, Harry R. Truman, blev till och med en lokal mediekändis för att vägra att lämna och lugna reportrar, ”om berget går, går jag med det. Detta område är tungt timrad; Spirit Lake är mellan mig och berget; och berget är en mil bort. Berget kommer inte att skada mig…pojke.”Hans kropp hittades aldrig och han tros vara ett av de 57 offren för utbrottet den 18 maj.

Ignacio Martin-Baro, en socialpsykolog och jesuitpräst vars arbete med offer för förtryck i El Salvador tragiskt avslutades 1989 när han och hans medarbetare massakrerades av den salvadoranska armen, skisserade fyra grundläggande svar hos människor som lever i kronisk rädsla:

1. en känsla av sårbarhet
2. förvärrad vakenhet
3. en känsla av impotens eller förlust av kontroll (lärd hjälplöshet)
4. en förändrad känsla av verklighet, vilket gör det omöjligt att objektivt validera sina egna erfarenheter eller kunskaper

han föreslog också att människor som lever under ständig rädsla ofta blir desensibiliserade för att våld, alltmer stel och konservativ i sin tro, paranoid, och besatt av hämnd. Den uppdämda ilska, i kombination med de frekventa rykten som hjälpte till att förstärka paranoida rädslor, hjälper till att förklara varför upplopp och vigilante rättvisa ofta bryter ut i dessa samhällen. Detta mobbvåld kan slå oskyldiga syndabockar lika lätt som faktiska förövare (inklusive attacker mot ”häxor”, ”kättare” eller någon annan som uppfattas som en outsider).

så hur sårbara är de flesta för effekterna av kontinuerlig traumatisk stress? Den förväntande ångest som kommer från att oroa sig om en hotande situation kommer att inträffa, oavsett om den rädslan är realistisk eller inte, kan permanent förändra hur människor svarar på Hot. Även att lämna högrisksamhällen kan inte hjälpa till att lindra de långsiktiga effekterna av stress, eftersom många människor behåller sitt tidigare hem Kulturella värderingar, varav några kan orsaka konflikter i sina nya samhällen. Och när vår värld blir mer sammankopplad blir det svårare än någonsin att lämna högriskmiljöer bakom sig.

kronisk traumatisk stress är en verklighet för miljontals människor över hela världen. Vi måste inse att dess effekter kan vara en livstid, särskilt för människor utan realistisk chans att fly från den traumatiska miljön där de bor. Att komma överens med möjligheten att ytterligare utsatthet händer när som helst är en utmaning som inte kan tas för givet.