MEDSAFE

publicerad: 8 juni 2018

Spotlight på kodein

förskrivare Uppdatering 39(2): 18-19
juni 2018

kodin är ett svagt opioidanalgetikum som är indicerat för lindring av mild till måttligt svår smärta. Kodin har också antitussiva egenskaper och används i vissa hosta och kalla läkemedel för att kontrollera icke-produktiv hosta. Kodein metaboliseras i levern till de aktiva föreningarna morfin och morfin-6-glukuronid.

kodeinmetabolism

Metabolism av kodin till morfin involverar huvudsakligen cytokrom P450-enzymet CYP2D6. Genetisk polymorfism i CYP2D6-genen resulterar i signifikant variation i individernas förmåga att metabolisera kodin till morfin. Individer kan klassificeras som en dålig, mellanliggande, omfattande eller ultrasnabb metaboliserare1.

den omfattande metaboliseringsfenotypen representerar normal (vildtyp) enzymaktivitet, och de flesta faller i denna kategori. Frekvensen av fenotyper av långsam metaboliserare och ultrasnabb metaboliserare varierar mellan populationer. De relativa frekvenserna för dessa fenotyper i Nya Zeelands befolkning är inte kända.

långsamma metaboliserare kan inte omvandla kodin till morfin och får liten, om någon, smärtstillande fördel. Omfattande metaboliserare omvandlar 5-15% kodin till morfin via CYP2D6-enzymet. Hos dessa patienter skulle en 30 mg dos kodinfosfat ge cirka 1, 5 mg till 4, 5 mg morfin. Ultrasnabba metaboliserare omvandlar kodin till morfin mycket effektivt, vilket kan leda till morfintoxicitet, såsom andningsdepression och död.

både kodin och morfin utsöndras i bröstmjölk. Detta är särskilt viktigt för ammande mödrar som är ultrasnabba metaboliserare. Exponering av barnet för bröstmjölk som innehåller morfin kan leda till opioidtoxicitet hos barnet, med potential för andningsdepression och död. Dessutom kan opioidtoxicitet hos modern (såsom somnolens) äventyra hennes förmåga att identifiera tecken på opioidtoxicitet hos hennes spädbarn.

dödsfall i samband med användning av kodein

Förenta Staterna Food and Drug Administration (FDA) genomförde en översyn av biverkningar som lämnats in till FDA Adverse Event Reporting System från 1969 till 2015. Granskningen identifierade 64 fall av allvarliga andningsproblem, inklusive 24 dödsfall, i samband med kodinhaltiga läkemedel hos barn under 18 år2 . Många av dessa fall gällde barn med obstruktiv sömnapnoea som fick kodin efter operation för att ta bort tonsiller eller adenoider3. Eftersom dessa barn redan hade underliggande andningsproblem kan de ha varit särskilt känsliga för morfininducerad andningsdepression.

i Nya Zeeland registrerades 53 dödsfall i National Coronial Information System för perioden 1 januari 2008 till 31 December 2014 där kodin bedömdes som den främsta bidragsgivaren (JS Fountain, personlig kommunikation, April 2018). Medianåldern för död var 48 år (intervall 18-86 år). I 26,4% av fallen ansågs döden vara oavsiktlig. Sammantaget rankades kodinfosfat fjärde som den främsta bidragsgivaren till dödsfall på grund av läkemedel.

smärtlindring hos barn

kodein rekommenderas inte längre av Världshälsoorganisationen eller Australian and New Zealand College of Anesthetists för analgesi hos barn4,5.

CYP2D6-status bestäms inte rutinmässigt, därför är det inte möjligt att förutsäga om kodin kommer att ge en analgetisk effekt eller en toxisk effekt.

ändringar av åldersbegränsningar och kontraindikationer för kodinhaltiga läkemedel

Läkemedelsbiverkningsutskottet (MARC) granskade nyligen fördelarna och riskerna med att använda kodin hos barn.

Marc rekommenderas:

• användningen av alla kodinhaltiga läkemedel bör kontraindiceras i:
  • barn under 12 år för alla indikationer
  • ungdomar under 18 år för smärta efter operation för att ta bort tonsiller och adenoider
  • ungdomar under 18 år i vilka andningsfunktionen kan äventyras
  • ungdomar under 18 år för hosta
• varningen för att undvika att använda kodin hos ammande mödrar bör stärkas till en kontraindikation.

MARC noterade att kodininnehållande hosta och kalla läkemedel redan är kontraindicerade hos barn under 12 år6.

Läs mer om rekommendationerna i protokollet från den 173: e meetingwww.medsafe.govt.nz/profs/MARC/Minutes.asp. Medsafe arbetar med Nya Zeelands sponsorer av kodinhaltiga läkemedel för att uppdatera databladet i linje med Marcs rekommendationer.

även om MARC endast granskade användningen av kodin hos barn, rekommenderas vårdpersonal att informera alla patienter om tecken och symtom på morfintoxicitet vid förskrivning av kodin.

rapportera eventuella biverkningar av kodin till CARM (http://nzphvc.otago.ac.nz/report/).

1. besättningar KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, et al. 2014. Riktlinjer för implementering av kliniska Farmakogenetikkonsortium för cytokrom P450 2D6 genotyp och Kodinterapi: 2014 uppdatering. Klinisk farmakologi och Terapeutiska95 (4): 376-82.
2. US Food and Drug Administration. 2017. FDA Drug Safety Communication: FDA begränsar användningen av receptbelagda kodein smärta och hostmediciner och tramadol smärtstillande läkemedel hos barn; rekommenderar mot användning hos ammande kvinnor. URL:www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm (åtkomst 7 maj 2018).
3. US Food and Drug Administration. 2013. FDA Drug Safety Communication: Säkerhetsöversikt uppdatering av kodinanvändning hos barn; Ny boxad varning och kontraindikation vid användning efter tonsillektomi och/eller adenoidectomy.URL:www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf (åtkomst 7 maj 2018).
4. Världshälsoorganisationen. 2012. WHO: s riktlinjer för farmakologisk behandling av ihållande smärta hos barn med medicinska sjukdomar.Schweiz: Världshälsoorganisationen.
5. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al (Red). 2015. Akut Smärtlindring: Vetenskapliga Bevis. Melbourne: Australian och Nya Zeeland College of Anesthetists och Fakulteten för smärtmedicin.
6. Medsafe. 2016. Påminnelse: att använda hosta och kalla läkemedel hos barn är olämpligt. Förskrivaren Uppdatering 37 (2): 18. URL:www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber%20Update%20June%202016.pdf (åtkomst 7 maj 2018).