behandling av kronisk hosta innebär att man hanterar en multifaktoriell sjukdom i två tredjedelar av fallen, så ta tid att förstå hela bilden, säger Kenneth W. Altman, MD, PhD, vid sitt tal om ämnet vid Internal Medicine Meeting 2018.
”är ett mysterium”, säger Dr.Altman, professor och vice ordförande för kliniska frågor och chef för Institute for Voice and Swallowing vid Baylor College of Medicine i Houston. ”Ju längre du tar för att komma till botten av det, desto längre tid kommer det att ta för att förbättra deras livskvalitet—och ju mer det kommer att kosta dem i deras livsfunktioner.”
han satte några siffror på förekomsten av kronisk hosta. ”Det är verkligen ett globalt problem”, med en prevalens på 10% till 12% av den globala befolkningen vid varje given tidpunkt. I 2013 uppgick USA: s försäljning av receptfria host-och förkylningsmedel till 6,8 miljarder dollar.
i USA., kronisk hosta är den tredje vanligaste orsaken till ambulerande vårdbesök, efter allmänna läkarundersökningar och icke-specifika framstegsbesök. Av de mer än 1 miljard ambulerande vårdbesök som spåras av National Ambulatory Medical Care Survey 2010 hade 31 miljoner människor hosta som ett symptom, jämfört med 19 miljoner för prenatala besök, 13 miljoner för diabetes eller 13 miljoner för högt blodtryck, sade Dr.Altman.
med tanke på dessa siffror kan inte alla drabbade patienter få specialistvård. ”Om du känner att vi borde vara involverade i kronisk hosta, finns det verkligen ett helt ouppfyllt behov”, sa han. ”Det är viktigare för läkare inom internmedicin att ha befogenhet i frontlinjen att ta hand om hosta.”
överlappande orsaker
kronisk hosta är de som fortsätter i mer än åtta veckor, eller för en patient, mer än 30 år. Dr Altman erinrade om denna patient, en 71-årig man som hade varit finansdirektör för ett oljebolag (men utan fältexponering för kemikalier). Han hade en livslång historia av allergier och hade behandlats som ett barn med skott. Hans huvudsymptom var långvarig, bestående morgon nästäppa med icke-produktiv hosta efter att ha ätit en liten mängd mat.
hans läkemedel inkluderade en äldre ACE-hämmare, ramipril, som han hade tagit i 30 år. ”Hur länge har hostan pågått?”Dr Altman frågade patienten, som svarade:” trettio år.”
fallet illustrerar de många faktorer som måste beaktas vid hostdiagnos, inklusive hur symtom och möjliga orsaker kan överlappa varandra. I detta fall sa Dr. Altman att han var tvungen att skilja mellan möjliga orsaker som ACE-hämmare, allergisk rinit, postcibal reflux och mikroaspiration.
i allmänhet, sade Dr. Altman, de vanligaste enskilda orsakerna till hosta är tobaksbruk, postnasal dropp, gastroesofageal refluxsjukdom/laryngopharyngeal reflux, bronkit, reaktiv luftvägssjukdom och användning av ACE-hämmare. Men det finns ofta mer än en orsak, fortsatte han.
han rekommenderade att internister följer American College of Chest Physicians riktlinje för diagnos och hantering, vars senaste uppdateringar startade 2014 fortsätter. I denna riktlinje informerar systematiska granskningar rekommendationer om 42 kliniskt viktiga ämnen. En panel av 55 globala experter i 21 discipliner utveckla, publicera, och uppdatera rekommendationerna enligt en ”levande riktlinjer modell.”
vid bedömning av patienter, fråga först om livsstil och medicinsk historia, inklusive yrke, personligt liv, exponering för potentiella triggers och rökning, rådde Dr.Altman. Sedan, enligt 2014-riktlinjen, beställa en röntgenstråle för en kronisk hosta som varar längre än två månader. Ibland är resultaten oväntade:” jag hittade tuberkulos hos en patient”, sa han. Ta sedan bort patienter från ACE-hämmare. ”Om det finns ett meddelande som jag lämnar dig med idag är det det viktigaste.”
med tanke på den multifaktoriella karaktären hos kronisk hosta, i fall där empirisk behandling har misslyckats, föredrar han att utföra diagnostisk testning ”snarare än att skjuta från höften och kasta medicin på dem.”Han tillade senare,” jag försöker inte spara några pengar här på den främre testningen.”
testning kan inkludera allergibedömningar och sinus CT-skanningar. För allergitestning gör Dr. Altman en serologi på de 18 vanligaste allergenerna i Texas.
om en patient visar sig ha hosta av lungetiologi innefattar empirisk terapi bronkodilatatorer och steroider. Objektiv testning inkluderar lungfunktionstestning, en metakolinutmaning, bröst-CT och bronkoskopi, sa Dr.Altman.
för esofagusrelaterad hosta inkluderar empirisk terapi protonpumpshämmare, hantering genom kost och livsstil, alginater och motilitetsmedel, noterade han. Om dessa inte fungerar, utför bland annat en bariumsvall eller 24-timmars pH-test, sa han.
pärlor att leta efter
när man gräver i orsakerna till hosta (tabell) börjar Dr.Altman med rhinologiska orsaker, såsom allergisk och icke-allergisk rinit och bihåleinflammation. Villkoren kan interagera och det resulterande slemet kan täppa till den naturliga dräneringsvägen och orsaka en bakteriell infektion som utlöser hosta.
ålder kan vara en ledtråd. När Dr. Altman ser yngre patienter sa han: ”du tänker inte lika mycket på cancer. Du tänker inte på hjärtsvikt.”En internist kan vara mindre misstänksam mot kronisk lungsjukdom om patienten inte röker och kan vara mindre misstänksam mot allergi om det inte finns i patientens historia.
Reflux kan orsaka hosta, och det finns flera sätt det kan spela ut. När människor åldras börjar de så småningom microaspirate efter att ha ätit, sa han. Men hos yngre patienter, när hosta är värre efter att ha ätit, utför struphuvudet sin evolutionära funktion att skydda luftvägarna under återflöde.
han påminde deltagarna om att för patienter som har misstänkt återflöde eller som har varit på halsbrännemedicin i flera år är det empiriska testet för återflöde inte svar på medicin; det är en pH-sond. ”Hosta är framträdande i denna form av återflöde. Så återflöde kan säkert utlösa hosta.”
den enhetliga luftvägen
frånvaro av produktiv hosta kan vara ett vilseledande symptom, eftersom patienter ibland inte har styrkan i lungorna för att få en fullständig utvisande hosta. ”Ibland sväljer folk det istället,” sa Dr. Altman. Han påminde deltagarna om att de övre och nedre luftvägarna är sammankopplade, vilket kan maskera symtomen.
den enhetliga luftvägen kan spela ut i flera kombinationer av förhållanden.
allergi och bihåleinflammation. I näsan ses allergi ofta hos patienter med kronisk bihåleinflammation, eftersom de smala sinusdräneringsvägarna tenderar att svälla stängda i närvaro av tjockt, ogenomskinligt slem, och sedan växer bakterier över, sa han.
allergi och astma. Detta är en vanlig kombination som leder till hosta. ”Jag tror att det är i allas praxis.”
bihåleinflammation och astma. ”Vi vet att när människor har bihåleinflammation och befintlig astma, kommer deras astma att bli värre. Det är vanligt att någon med kronisk bihåleinflammation får astmatisk bronkit, ” sa Dr.Altman.
astma och bronkit. Denna gemensamma kombination är särskilt vanlig bland rökare, noterade han.
neurologiska etiologier
hosta kan också ha neurologiska orsaker. Empirisk terapi för denna typ av hosta inkluderar farmakologisk undertryckning, andningsomskolning och laryngeal desensibilisering. Objektiv testning kan innefatta en MR i hjärnan, modifierad bariumsvallning och laryngeal elektromyografi.
de senaste bevisen visar att gabapentin kan användas för neurologiska hostor, tillade Dr.Altman. Beteendeundertryckning kan också omskola patienter. Talterapeuter lär ut metoder som torr svälja, användning av isvatten, medveten medvetenhet om triggers och tidigt erkännande och undvikande av hosta.
” jag gillar inte att spendera för mycket tid på empirisk terapi om det inte fungerar. Jag gillar att hoppa till botten av det så att våra patienter inte är de som kommer in sex år senare, eller 20 år senare, som lever med denna kroniska hosta,” sa han.