behandling av etablerad interstitiell fibros och tubulär atrofi
de begränsade terapeutiska alternativen för etablerad kronisk allograft nefropati inkluderar hämning av renin-angiotensinsystemet och förändring av den immunsuppressiva läkemedelsstrategin. En retrospektiv europeisk studie visade att utfallet av njurtransplantat påverkades av den relativa förändringen i njurfunktionen över tid, urinproteinutsöndring, hypertoni och blockad av renin-angiotensinsystemet.106 i denna icke-randomiserade kohort var renal allograftöverlevnad efter behandling med renin-angiotensinsystemblockad signifikant längre vid 6, 3 år i motsats till 1, 8 år hos obehandlade patienter. Det har också föreslagits att 3-hydroxi-3-metylglutarylkoenzym a-reduktashämmare terapi kan ha en inverkan på renal allograftöverlevnad. Tyvärr stöddes nollhypotesen i en post hoc-analys av ALERT (Assessment of Lescol in Renal Transplantation) – studien.95 mer än 2000 njurtransplanterade mottagare randomiserades till att få antingen fluvastatin eller placebo och följdes så länge som 6 år. Även om fluvastatinbehandling signifikant sänkte kolesterolet sågs ingen signifikant effekt på förekomsten av njurtransplantatförlust eller GFR. Det bör noteras att fluvastatin inte hade någon inverkan på total mortalitet eller transplantatförlust.107 fluvastatin var dock ett säkert och effektivt medel för att minska lågdensitetslipoproteinkolesterol och var associerat med en minskad risk för större negativa hjärthändelser hos njurtransplanterade mottagare.
en mängd immunsuppressiva strategier för behandling av etablerad IF/TA har studerats över tid. Sådana tillvägagångssätt har inkluderat tillägg av MMF, tillbakadragande av CIs och tillägg av SRL.
de flesta transplantationscentra använder rutinmässigt MMF som en del av deras standardinduktion och underhåll immunsuppressiva protokoll. Ändå fortsätter ett begränsat antal patienter att ta azatioprin som antimetabolit-komponent i deras immunsuppressiva behandling. Det har föreslagits att sådana patienter kan dra nytta av att byta till MMF. I en icke-randomiserad studie av renala allograftmottagare med biopsibevisad kronisk allograftnefropati ersattes MMF med azatioprin.108 vid inkludering fick varje grupp 2 g / dag MMF och azatioprin stoppades. Före införandet av MMF hade njurfunktionen försämrats gradvis. Efter införandet av MMF stabiliserades njurfunktionen och en signifikant förändring i GFR: s lutning observerades.
den långsiktiga nefrotoxiska potentialen hos båda CIs har karakteriserats väl. Även om takrolimus kan vara mindre nefrotoxisk än cyklosporin, är eliminering av något läkemedel fortfarande en attraktiv strategi hos patienter med etablerad IF/TA som förlorar transplantatfunktionen. Tillbakadragandet av ett nefrotoxin måste balanseras mot risken för avstötning och följaktligen använder CI-uttagsstrategier vanligtvis införandet av ett potent, icke-nefrotoxiskt medel såsom MMF eller SRL. En prospektiv, randomiserad studie jämförde introduktionen av MMF med eller utan CI-uttag hos långvariga transplantatmottagare med histologiskt bevisad IF/TA och försämrad njurfunktion.109 en interimsanalys fann en större än förväntad skillnad mellan grupper när det gäller nedsatt njurfunktion, och studien avbröts för tidigt. Det fanns 20 patienter i MMF/CI-fortsättningen och 19 patienter i MMF/CI-utsättningsgrupperna. Njurfunktionen och blodtryckskontrollen förbättrades i dubbelterapi jämfört med trippelterapigruppen, och inga akuta avslag inträffade. I en kontrollerad multicenterstudie randomiserades Csa-behandlade renala allograftmottagare med IF/TA för att få sin CsA avbruten med samtidig tillsats av MMF till deras behandling eller för att fortsätta behandlingen med CsA.110 femtioåtta procent av patienterna som hade Csa utdragen uppnådde den primära slutpunkten definierad som en stabilisering eller minskning av serumkreatinin, vilket framgår av en förbättring av lutningen på 1/SCr-tomten och ingen transplantatförlust jämfört med 32% av patienterna som fortsatte CsA. Det fanns inga akuta avslag i Csa-abstinensgruppen under studieperioden.
olika studier har visat att SRL är lika effektivt som cyklosporin för att förhindra tidig avstötning av allograft. Biverkningar av SRL inkluderar ödem, trombocytopeni, hyperlipidemi och försenad sårläkning. De pivotala studierna som studerade SRL i stället för CsA indikerade att Srl-behandlade patienter hade en signifikant högre GFR vid slutet av det första posttransplantationsåret. Det är nu också erkänt att SRL är associerat med åtminstone viss nefrotoxicitet, vilket framgår av förlängning av DGF omedelbart efter transplantation och utveckling av långvarig proteinuri hos vissa patienter. I en analys av pretransplantation och 1-års njur allograft biopsier av patienter inskrivna i en multicenterstudie, patienter som fick cyklosporin och SRL under de första 3 månaderna efter transplantation tilldelades slumpmässigt för att fortsätta cyklosporin eller få det tillbaka.111 andelen patienter hos vilka kroniska patologiska lesioner utvecklades var lägre i elimineringsgruppen för cyklosporin. Det var signifikant mindre kronisk interstitiell och tubulär sjukdom, medan inga skillnader observerades vid avstötning. I en studie av 59 njurtransplanterade patienter med IF/TA som omvandlades till SRL förbättrades njurfunktionen hos 54% och försämrades hos 46%.112 patienter och transplantatöverlevnad var 100% respektive 92% vid 1 år. I en multivariat analys var proteinuri mindre än 800 mg/dag den enda oberoende variabeln som förutspådde ett gynnsamt resultat.