hörnstenen i kolesteatomhantering är kirurgiskt avlägsnande av sjukdom med det primära målet att producera ett säkert och sjukdomsfritt öra. Sekundära mål för operationen är att bevara eller återställa hörseln . Även om CWD-procedurer erbjuder oöverträffad tillgång till mellanörat för borttagning av sjukdomar, åtföljs de ofta av betydande nackdelar . Dessa inkluderar fördröjd sårläkning, kronisk otorrhea, otillräcklig konturering av det yttre örat för hörselförstärkningsanordningar och potentiellt sämre resultat jämfört med patienter med CWU tympanomastoidektomier på grund av skillnader i akustisk överföring . För att mildra och minska dessa komplikationer kommer otologer ofta att välja att utföra CWU-kirurgi med vetskapen om att det finns ökade frekvenser av kvarvarande och återkommande sjukdom. Publicerad litteratur har undersökt frekvensen av återfall och kvarvarande sjukdom i CWD kontra CWU-procedurer. Tidig litteratur har visat höga frekvenser av återfall, med upp till 12,4% av CWD och 42% av CWU-procedurer som resulterar i återfall eller kvarvarande sjukdom . Däremot har nyare studier under de senaste två decennierna visat en total minskning av återfallsfrekvenser, med CWD mastoidectomy-återfallsfrekvenser så låga som 7% . I en metaanalys av 4720 patienter, Tomlin et al. har visat att CWD-procedurer har en 2,87 gånger relativ risk för återfall jämfört med CWU-procedurer och förespråkade för kirurgisk utforskning i andra utseende .
efter CWU tympanomastoidektomi för kolesteatom står den otologiska kirurgen vanligtvis inför tre möjliga scenarier med varierande postoperativa hanteringsstrategier. Inom den första gruppen har kirurgen tydligt lämnat kvarvarande kolesteatom, varav revisionskirurgi verkligen krävs. I den andra gruppen har kirurgen helt och säkert tagit bort alla spår av sjukdom och klinisk övervakning och övervakning kommer att räcka. Den tredje gruppen, där omfattningen av sjukdomsavlägsnande är obestämd, presenterar ett ledningsdilemma. Återkommande och kvarvarande kolesteatom är en betydande risk för patienten om den lämnas oupptäckt och därefter inte hanteras. Inom denna tredje patientgrupp har övervakningen klassiskt genomgått en andra tittoperation, bestående av en tympanotomi och potentiellt avlägsnande av återkommande eller kvarvarande sjukdom om den är närvarande.
intresset under de senaste decennierna har fokuserat på avancerade bildtekniker för att noggrant detektera kolesteatom i postoperativ miljö för att undvika komplikationer och sjuklighet i samband med kirurgi. Med tillkomsten av avancerade Bildtekniker har icke-invasiva metoder införts i den diagnostiska algoritmen för detektering av sjukdom efter initial borttagning av kolesteatom. Fördröjd postkontrast T1-viktad MR-avbildning var en av de första bildteknikerna som användes för att detektera kolesteatom, beroende av bristen på kontrastförbättring i kolesteatom. Bristen på sen förbättring utesluter fibrotisk inflammatorisk granulationsvävnad och ärrbildning . Efterföljande utveckling av EPI DWMRI, som vanligtvis används för intrakraniell avbildning, föreslogs för användning av kolesteatom. Men känslighetsartefakter vid flera luftbengränssnitt i skallbasen och låg rumslig upplösning hindrar allvarligt känsligheten när lesioner är mindre än 5 mm.
icke-EPI DWMRI under det senaste decenniet har till stor del ersatt EPI vid detektering av postoperativt kolesteatom på grund av högre inneboende upplösning, tunnare skivtjocklek och färre känslighetsartefakter. Dessa egenskaper bidrar alla till förbättrad noggrannhet vid kolesteatomdetektering med känsligheter på 90-100% för kolesteatom så små som 2 mm. Specifikt, en systematisk granskning av Jindal et al. visat att icke-EPI dwmri har en känslighet, specificitet, positivt prediktivt och negativt prediktivt värde av 91,4, 95,8, 97,3 respektive 85,2%. I denna aktuella studie är denna förbättrade diagnostiska förmåga för icke-EPI-avbildning att upptäcka sjukdom ansvarig för över $600 i kostnadsbesparingar jämfört med EPI-avbildning. Medan EPI-avbildning representerar ett dyrare alternativ till kirurgi på grund av dess lägre diagnostiska förmåga, representerar icke-EPI nästan $400 i kostnadsbesparingar inom vår probabilistiska modell. Detta är till stöd för att använda icke-EPI DWMRI i rätt patient och undviker de potentiella riskerna och komplikationerna av revisionsöroperation, såsom ansiktsnervskada, hörselnedsättning, infektion, blödning och krav på allmänbedövning.
kolesteatom representerar en vanlig sjukdomsenhet för otolaryngologer och subspecialty otologer, och intresse har genererats kring kostnaden för vård för patienter med denna patologi. En retrospektiv granskning från 2013 i USA uppskattade att den genomsnittliga sjukhusavgiften per patient per år var $10000usd . Studier har också undersökt användningen av olika kirurgiska metoder på kostnad. Bennett et al. granskade Medicare-och Medicaid-ersättningar för intraoperativ endoskopisk övervakning av kolesteatom och noterad endoskopisk övervakning ($6100usd) för att vara billigare än traditionella second look-operationer ($11,829.83 USD) och årlig Mr ($9891.95 USD) per patient . Detta återspeglar resultaten i den aktuella studien att DWMRI erbjuder kostnadsbesparingar jämfört med kirurgi. Tyvärr utförs endoskopisk övervakning för närvarande inte rutinmässigt som en primär metod för övervakning inom vår institution för att generera kostnadsdata. Vidare finns inga separata faktureringskoder för en rent endoskopisk metod för sjukdomsövervakning vid denna tidpunkt. Framtida kostnadsanalysstudier skulle dra nytta av att undersöka en endoskopisk övervakning kontra DWMRI.
denna studie är inte utan begränsningar. Visst är en stor mängd kliniska resultat möjliga med en falsk negativ DWMRI, särskilt om det inte upptäcks i klinisk uppföljning i framtiden. Möjligheten att detta orsakar katastrofala konsekvenser vid inställningen av en kliniskt skicklig kliniker är dock mycket låg. Vi ansåg därför att dessa kostnader var försumbara för att kunna utföra vår probabilistiska analys. Som tidigare nämnts kan en probabilistisk modell inte faktor i alla möjliga kliniska resultat och innehåller snarare en rimlig bästa praxis för att uppskatta kostnader i en känslighetsanalys. Därför, efter noggrant övervägande, var det författarnas avsikt att målmedvetet endast införliva den första uppföljningen av sjukdom med antingen DWMRI eller kirurgi. Vi känner igen möjligheten till flera uppföljningsskanningar och operationer över tid, men ett antagande gjordes att en enda jämförelse av kostnaden i ett fall kan härledas till efterföljande beslut mellan diagnostiska metoder, givet liknande probabilistiska förhållanden. I vår analys tog vi inte heller upp behovet av andra operationer i samband med tidigare borttagning av ossikulär kedja som krävde behovet av en efterföljande ossiculoplasty, oavsett närvaron av kolesteatom. För dessa patienter kan behovet av DWMRI vara onödigt, och kostnaden för antingen diagnostisk modalitet skulle inte vara en faktor i beaktande.
ett växande antal praktiserande kolesteatomkirurger förespråkar icke-klassiska kirurgiska tillvägagångssätt som CWD-kirurgi i kombination med kanalväggrekonstruktion och/eller mastoid utplåning. En systematisk genomgång av litteraturen i 146 studier med 1534 patienter undersökte frekvensen av kvarvarande och återkommande kolesteatom efter enstegs CWU och CWD med mastoidutplåning fann acceptabla återfallshastigheter på cirka 4-6% . Roux et al. undersökta frekvenser av kvarvarande och återkommande sjukdom i en på varandra följande kohort av 36 öron och fann återfall och återstående frekvenser av kolesteatom efter en genomsnittlig uppföljning av 24 månader till 3,1% respektive 6,2 . Eftersom det aktuella studiefokus var att skilja kostnadsalternativ mellan DWMRI och second look, skilde vi inte mellan sådana patienter som genomgick olika initiala kolesteatomoperationer i vår probabilistiska modell. Framtida prospektiva eller retrospektiva patientkostnadsstudier kan undersöka skillnaden mellan dessa och mer klassiska kirurgiska metoder, och om enskilda patientrelaterade kostnader är olika inom en undergruppsanalys.
dessutom har kirurgisk återhämtning och opportunistiska kostnader för patienten inte beaktats i vederbörlig studiedesign och metodologiska svårigheter att tilldela kostnader till patientvärden. Framtida studier kan undersöka och jämföra kostnadseffektiviteten eller kostnadsnyttan för var och en av dessa armar i beslutsmodellen och överväga timing som en faktor.