Kontinuerlig intraoperativ neuromonitoring (cIONM) vid huvud–och nackkirurgi-en recension

acIONM av vagusnerven vid sköldkörtelkirurgi

fem olika metoder för acIONM beskrivs i litteraturen (Tabell 1). Aktiv cIONM underlättas av en elektrod placerad på vagusnerven mellan den gemensamma halspulsådern och den inre halsvenen och används för att övervaka funktionen hos den återkommande vagusnerven. Nerven måste dissekeras från carotidarket och ha 360 kg exponering för att placera elektroden. Här har ett mönster av övergående nervskada identifierats . Det har noterats att minskningar av amplitud eller latens ensam inte har en prognostisk faktor. En kombination av en försämring av amplituden med mer än 50% och långvarig latens med mer än 10%, nämligen multipla kombinerade händelser (mCE), föregår emellertid fullständig förlust av signal (LOS; minskning av amplituden till mindre än 100 bacchiv) och förutsäger således postoperativ stämbandspares (VCP; Fig. 1).

när mCE inte utvecklas till en LOS förblir nervens postoperativa funktion normal. Därför, när en kirurg noterar mCE under operationen och utför en undvikande manöver, till exempel minskad dragkraft, kan postoperativ pares undvikas. Detta är en ny metod för att undvika övergående nervskada.

”under iIONM, för det mesta ”vad nerven har att säga hörs inte””

med tanke på att ett neurofysiologiskt mönster av nervskada kan ses under cIONM, publicerades en studie som jämförde cIONM och iIONM hos 1526 på varandra följande patienter som genomgick sköldkörtelkirurgi, uppdelade i grupper av liknande storlek . Kontinuerlig IONM visade en statistiskt signifikant skillnad med avseende på permanent VCP: det fanns inga fall av permanent VCP i cIONM-gruppen medan fyra fall av permanent VCP noterades i iIONM-gruppen. Denna studie visade en viktig fördel med cIONM: hos de observerade cionm-patienterna noterades 77 MCE, varav 63 (82%) kunde vändas aktivt av kirurgen genom att stoppa den misstänkta orsaksmanövreringen .

dessutom Schneider et al. demonstrerade i sin prospektiva, multicentriska studie en utmärkt prognos för postoperativ vokalveckfunktion i förhållande till vagus amplitudåtervinning av 50% efter los . Vid bilateral sköldkörtelresektion hjälper denna information beslutsfattandet om huruvida den andra sidan ska resekteras eller inte när LOS påträffas på första sidan. Om LOS återhämtar sig till 50% av baslinjemamplituden, kan resektionen på den kontralaterala sidan utföras säkert.

direkt acIONM i posterior kranial fossa kirurgi

direkt stimulering av ansiktsnerven under posterior kranial fossa kirurgi beskrevs av Amano . Författaren använde en kultypelektrod för att direkt stimulera nervens rotutgångszon och säkrade den med bomullspuddar. Signifikanta skillnader enligt House-Brackmann (HB) – graden avseende den sista maximala amplituden såväl som amplitudbevarande förhållandet (sista amplituden i slutet av resektionen jämfört med baslinjeamplituden) noterades mellan grupperna med olika ansiktsnervpares. Vidare rapporterades att patienter med goda postoperativa funktionella resultat enligt HB-graden, tillsammans med patienter med långvarig postoperativ förbättring av HB-grad, visade statistiskt högre amplitudbevarande hastigheter . Därför visades acIONM vara potentiellt användbar vid kirurgi av den bakre kranialfossan med avseende på ansiktsnerven.

acIONM vid vaskulär missbildningskirurgi

en annan extrakraniell metod för neuromonitorering av ansiktsnerven är perkutan stimulering. Ulkatan och kollegor använde två monopolära EMG-nålar under operation på ansiktsvaskulära missbildningar och introducerade dem perkutant mot stylomastoid foramen . Elektroderna användes som stimulatorsonder för preoperativ perkutan kartläggning av ansiktsnerven, acIONM och intraoperativ kartläggning av ansiktsnerven. I 161 mestadels unga patienter (medelålder: 14 14 oc 14 år), acionm möjlig preoperativ nerv kartläggning, främst hos patienter där ansiktsödem på grund av preoperativ skleroterapi maskerade muskelryckningar; nålplacering i alla operationer uppnåddes utan komplikationer . Ett basvärde för compound muscle action potential (CMAP) sattes i början av operationen och värden på <50% CMAP varnade kirurgen för att stoppa manipuleringen tills amplituden normaliserades. Intraoperativ nervskada erkändes korrekt i alla tre fallen och en direkt end-to-end neurorrhaphy utfördes, vilket möjliggjorde en långvarig återhämtning som nådde HB-grad I/II hos dessa patienter.

acIONM vid transkraniell stimulering under posterior fossa-kirurgi

Multipuls transkraniell elektrisk stimulering (TES) av kortikobulbarvägen under posterior kranial fossa-kirurgi är en metod för kontinuerlig övervakning av ansiktsnervens funktion genom analys av muskelmotorn framkallad potential (FNMEP). Stimulatorn, i form av en koppelektrod, placeras ovanför skallen. Denna metod använder kluster av tre till fyra pulser av ström, vilket ger en supramaximal stimulering (100-400 V) med ett interpulsintervall på 1-2 ms och en klusterfrekvens på 5,6–3,3 kcal 10-3 Hz . I en studie av Dong et al., ingen patient med en slutlig amplitud på 50% eller större än baslinjeamplituden hade mer än en mild försämring av ansiktsnervfunktionen jämfört med deras preoperativa ansiktsnervfunktion .

acIONM av vestibulocochlear nerv under posterior fossa kirurgi

Neuromonitoring av vestibulocochlear nerv med hjälp av hjärnstammen hörsel framkallade potentialer (BAEP) under cerebellopontine vinkel kirurgi kan också beskrivas som acIONM. Under beredningen levereras akustiska klick på 100-110 dB kontinuerligt till örat i närheten av den åttonde kranialnerven med hjälp av öronkapslar. JEWETT waves I och V levererar den mest användbara informationen på grund av deras beständighet. I viss utsträckning kan våg III också användas för tolkning. Det andra örat får vitt brus på 60-70 dB för att maskera de kontralaterala klicken. En liknande metod som används i samma typ av kirurgi är elektrokochleografi (ECochG) acIONM, som erhåller en vågform som motsvarar JEWETT våg I av BAEP, dock med signifikant högre Amplitud. Här bör sammansatt åtgärdspotential (CAP) också noteras. Denna metod utnyttjar en elektrod placerad antingen mellan tumören och nervens rotinträde i hjärnstammen eller distalt mot tumören . BAEP, ECochG och CAP är komplementära metoder som inte utesluter varandra utan tvärtom används ofta samtidigt.

BAEP acIONM har visat tillförlitliga resultat för att förutsäga postoperativ hörselfunktion. Till exempel neu-stratifierade patienter övervakade av acIONM med BAEP i fyra grupper. Alla patienter med stabil våg V (mönster 1) visade definitivt hörselskydd medan alla patienter med irreversibel abrupt förlust av BAEP (mönster 2) förlorade sin hörsel, trots tidigt hörselskydd i två fall. Alla patienter med irreversibel progressiv förlust av antingen våg i eller våg V (mönster 3) LED så småningom av bestämd postoperativ hörselnedsättning, trots tidig hörselskydd i två fall. Dessa fall med intraoperativ reversibel förlust av BAEP (mönster 4) visade varierande hörselresultat på kort och lång sikt . I en studie av Yamakami användes BAEP och CAP samtidigt . Tillförlitliga baep-värden som hänvisar till våg V kunde endast erhållas hos 41% av patienterna, medan reproducerbar CAP utan artefakter noterades hos 91% av patienterna. Alla patienter som bevarade CAP efter avslutad mikrokirurgisk tumörborttagning bevarade användbar hörsel postoperativt och visade en 100% specificitet och känslighet .

pcionm av ansiktsnerven under posterior fossa kirurgi

i motsats till acIONM har metoder för kontinuerlig övervakning som kan beskrivas som passiv cIONM utvecklats. Dessa förlitar sig enbart på att analysera urladdningsmönstren som uppstår under operationen. Sådan ”frilöpande EMG” används vid neurokirurgi vid övervakning av ansiktsnerven. I 1986, Prass och L Aukorider beskrev spikar, skurar och tre typer av tåg i EMG-signalen under bakre fossa-operation på 30 patienter . Tåg representerade ihållande periodisk EMG-aktivitet som varade i sekunder. Närvaron av A-tåg , som grovt hänvisar till högfrekventa och lågamplitude sinusformiga EMG-mönster, korrelerades senare med en lägre postoperativ HB-poäng . Prell bearbetade tågtiden i signalen som erhållits på en dator på ett automatiserat sätt offline . Detta utvecklades till programvara som användes på ett online-sätt i operationssalen . Programvaran möjliggjorde en realtids kvantifiering av tågtiden och informerade kirurgen om den” kumulativa skadan ” på nerven . Genom att ha realtidsinformation om den förestående nervskadorna kunde kirurgen uppskatta den troliga postoperativa nervfunktionen och aktivt ändra den operativa strategin för att undvika ytterligare försämring av nervfunktionen.

”signalåtervinning av 50% efter att los korrelerar med normal postoperativ nervfunktion”

informationen som kirurgen fick representerades analogt med ett trafikljus. Nervens status förblev i det” gröna området ” när tågtiden förblev under 0,125 s, vilket innebar att dissektionen kunde fortsätta säkert. När tågtiden översteg 0,125 s men förblev under 2,5 s ändrades ljuset till ”orange”, vilket indikerade behovet av ökad vård eftersom denna mängd tågtid stod för en försämring av HB-skalan till tredje klass hos 25% av patienterna med normal preoperativ ansiktsnervfunktion. Ett överskott av tågtid utöver 2.5 s resulterade i att ljuset ändrades till” rött ” och var tydligt förknippat med en signifikant ökning av pares, vilket fick kirurgen att avbryta manipuleringen och omvärdera den kirurgiska Planen. Till exempel ändrades vinkeln och platsen för ytterligare beredning, nimodipin applicerades intraoperativt, resektion stoppades hos utvalda patienter och ett revisionsförfarande planerades.