Klinisk & Brytningsoptometri-Vol. 28, nummer 5

klinisk gradering av kärn sklerotiska grå starr

Paul Varner 2018-07-18 08:25:35

P. Varner-John J. Pershing VA Medical Center, Poplar Bluff, MO

korrespondens till: Dr.Paul Varner, John J. Pershing VA Medical Center, 1500 N. Westwood Blvd., Poplar Bluff, MO USA 63901; E-post: [email protected]

Dr. Varner rapporterar inga ekonomiska intressekonflikter.

de åsikter som uttrycks i denna artikel är författarens och representerar inte nödvändigtvis positionen för US Department of Veterans Affairs. Denna artikel har peer-reviewed.

abstrakt

betydelse: utbredd klinisk användning av betygsskalor underlättar patientvården. Många kataraktklassificeringsschema har föreslagits, men utan universell acceptans. Syfte: att urskilja varför det inte finns någon konsensus för gradering av kärnsklerotiska grå starr (NSC). Sätt: En NSC-graderingsmetod som involverar främre och bakre segmentkorrelation utvecklades för klinisk användning. Resultat: denna korrelationsmetod för klassificering av NSC misslyckades med initial standardiseringstestning. Slutsats: nuvarande makroskopiska, NSC-graderingsskalor verkar inte kunna redogöra för mikroskopiska, linsformiga variationer och är inte användbara kliniskt. Relevans: nyare teknik kommer att krävas för att uppnå objektiv bedömning för NSC.

klinisk gradering av kärn sklerotisk grå starr

katarakt förblir den ledande Oftalmiska sjukdomen i det 21: a århundradet. Över hela världen är det fortfarande den främsta orsaken till blindhet.1 lins-och kataraktprocedurer är de vanligaste operationerna som utförs globalt2 och i USA,3 och är några av de ledande kirurgiska ingrepp som genomförs i Kanada.4

men för ett sådant allestädes närvarande oftalmiskt fynd fortsätter det att saknas klinisk konsensus om hur man betygsätter eller klassificerar denna gemensamma enhet. Behovet av en gemensam grund blir uppenbart dagligen eftersom patienternas beskrivningar av” grå starr ” ofta inte överensstämmer med klinikerna, som i sin tur inte håller med varandra.

vikten av objektiv klinisk gradering i medicin inkluderar: ersättning för bestämning av progression i kliniska och farmaceutiska studier, professionell samstämmighet i fall av tvister eller funktionshinder, förbättrad patientutbildning (särskilt för dem som flyttar mellan flera kliniker) och tydligare kommunikation mellan leverantörer angående kliniska fynd. Denna sista punkt är särskilt viktig i den oftalmiska världen där optometrister ofta identifierar patienter med grå starr och sedan hänvisar fall till omfattande ögonläkare för kirurgisk korrigering. Det åligger därför optiker och icke-omfattande ögonläkare att korrekt skilja kirurgiska linser från icke-kirurgiska och att kortfattat kommunicera dessa resultat till de operativa kirurgerna för att effektivisera remissprocessen och för att säkerställa att kirurgiska ingrepp erhålls på det mest tidseffektiva sättet. Detta är ännu mer kritiskt i delar av världen där tillgången till vård är begränsad och kirurgiska resurser är begränsade.

visuella akuteter är det mest använda testet för visuell funktion, 5 men bedömer inte helt synhinder relaterade till grå starr,6,7 och — som ett subjektivt test — kan tempereras av depression, humör och ångest.8,9 helst skulle ett kvantitativt system användas för att kontrollera för subjektivt inflytande av både patienter och examinatorer och för att ta bort kvalitativ Tolkning från denna process. Faktum är att många betygssystem har utvecklats i ett försök att standardisera beskrivningar av de olika typerna av grå starr, både i vitro10-13och in vivo. För det senare fallet finns det flera subjektiva och objektiva metoder som beskrivs för bedömning i kliniken (tabell I14-34). Hittills har inget” föredraget ” betygssystem uppstått från det Oftalmiska samhället när det gäller användning av någon av dessa skalor. Beskrivning av blandade linsformiga opaciteter som N02/NC3 / C2 enligt Locs III-kriterier är till exempel inte en del av lingua franca i den oftalmiska världen utanför forskningsinställningar.

VARFÖR FINNS DET INGEN KONSENSUS?

svaret på denna till synes oskyldiga fråga är säkert multifaktoriell och involverar någon eller alla av följande komponenter.

1. ingen grå starr gradering skala har visat sig vara generaliserbar. Leverantörer verkar inte kunna komma överens om den kliniska graderingen av grå starr. Inter-observatör tillförlitlighet för gradering grå starr har studerats, men visat sig vara dålig.35,36 detta är olyckligt, med tanke på att det är dyrt och tidskrävande att bekräfta tillförlitligheten mellan observatörer för kataraktutvärdering.37

Head-to-head jämförelse av subjektiva betygsmetoder har funnit både korrelation38,39 och dålig överenskommelse40 mellan olika skalor i klinisk miljö. Adekvat överenskommelse mellan subjektiva och objektiva klassificeringssystem har också rapporterats i klinisk miljö,41 men har inte översatts till utbredd professionell konsensus.

1. Cataractogenesis förblir gåtfull och oundviklig. För närvarande förblir den exakta naturen av kataraktogenes dåligt förstådd.42 ögats lins tjocknar och blir gul med åldern och utvecklas så småningom till opacifiering (dvs. kataraktogenes).43,44 kataraktutveckling är en oundviklig del av” åldrande ” och kommer så småningom att utvecklas hos alla människor vars livslängd tillåter att den naturliga händelsen utvecklas. Som sådan kanske det finns liten ekonomisk drivkraft för att studera den naturliga sjukdomsförloppet.

2. det finns ingen profylaktisk behandling mot kataraktbildning, och den enda behandlingen som är tillgänglig är mycket framgångsrik. Det finns inget profylaktiskt ingrepp som visat sig avskräcka kataraktutveckling.44,45 till skillnad från många andra oftalmiska tillstånd finns det för närvarande bara en behandling tillgänglig för grå starr: kirurgisk borttagning med protetisk linsimplantation.46 denna mycket framgångsrika procedur har en framgångsgrad på 95%, med en 0,001% risk för permanent synförlust.47 med sådana framgångsrika resultat utförs kataraktkirurgi vid tidigare stadier i sjukdomen,7, 48 även för” clear-lens ” – extraktioner. Det är möjligt att kliniker känner att denna situation utesluter det vidsträckta behovet av noggrann klinisk bedömning genom formaliserade betygssystem (det vill säga det är inte en 6/6 (20/20) lins, det kan fixas kirurgiskt, slutet av historien).

3. katarakt är inte svårt att förstå — inget behov av att komplicera saken. Kanske är grå starr så allestädes närvarande och konceptuellt lätt att förstå att ämnet förbises i intresse av att undervisa komplexiteter av hornhinna, glaukom, uveit och retinal sjukdom till praktikanter inom ramen för läroplaner. Det är inte oväntat att mer tid ägnas åt brytnings-och kontaktlinsmonteringstekniker än objektiva graderingsskalor för grå starr.

1. otillgänglighet av teknik för betygssystem. Vissa objektiva betygssystem är beroende av fotografisk eller tillhörande teknik som inte är allmänt tillgänglig. Till skillnad från automatiserade perimetrar eller okulära koherenstomografer är Scheimpflug (algoritm för korrigering av snedvridningar i fotografier) och annan datorbaserad teknik som används i kataraktforskning inte allmänt tillgängliga eller används i kliniska miljöer.

2. psykometriska effekter av betygsskalor. Kanske föreslagna betygsskalor är för grova för korrekt tolkning av kliniker. I avsaknad av jämnt fördelade riktmärken kan finare skalning krävas för att uppnå meningsfull klinisk gradering av grå starr.49

3. klinisk icke-korrelation av linsformiga opaciteter till synskärpa. Eller är icke-konsensus vid gradering av grå starr på grund av inkonsekvenser uppenbara för att korrelera linsformiga opaciteter med bäst korrigerade visuella akuteter? Alla kliniker har sett bästa visuella akuteter som inte korrelerar bra med linsformiga opaciteter (i avsaknad av annan oftalmisk patologi). Enstaka patienter med avancerad linsformad opacitet behåller fortfarande måttligt ” bra ” syn, medan andra med minimal grå starr har oväntat-dålig synskärpa — även med tanke på patientens psykologiska tillstånd8,9 — oavsett betygsskala som används för att utvärdera dessa ämnen. Det är en frustration för alla kliniker när patienter med sämre synskärpa/minimal linsformad opacitet har visat sig ha kraftigt förbättrad syn efter kataraktkirurgi; medan vissa individer med bättre syn/mer uppenbar katarakt visar liten subjektiv visuell förbättring efter linsextraktion/implantationsförfaranden.

efter en genomgång av ovanstående confounders kring katarakt utvärdering, Det bör inte vara förvånande att kliniska graderingsskalor inte används i stor utsträckning. Det finns inget enkelt svar på den första frågan om varför konsensus inte har uppnåtts för gradering av grå starr, och detta problem har hittills inte tagits upp specifikt i den oftalmiska litteraturen.

tillbaka till grunderna

även om det verkar trivialt är det viktigt att komma ihåg vad en grå starr är och inte är. En katarakt är en opacitet av linsen.43,44,50 det finns flera typer av linsopacitet, med kärnsklerotiska, bakre subkapsulära och kortikala sorter som är de vanligaste kliniskt.24 i allmänhet verkar bakre subkapsulära och kortikala grå starr inte kliniskt svåra att beskriva — antingen är opaciteterna på axeln och visuellt signifikanta (symptomatiska för patienter) eller utanför axeln och visuellt obetydliga (asymptomatiska för patienter). Subjektiva patientsymtom, bäst korrigerade visuella akuteter och graden av linsopacitet korrelerar tillräckligt bra kliniskt för att förhindra frekvent felkommunikation mellan patienter och leverantörer för hantering av dessa typer av linsformiga opaciteter.

emellertid är kontinuumet av nukleär skleros och nukleär sklerotisk grå starr (NSC) inte så tydlig. Kärn skleros (dvs härdning och förlust av pliability av linsfibrer) är en senescent process som är mycket vanligt associerad med gul missfärgning av linsen. Utseendet på gulning av linskärnan är lätt uppenbart långt innan det påverkar synskärpa eller andra åtgärder för visuell funktion: binokularitet, kontrastkänslighet, färgdesaturation, rörelsegräns, synfält etc.

det bör understrykas att varierande grader av kärn sklerospresence av 6/6 (20/20) synskärpa (VA) bör inte kallas en ”grå starr.”44 termen katarakt är endast lämplig när opacifiering av linsen utesluter 6/6 (20/20) VA, det vanligaste kliniska måttet på visuell funktion. När det inte åtföljs av opacifiering är kärnskleros helt enkelt en tillfällig, normal, åldersrelaterad undersökning. (Rådgivning av patienter med 6/6 (20/20) VA och nukleär skleros att de har ”grå starr” — och de psykologiska konsekvenserna av denna praxis för patienter — ligger utanför ramen för denna diskussion, men påträffas dagligen i vissa patientpopulationer.)

det är lika viktigt att komma ihåg att kärnskleros inte alltid är förknippad med linsens gulning. ”Vita grå starr” (Fig. 1) förekommer med opacifiering av linskärnan i frånvaro av missfärgning av linsen och kan i tidiga skeden lätt förbises vid utvärdering av en patient med subjektiva visuella symtom, minskad synskärpa och en till synes normal okulär hälsoundersökning. Omvänt är linsbrunescens lättare kliniskt uppenbar som ett brunfärgat utseende av linsen-en atypisk form av kärnskleros. De extrema presentationerna av vit, gul eller brunescent lentikulär opacitet beskrivs ofta som en ”mogen grå starr.”Tidiga stadier av dessa kliniska presentationer kan erbjuda paradoxala utmaningar för kliniker som är vana vid den kliniska bilden av typisk linsformad gulning och nukleär sklerotisk opacifiering.

. FINNS DET EN BÄTTRE KLINISK LÖSNING?

icke-användning av tillgängliga subjektiva eller objektiva grå starrgraderingsskalor antyder ett obesvarat kliniskt problem och öppnar möjligheten till utveckling en ny kliniskt relevant betygsskala. Kanske är svaret en betygsskala som inkluderar utseendet av linsformiga opaciteter inom ramen för okulära fundusvyer. Figur 2 ger ett diagram som korrelerar visuella akuteter, främre segmentfoton av olika grader av kärnsklerotiska opaciteter, motsvarande fundusvyer tagna genom samma linsformiga opaciteter, och en motsvarande grad. För dessa bilder hade alla ögon antingen 6/6 (20/20) VA före utvecklingen av linsopacitet eller uppnådde 6/6 (20/20) VA postoperativt efter kataraktutvinningsprocedurer.

alla vertikala kolumner är avsedda att vara utbytbara: det vill säga en grad av 2+ NSC bör motsvara ungefär 6/24 (20/80) VA och den avbildade vyn av fundus; eller en patient med ungefär 6/24 (20/80) VA och tillhörande fundusvy förväntas ha linsformiga opaciteter som överensstämmer med bilden av grad 2+ NSC. (För övrigt används inte betyg av” 2 ”eller” 2 – ” (”två minus”) rutinmässigt i medicin. Orsakerna kan gå förlorade i tid, men det kan antas att användningen av + superscript var ett snabbt sätt att skilja handskrivna siffror från bokstäver och för att förhindra fel relaterade till dålig penmanship.) Graderingarna (t .ex. 1+ till 2+) är avsedda att återspegla en fördubbling av den visuella vinkeln. Det bör betonas, baserat på denna algoritm, att om det inte finns någon direkt korrelation mellan bäst korrigerad synskärpa (BCVA) och graden av linsformad opacitet, bör orsaken till minskad VA inte enbart tillskrivas ”katarakt.”Målet är att skapa ett konsekvent mått på linsens opacitet och dess effekt på synskärpa. En leverantör bör således kunna förutsäga BCVA baserat på linsformigt eller fundusutseende och vice versa, och den matchningsgrad som tilldelats ett fall skulle ge en standard för kommunikation.

i slutändan misslyckades detta främre segment-bakre segment, korrelerad graderingsskala för att ge en konsekvent utvärdering av kärnkatarakt under preliminär användning. Många undantag från dessa graderingar avslöjades omedelbart under initiala tillämpningar av skalan, och det upptäcktes snabbt att många linsformiga opaciteter förblir inkonsekventa med rapporterade visuella akuteter. Figur 3 ger ett exempel på ett fall med vad som ska vara en 3+ NSC-lins, men med rimlig fundusvy och synskärpa på 6/12 (20/40).

eftersom linsgradering och fundusvyer inte visade ett konsekvent samband med bäst korrigerad synskärpa, misslyckades denna graderingsskala också med att ge ett användbart kliniskt verktyg och måste också förflyttas till den växande poolen av ineffektiva grå starrgraderingsskalor.

diskussion

man kan dra slutsatsen att orsaken till de avvikelser som finns för denna kataraktgraderingsmetod vilar i de mikroskopiska variationerna som finns i linsmatriserna. Mikroskopiska morfologiska särdrag såsom waterclefts,vakuoler och retrodot opacitet har potential att försämra synen, 51 även om de inte kan vara lätt uppenbara via biomikroskopi.

optiska avvikelser med högre ordning är inte direkt ” observerbara ”under klinisk undersökning, men deras närvaro kan också förklara icke-korrelation av subjektiva,” sämre ” visuella akuteter med klinisk undersökning av linsen.52-54

när linsopacifiering utvecklas är det sannolikt en oregelbunden process på mikroskopisk nivå av linsproteinerna. Det kan antas att små, tydliga områden förblir intill ogenomskinliga, vilket resulterar i lokaliserade pinhåleffekter som inte kan observeras genom direkt undersökning. Således kan slumpmässiga oegentligheter inom de opacifierade linsproteinerna skapa optiska pinhåleffekter, som står för visuella akuteter som är ”bättre” än vad som skulle förutsägas baserat strikt på biomikroskopisk observation av linserna själva. Omvänt kan milda opaciteter som direkt döljer ögats nodpunkter resultera i en VA ”sämre” än vad som kan förutsägas av direkta lins-och fundusobservationer.

i slutändan kan det antas att bristen på klinisk konsensus om befintliga gråskalor är en kulmination av linsformiga faktorer på mikroskopisk nivå och kan tjäna till att svara på frågan ”Varför används inte publicerade graderingsskalor i stor utsträckning i kliniska miljöer?”Säkert kan framtida betygssystem omdefiniera grå starr när det gäller händelser på mikroskopisk — snarare än makroskopisk — nivå.

slutsats

kanske anges en omformulering av frågan: är tillförlitliga gråskalor möjliga för klinisk användning? Med tanke på gränserna för nuvarande kataraktgraderingsskalor verkar det som om kliniker kommer att kräva nyare teknik för att objektivt kvantifiera linsopacifiering. Nyligen rapporterades användning av ett objektivt Scatter-Index att korrelera med svårighetsgraden av grå starr och synskärpa.7 Denna teknik kvantifierar optisk aberration och ljusspridning på ett objektivt sätt. Framtida studie kommer att avgöra om denna metod ger ljud kliniskt användbara data.

Skanningslaseralgoritmer, aberrometri och optiska koherens tomografer, eller en kombination av dessa tekniker, är möjliga vägar för framtida utforskning, även om det för närvarande verkar vara lite incitament att driva dessa forskningsfrågor. Som sådan verkar det åtminstone för närvarande att tillförlitlig kvantifiering av NSC kommer att förbli svårfångad på grund av högre ordningsavvikelser och lokaliserade pinhåleffekter inom linsproteinmatriser.

i slutändan är vi kvar med en klinisk utmaning. Kliniker bör vara medvetna om dessa brister i sina försök att kvantifiera och kommunicera svårighetsgraden av kärn sklerotiska grå starr. Leverantörer måste fortsätta att kritiskt se lentikulära opaciteter, men måste fortfarande överväga subjektiva rapporter om synhinder för att vägleda beslut om oftalmisk kirurgisk vård.

bekräftelser: författaren vill tacka Antonia Varner för beredningen av figurerna och tabellen.

1. Världshälsoorganisationen. Visuell nedsättning och blindhet. 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/. Åtkomst 01 Juli 2014.
2. Kohnen T, Baumeister M, Kook D, et al. Kataraktkirurgi med implantation av en konstgjord lins. Dtsch Arzteblt Int 2009; 106: 695-702.
3. US Department of Health & mänskliga tjänster, byrån för vårdforskning och kvalitet (AHRQ). Ambulerande kirurgi på amerikanska sjukhus, 2003. http://www.ahrq.gov/data/hcup/factbk9/factbk9b.htm. Åtkomst 01 Juli 2014.
4. kanadensiska institutet för hälsoinformation. Väntar på sjukvård i Kanada: vad vi vet och vad vi inte vet. 2006. http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/WaitTimesReport_06_e.pdf. Åtkomst 07 Februari 2014.
5. Arditi a, Cagenello R. om statistisk tillförlitlighet för mätningar av bokstäver. Investera Oftalmol Vis Sci 1993; 34: 120-129.
6. Phelps brun NA. Morfologin för grå starr och visuell prestanda. Öga 1993; 7: 63-67.
7. Cabot F, Saad A, Mcalinden C, et al. Objektiv bedömning av kristallin linsens opacitetsnivå genom att mäta okulär ljusspridning med ett dubbelpassningssystem. Am J Oftalmol 2013; 155: 629-635.
8. Brody BL, Gamst AC, Wliliams RA, et al. Depression, synskärpa, komorbiditet och funktionshinder i samband med åldersrelaterad makuladegeneration. Oftalmologi 2011; 108: 1893-1901.
9. Eramudugolla R1, Trä J, Anstey KJ. Komorbiditet av depression och ångest i vanliga åldersrelaterade ögonsjukdomar: en befolkningsbaserad studie av 662 vuxna. Front Aging Neurosci 2013 Oktober 2; 5: Artikel 56.
10. Pirie A. Färg och löslighet av proteinerna från mänskliga grå starr. Investera Oftalmol 1968; 7: 634-650.
11. Chylack LT. klassificering av mänskliga grå starr. Arch Oftalmol 1978; 96: 888-892.
12. Marcantonio JM, Duncan G, Davies PD, Bushnell AR. Klassificering av mänskliga senil grå starr genom kärn färg och natriumhalt. Exp Öga Res 1980; 31: 227-237.
13. Duncan G. Om klassificering av mänskliga kataraktlinser. I: mekanismer för kataraktbildning i den mänskliga linsen. Duncan G, Red. London: Academic Press, 1981: 1-5.
14. Sparrow JM, Bron AJ, brun NA, et al. Oxford clinical cataract klassificering och betygssystem. Int Oftalmol 1986; 9: 207-225.
15. Taylor HR, Västra SK. Ett enkelt system för klinisk gradering av linsopacitet. Lins Res 1988; 5: 175.
16. Sparrow JM, Hill AR, Ayliffe W, et al. Human lins kärn färgmatchning och brunescence gradering in vivo. Int Oftalmol 1988; 11: 139-149.
17. Sharma YR, Vajpayee RB, Bhatnagar R, et al. En enkel noggrann metod för kataraktklassificering: katarakt I. Indian J Ophthalmol 1989; 37: 112-117.
18. Laties A, Keates E, Lippa E, et al. Fälttest tillförlitlighet av en ny lins opacitet klassificeringssystem som utnyttjar slit-lampa undersökning. Lins Öga Giftiga Res 1989; 6: 443-464.
19. Sasaki K, Shibata T, Obazawa H, et al. . Nihon Ganka Gakkai Zasshi 1989; 93: 796-800.
20. Sasaki K, Shibata T, Obazawa H, et al. Klassificeringssystem för grå starr: ansökan av den japanska kooperativa Cataract Epidemiology Study Group.Oftalmisk Res 1990; 22 Suppl 1: 46-50.
21. Klein BEK, Magli YL, Neider MW, Klein R. Wisconsin System för klassificering av grå starr från fotografier. Madison, WI: University of Wisconsin-Madison; 1990: 1-30. Tillgänglig från National Technical Information Service, Springfield, VA; Ntis-anslutning nr. PB 90-138306. Sponsras av det amerikanska handelsdepartementet.
22. Chylack LT, Wolfe JK, sångare DM, et al. Linsen opacitet klassificeringssystem III. Arch Oftalmol 1993; 111: 831-836.
23. Studiegrupp För Åldersrelaterad Ögonsjukdom. AREDS (Age-Related Disease Study) system för klassificering av grå starr från fotografier: AREDS rapport nr 4. Am J Oftalmol 2001; 131: 167-175.
24. Thylefors B, Chylack LT Jr, Konyama K, et al. Ett förenklat kataraktgraderingssystem. Oftalmisk Epidemiol 2002; 9: 83-95.
25. DATILES MB, Edwards PA, Trus BL, grön SB. In vivo-studier på grå starr med scheimpflug slitlampkamera. Investera Oftalmol Vis Sci 1987; 28: 1707-1710.
26. Flammer J, Bebie H. Lens opacitetsmätare: ett nytt instrument för att kvantifiera linsens opacitet. Oftalmologica 1987; 195: 69-72.
27. Sparrow JM, Phelps brun NA, Shun-Shin GA, Bron AJ. Oxford modular cataract bildanalyssystem. Öga 1990; 4: 638-648.
28. Adamsons i, Taylor KI, Enger C, Taylor HR. en ny metod för att dokumentera linsopacitet. Am J Oftalmol 1991; 111: 65-70.
29. Johnson CA, Howard DL, Marshall D, Shu H. en icke-invasiv videobaserad metod för mätning av linsöverföringsegenskaper hos det mänskliga ögat. Optom Vis Sci 1993; 70: 944-955.
30. Vivino MA, Chintalagiri S, Trus B, Datiles M. Utveckling av ett scheimpflug slitslampa kamerasystem för kvantitativ densitometrisk analys. Öga 1993; 7: 791-798.
31. Hall NF, Lempert P, Shier RP, et al. Gradering av kärnkatarakt: reproducerbarhet och giltighet för en ny metod. Br J Oftalmol 1999; 83: 1159-1163.
32. Wong AL, Leung CK-S, Weinreb RN, et al. Kvantitativ bedömning av linsopacitet med optisk koherenstomografi i främre segmentet. Br J Oftalmol 2009; 93: 61-65.
33. Li H, Lim JH, Mitchell P, et al. Ett datorstödd diagnossystem för kärnkatarakt. IEEE Trans Biomed Eng 2010; 57: 1690-1698.
34. Vilaseca M, Romero MJ, Arjona M, et al. Gradering av kärn -, kortikala och bakre subkapsulära grå starr med hjälp av ett objektivt spridningsindex mätt med ett dubbelpassningssystem. Br J Oftalmol 2012; 96: 1204-1210.
35. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. Framingham eye study monograph: en oftalmologisk och epidemiologisk studie av grå starr, glaukom, diabetisk retinopati, makuladegeneration och synskärpa hos en allmän befolkning på 2631 vuxna, 1973-1975. Surv Oftalmol 1980; 24 (Suppl): 335-610.
36. West S, Rosenthal F, Newland HS, Taylor HR. En jämförelse av metoder för att skriva och betygsätta linsopaciteter för fältundersökningar. ARVO Abstracts. Investera Oftalmol Vis Sci 1985; 26: 119.
37. West SK, Rosenthal F, Newland HS, Taylor HR. användning av fotografiska tekniker för att gradera kärn grå starr. Investera Oftalmol Vis Sci 1988; 29: 73-77.
38. Taylor HR, Lee JA, Wang F, mu Exceptionoz B. en jämförelse av två fotografiska system för gradering grå starr. Investera Oftalmol Vis Sci 1991; 32: 529-532.
39. Hall AB, Thompson JR, Deane JS, Rosenthal AR. LOCS III kontra Oxford Clinical Cataract Classification and Grading System för bedömning av kärn -, kortikal-och posterior subkapsulär katarakt. Oftalmisk Epidemiol 1997; 4: 179-194.
40. Tan ACS, Wang JJ, Lamoureux EL, et al. Kataraktprevalensen varierar väsentligt med bedömningssystem: jämförelse av klinisk och fotografisk klassificering i en befolkningsbaserad studie. Oftalmisk Epidemiol 2011; 18: 164-170.
41. Robman LD, McCarty CA, Garrett SKM, et al. Jämförelse av klinisk och digital bedömning av nukleär optisk densitet. Oftalmisk Res 1999; 31: 119-126.
42. Ochjeli..S, Hawlina M. Cataractogenesis. Zdrav Vestn Suppl (Slovenian Medical Journal) 2012; 1: I122-I132.
43. Hart WM, Red. Adlers fysiologi i ögat. St Louis: Mosby-Årsbok, Inc, 1992: 348.
44. Snell RS, Lemp MA. Klinisk anatomi i ögat. Boston: Blackwell Vetenskapliga Publikationer, 1989: 184.
45. Robin AL, Thulasirag RD.Kataraktblindhet. Arch Oftalmol 2012; 130: 1452-1455.
46. De Silva SR, Riaz Y, Evans JR. Phacoemulsification med bakre kammare intraokulär lins kontra extrakapsulär katarakt extraktion (ECCE) med bakre kammare intraokulär lins för åldersrelaterad katarakt. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Utgåva 1. Konst. Nej.: CD008812. DOI: 10.1002/ 14651858. CD008812.pub2.
47. Nationell Hälsovård. Kataraktkirurgi. 2013. http://www.nhs.uk/Conditions/Cataract-surgery/Pages/Results.aspx. Åtkomst 07 Februari 2014.
48. Klein BEK, Howard KP, Lee KE, Klein R. ändra förekomsten av linsextraktion över 20 år. Oftalmologi 2014; 121: 5-9.
49. Bailey IL, Bullimore MA, Raasch TW, Taylor HR. Klinisk gradering och effekterna av skalning. Investera Oftalmol Vis Sci 1991; 32: 422-432.
50. Duke-Elder, S. System of Ophthalmology, Vol XI. St Louis: CV Mosby Company, 1969: 63.
51. Holden R, Hesler J, Forbes J, Phelps brun NA. Visuell prestanda och objektivt uppmätta grader av grå starr. En korrelation av metoder avsedda för användning i longitudinella försök. Optom Vis Sci 1993; 70: 982-985.
52. Donnelly WJ 3: e, Pesudovs K, Marsack JD, et al. Kvantifiera scatter i Shack-Hartmann-bilder för att utvärdera kärnkatarakt. J Bryta Surg 2004; 20: S515-S522. 53.Rocha KM, nos. Högre ordningsavvikelser av åldersrelaterad grå starr. J Katarakt Bryter Surg 2007; 33: 1442-1446.54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. högre ordningsavvikelser inducerade av kärnkatarakt. J Katarakt Bryter Surg 2008; 34: 2104-2109.
53. Rocha KM, nos. Högre ordningsavvikelser av åldersrelaterad grå starr. J Katarakt Bryter Surg 2007; 33: 1442-1446.
54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. högre ordningens avvikelser inducerade av kärnkatarakt. J Katarakt Bryter Surg 2008; 34: 2104-2109.

publicerad av VuePoint iDS Inc.. Visa Alla Artiklar.

denna sida kan hittas på https://digital.crojournal.com/article/Clinical+Grading+Of+Nuclear+Sclerotic+Cataracts/3136397/512419/article.html.