Abstrakt
Ovarian klart cellkarcinom är en ovanlig subtyp av epitelial äggstockscancer. Det har en generellt dålig prognos på grund av dess motståndskraft mot standardbehandling och metastatisk spridning till vitala organ. Metastaser till bröstet är sällsynt och bilateral bröstmetastas rapporteras inte. En 61-årig vit kvinna med en 5-årig status poststandardbehandling för stadium IC clear-cell ovarian carcinoma presenteras med utbredd metastas. Vävnadsanalys avslöjade metastaser i äggstockscancer till brösten bilateralt. Klinisk medvetenhet om denna metastatiska potential är viktig vid iscensättning och utveckling av en behandlingsplan för patienter med äggstockscancer.
1. Inledning
äggstockscancer är den näst vanligaste kvinnliga gynekologiska cancer och är den främsta dödsorsaken från gynekologisk malignitet i USA . De uppstår ofta hos kvinnor i femte till sjunde decenniet av livet . Kliniska manifestationer inkluderar vanligtvis buk-och bäckensmärta med uppblåsthet, distans, urinhårdhet och frekvens och oavsiktlig viktminskning i närvaro av ömhet mot palpation och en adnexal massa vid bimanuell undersökning. Riskfaktorer för utveckling av äggstockscancer inkluderar tidig menarche, sen klimakteriet, nulliparitet och infertilitet. Ytterligare riskfaktorer inkluderar BRCA1-och BRCA2-mutationerna (bröstcancer 1 och 2-genen), liksom Lynch-syndrom.
epitelial äggstockscancer täcker en majoritet av de maligna äggstockscancer och klassificeras baserat på histologisk morfologi . Ovarian clear-cell carcinoma (OCCC) är av epithelial subtyp, som förekommer i endast 3% av äggstockscancer med en ökad prevalens hos japanska kvinnor . Denna specifika typ av äggstocksmalignitet skiljer sig från andra i epitelsubtypen och har en generellt dålig prognos på grund av dess resistens mot standardbehandling med platina-och taxanbaserade medel .
fjorton procent av patienterna med clear-cell subtyp närvarande med lymfkörtelmetastas under Steg I-II av sjukdomsförloppet, som vanligtvis påverkar bäcken och para-aorta lymfkörtlar. Hematogen spridning vid tidpunkten för diagnosen är emellertid inte vanligt. Senare i sjukdomsförloppet kan patienter utveckla metastatisk spridning till vitala organ, eventuellt som ett resultat av läckage eller bristning av celler från den intraperitoneala massan, som förekommer hos så många som 38% av patienterna med stadium IV-sjukdom . De vanligaste platserna för metastaser är lungan och levern under avancerade stadier av sjukdomen och dessa patienter ofta närvarande med ascites eller pleurautgjutning .
i allmänhet är metastaser till bröstet från en extra brösttumör extremt sällsynt och förekommer i mindre än 1% av fallen . Dessutom är rapporter om metastatisk spridning av en primär OCCC till bröstet inte väl dokumenterade, med endast 39 rapporterade fall i aktuell litteratur . Vi presenterar en patient som diagnostiserades med bilaterala bröstmetastaser till följd av en OCCC-primär tumör.
2. Fall
Detta är en 61-årig kaukasisk kvinna med betydande tidigare sjukdomshistoria av äggstockscancer som klagar på andnöd i flera veckor. Fem år tidigare diagnostiserades patienten med stadium IC clear-cell ovarian carcinoma och hade genomgått robotassisterad laparoskopisk hysterektomi, bilateral salpingo-oophorektomi, omentektomi, bäcken och periaortisk lymfadenektomi och 3 cykler av karboplatin och paklitaxel intravenös och intraperitoneal utan tecken på sjukdom vid avbildning. Hennes sista cancerantigen 125 (CA 125) nivå var 8. Tyvärr förlorade hon en uppföljning med sin onkolog fram till denna sjukhusvistelse. Vid antagning uppgav hon att symtomen började 2 veckor före, var värre vid ansträngning och var förknippade med en torr hosta och 10 pund oavsiktlig viktminskning. Hon förnekade feber, frossa, nattliga svettningar, bröst-eller buksmärtor, diarre, eller förstoppning. Reproduktiv historia var betydelsefull för 2 heltids vaginala leveranser med 2 levande söner, menarche vid 12 år och klimakteriet vid 56 år. Hennes familjehistoria var betydelsefull för hennes farmor med bröstcancer i 60-talet, men ingen historia av gynekologisk eller koloncancer. Hon förnekade någonsin att använda tobak, alkohol, eller olagliga droger. Vid ytterligare förhör uppgav hon att hon under de senaste 6-8 veckorna märkte en öm klump i hennes högra bröst. Vid antagning var vitala tecken signifikanta för syremättnad på 92% på 4-liters näskanyl. På fysisk undersökning, hon var en dåligt framträdande tunn kvinna i mild nöd sekundär till andnöd. Lungundersökning gav minskat andningsljud bilateralt och minskade vid baserna. Bröstundersökning gav en fast högersidig bröstmassa precis till höger om mittlinjen som mäter centimeter. Fullständigt blodantal och metabolisk panel var unremarkable. Bröstradiografi visade en stor vänstersidig och liten högersidig pleural effusioner (Figur 1). Datortomografi (CT) med angiografi avslöjade en höger medial bröstmassa, mediastinal och axillär lymfadenopati och bilaterala effusioner, större till vänster (Figur 2). CT-buken och bäckenet visade en liten mängd ascites och mesenteriska metastaser. En ultraljudsstyrd thoracentes utfördes som aspirerade 1,1 liter klar gul vätska från vänster pleuralutrymme. Vätskan skickades för cellodling och cytologi. Vätskan överensstämde med metastatisk klarcellscancer i äggstocken. Ultraljud av brösten visade en högersidig dominerande malign uppträdande lesion i medialt bröst med axillär adenopati och vänstersidig multipel malign uppträdande bröst-och pectoralskador med vänster axillär adenopati. Hon genomgick ultraljudsstyrd biopsi av vänster och höger bröstskador samt vänster axillär lymfkörtel. Patologi från båda bröstvävnadsproverna avslöjade Mullerian epithelial primär, i överensstämmelse med metastatisk klarcellscancer i äggstocken (figurerna 3 och 4). Upprepa CA-125 var starkt positiv vid 318. Hon hänvisades till gynekologi oncology service. Vid uppföljning började hon med kemoterapi med docetaxel, karboplatin och bevacizumab. Nästa generations sekvensering beställdes. Strålningsonkologi konsulterades. Genetisk rådgivning och testning rekommenderades. Hennes cancer åter iscensatt som steg IV klarcellscancer i äggstocken med metastaser till de bilaterala Bröst, axillära lymfkörtlar, och buken.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Ovarian clear-cell carcinoma står för mindre än 10 procent av alla äggstockscancer i Nordamerika . Det verkar stå för en större del av äggstockscancer i Östasien av oklara skäl . Dessutom har OCCC med metastaser till bilaterala Bröst hittills inte rapporterats. Vi utförde en MEDLINE-sökning av den engelska språklitteraturen från 1 januari 1966 till 31 December 2017 med hjälp av nyckelorden ”clear cell carcinoma”, ”ovary”, ”metastasis/metastatic”, ”bilateral” och ”bröst.”Vi kunde dock inte hitta några fall av äggstockscellskarcinom som hade metastaserat till bilaterala Bröst.
den kliniska presentationen av OCCC med metastaser verkar variera beroende på den histologiska subtypen och sjukdomsbördan . När bröstmetastaser förekommer, presenterar den oftast som en ensam massa som kan kliniskt misstas för primär bröstmalignitet. Även om det är sällsynt kan det också förekomma med lesioner som efterliknar inflammatoriskt karcinom i bröstet, vilket föreslås i en rapport om metastatisk OCCC. I allmänhet diagnostiseras bröstmetastas i genomsnitt två år efter den första diagnosen av en primär äggstockskälla . Trots positiva ultraljudsfynd för malignitet som ses i höger bröstvävnad hos vår patient kan resultaten vara tvetydiga eftersom metastatiska lesioner kan likna godartad eller malign sjukdom . I inställningen av hög klinisk misstanke bör direkt jämförelse mellan bröstfin nål aspiratcytologi och den ursprungliga primära äggstockstumören bekräfta diagnosen , vilket framgår av Mullerian epitelceller i både bröstvävnad och pleuralvätska hos vår patient.
OCCC presenterar ofta i ett tidigt skede (steg i eller II) och har en relativt god prognos. Presentation med avancerat sjukdomsstadium eller återfall har dock en sämre prognos än de vanligaste subtyperna seröst och endometrioidkarcinom . Detta beror på bristen på kemosensitivitet mot platinabaserad kemoterapi . Närvaron av specifika molekylära egenskaper såsom PIK3CA (fosfatidylinositol 3-Kinas p110a katalytisk subenhetsgen) och ARID1a (AT-rich interactive domain-innehållande protein 1A) mutationer och MET-genförstärkning har föreslagits associeras med kemoresistens som motiverar dubbel inhibitorinriktning i avancerade stadier . Dessutom avvikande uttryck av CCC-(clear-cell carcinoma -) specifika gener via uppreglering av HNF-1-transkriptionsfaktoruttryck (hepatocytkärnfaktor) spelar en nyckelroll i patogenesen av OCCC . Dessutom visar OCCC en unik immunofenotyp bland andra epiteliala äggstockscancer som saknar uttryck av både östrogenreceptorer och WT-1 (Wilms tumörsuppressorgen) och visar frånvaro av starkt diffust uttryck av p53 sett i höggradig serös subtyp , liknande vårt fall. Förutom molekylära markörer är Stadium-och lymfkörtelstatus de enda värdefulla parametrarna för prognostisering, medan gradering baserad på morfologiska egenskaper inte har prognostisk betydelse . Metastatisk OCCC är också förknippad med en ökad risk för vaskulär trombos och paraneoplastisk hyperkalcemi, vilket inte var uppenbart hos vår patient .
även om metastasmönstret för OCCC inte har beskrivits väl på grund av bristen på fall, verkar det vara mer aggressivt och mindre mottagligt för konventionell terapi . En nyligen publicerad fallserie beskriver benmetastaser via hematogen spridning vid första presentationen. Detta tenderar att inträffa i signifikant högre frekvenser hos dem med klarcellsubtyp jämfört med höggradigt seröst karcinom i äggstocken . Sekundär bröstinvolvering och utbredd sjukdom från äggstockscancer ger en dålig prognos med ett överlevnadsintervall på 18 dagar till 3,5 år med många patienter som dör inom ett år . Metastatisk OCCC med bröstinvolvering ger en ännu sämre prognos med en medianöverlevnadstid på sex månader.
4. Slutsats
Ovariekarcinom representeras av ett antal molekylärt urskiljbara sjukdomar definierade av histologisk subtyp med varierande resultat, mönster av återfall och svar på terapi. Kliniker som behandlar patienter med OCCC bör vara medvetna om den metastatiska potentialen hos denna sjukdom, utvärdera symtomatiska patienter i enlighet därmed och uppmuntra noggrann uppföljning för övervakning. Äggstocksmetastas till bröstet representerar en diagnostisk utmaning på grund av de tvetydiga radiografiska och kliniska resultaten och garanterar ytterligare cytologisk utvärdering. Noggrann differentiering via patologisk analys är nödvändig för diagnostisk upplösning, särskilt hos patienter med en historia av primär äggstockscancer, eftersom behandling och prognos skiljer sig mycket från primär bröstmalignitet. Dessutom kan ytterligare karakterisering av avvikande genuttryck och molekylära markörer spela en roll i att erbjuda målinriktad terapi i alla stadier av OCCC på grund av kemoresistens mot konventionella metoder.
intressekonflikter
det finns ingen intressekonflikt för någon av författarna.
Författarbidrag
alla författare hade tillgång till uppgifterna och en roll i att skriva manuskriptet.