diagnos och behandling
klinisk undersökning av en patient med kolestatisk klåda kan vara helt normal. Gulsot är frånvarande hos majoriteten av patienterna och dess närvaro antyder vanligtvis avancerat stadium av underliggande leversjukdom eller svår gallvägsobstruktion. Figur 1 visar ett föreslaget tillvägagångssätt för bedömning och hantering av kolestatisk klåda av läkare.
ett föreslaget tillvägagångssätt för hantering av kolestatisk klåda i primärvården.
kolestatisk biokemi (förhöjd serum ALP), särskilt hos kvinnliga patienter, bör uppmana kontroll av lever autoimmun profil (särskilt AMA) och serum immunoglobuliner. I alla fall av misstänkt kolestatisk klåda är det viktigt att utföra en transabdominal ultraljudsundersökning för att bedöma lever-och gallarkitektur för att utesluta gallvägsobstruktion (obstruktiv kolestas). Närvaro av intrahepatisk kanalutvidgning vid ultraljud antyder vanligtvis gallvägsobstruktion och som sådan bör patienten hänvisas till sekundärvård (gastroenterologi, hepatologi eller kirurgi) för ytterligare undersökningar (datortomografi, magnetisk resonansavbildning eller magnetisk resonans kolangiopankreatografi) samt behandling (hantering innebär vanligtvis endoskopi och/eller interventionell radiologi och/eller kirurgi beroende på etiologi och nivå av gallvägsobstruktion). Om malignitet misstänks (till exempel oförklarlig viktminskning) för att vara orsaken till gallvägsobstruktion bör patienter hänvisas på en brådskande 2-veckors väntan (2WW) remiss väg.
empirisk behandling med riktlinje rekommenderade antipruritiska läkemedel bör startas tidigt medan lämpliga undersökningar och remisser ordnas. Detta beror främst på att kolestatisk klåda sällan förbättras spontant och om den lämnas obehandlad kan den bli ihållande och svår och kan påverka sömn och humör, vilket bidrar till ångest, depression, trötthet och nedsatt livskvalitet. I motsats till vanlig praxis bland kliniker har antihistaminer (såsom klorfenirmin, cetirizin, loratadin, fexofenadin och hydroxizin) inte visat sig vara effektiva vid kolestatisk klåda.5 antihistaminer förvärrar trötthet och sicca-symtom (torr mun och torra ögon) av PBC. På grund av deras lugnande egenskaper kan vissa antihistaminer tillfälligt lindra klåda genom att inducera sömn. Användning av fuktgivare, mjukgörare och andra topiska preparat har inte lämnats in till studier på patienter med klåda av kolestas; men deras användning bör uppmuntras för att hålla huden frisk.3 Vår standardpraxis är att uppmuntra alla patienter med klåda att använda topisk applicering av vattenhaltig grädde med 1% mentol (för dess kylmedelseffekt). Denna behandling kan vara tillräcklig för patienter med mild och lokal klåda.
för måttlig till svår, eller generaliserad klåda riktlinje rekommenderas första linjens behandling är med oral kolestyramin (kolestyramin, Questran Bisexual Bristol-Myers Squibb). Det är ett icke-absorberbart anjonbytarharts som tros verka genom att avlägsna potentiella pruritogener (gallsalter) från den enterohepatiska cirkulationen genom att binda med dem och förbättra fekal utsöndring. Det är licensierat för användning vid kolestatisk klåda. Även om det i allmänhet tolereras väl, påverkar dess obehagliga smak vidhäftningen (som kan förbättras genom blandning med fruktjuice). Biverkningar kan inkludera anorexi, förstoppning, diarre, bukbehov eller uppblåsthet. Colesevelam, ett nytt harts, tolereras i allmänhet bättre och även om bevis på dess effekt vid kolestatisk klåda är tvetydig, bör det erbjudas dem som drar nytta av kolestyramin men är intoleranta mot dess smak eller biverkningar. Användning av både kolestyramin och kolesevelam i primärvården är säker och behöver inte övervakas. I en retrospektiv granskning av 92 patienter med PBC och klåda som behandlades mellan 2007 och 2011 på vårt centrum i Newcastle hade 61% av patienterna som behandlades med kolestyramin (genomsnittlig dos 8 g/dag, medianvaraktighet 24 veckor) fullständig eller partiell upplösning av deras klåda. Det finns inga data om användning av topikala behandlingar eller colesevelam vid centret.
Rifampicin (150-600 mg/dag) och naltrexon (upp till 50 mg/dag), ges oralt är riktlinjen rekommenderade andra och tredje linjens läkemedel för dem som inte svarar på kolestyramin/kolesevelam. Enligt vår erfarenhet kan fullständig eller partiell upplösning av klåda uppnås med rifampicin hos upp till 80% av patienterna och med naltrexon hos upp till 50% av patienterna. Dessa resultat överensstämmer med publicerade studier och metaanalyser av rifampicin och opiatantagonister vid kolestatisk klåda.6 men på grund av deras biverkningsprofil behöver rifampicin och naltrexon regelbunden övervakning och bör helst initieras i sekundärvården. Allvarliga biverkningar associerade med rifampicin inkluderar hepatit, hemolytisk anemi, trombocytopeni och nedsatt njurfunktion. Rifampicininducerad hepatotoxicitet är av allvarlig oro och det är mest sannolikt att inträffa under de första 2 månaderna av startbehandling. Därför rekommenderas starkt noggrann övervakning av LFT var fjortonde dag under de första 2 månaderna av behandlingen, och minst en gång i månaden därefter. Även om det är ovanligt kan hepatit också associeras med naltrexon, därför rekommenderas regelbunden övervakning av LFT. Långvarig användning av både rifampicin och naltrexon är säker och effektiv vid behandling av kolestatisk klåda och övervakning av blodprov kan göras i primärvården. Hos patienter som utvecklar onormal LFT bör behandlingen omedelbart avbrytas och hänvisas till sekundärvård.