perineala tårar förhindras normalt genom adekvat episiotomi, men kan ändå inträffa under vissa omständigheter såsom leverans av en stor baby, occipitoposterior position, ansiktspresentation, tång eller fällning leverans och smalt bäckenutlopp eller subpubisk vinkel.
tårar predisponerar för blödning efter födseln. Livmoderhals-och vaginala sår blöder kraftigt. Vid blödning efter födseln är det osannolikt att blödning kommer från en kontraherad livmoder, så patienten bör istället undersökas för tårar. Inspektion av livmoderhalsen för tårar är rutin efter någon typ av vaginal leverans.
diagnos
om blodförlusten har varit riklig kan patienten vara hypovolemisk. Perineala tårar är synliga vid lokal undersökning: ett spekulum och svabbar som hålls med svamppincett kan vara till hjälp vid undersökning av lacerationer. Perineala tårar klassificeras enligt graden av skada. I en första graders tår rivs fourchetten, tillsammans med endast en liten del av den vaginala och perineala huden. I en andra graders laceration rivs perinealkroppen, tillsammans med den bakre vaginalväggen, i varierande grad. I en tredje graders tår sträcker sig skadan bortom den anala sfinkteren in i analkanalen. Tårar på grund av direkt trauma har ragged kanter med omgivande nötningar och kontusioner.
utrustning
se fack för episiotomi, bilaga 1 och Lägg till ett vaginalt spekulum, nr 1 och 2/0 kromiska katgut suturer och 2/0 vanliga katgut suturer.
teknik
alla tårar ska sys omedelbart om de inte redan är infekterade. Infekterade tårar ska rengöras och klä sig, men bör inte sutureras förrän infektionen har rensat; lämpliga antibiotika ska administreras.
perineala tårar
för reparation av första gradens och andra gradens tårar, placera patienten i litotomipositionen och infiltrera en lokalbedövning i tårområdet. Exponera tåran (Fig. 4.1 a). Sutur slidan först med kontinuerlig 0 krom catgut; sedan perinealkroppen med tre eller fyra avbrutna stygn av nr 1 kromisk katgut; och slutligen perineal hud med avbrutna stygn på 2/0 vanlig katgut (Fig. 4.1 B-D). Applicera en steril dyna.
reparera en tredje graders perineal bakre del med patienten under generell anestesi. Stäng först muskelväggen i ändtarmen och analkanalen med avbruten eller kontinuerlig 0 kromisk katgut, placera suturerna för att undvika tarmslimhinnan (Fig. 4.1 E). Identifiera de rivna ändarna av den anala sfinkteren och approximera dem med två eller tre madrassuturer med 2/0 kromkatgut (Fig. 4.1F). Reparationen av vagina, perineal kropp och huden kan sedan utföras som beskrivits ovan. Applicera en steril dyna.
Fig. 4.1. Reparation av perineala tårar. Exponera en perineal tår (A); suturera en tår i slidan (B); suturera perinealkroppen (C); suturera huden (D). Tredje gradens tår: stängning av rektumets muskelvägg (E) och suturering av den anala sfinkteren (F).
Cervical tears
infiltrera en lokalbedövning i tårområdet. Exponera tåran och fånga båda kanterna med svamppincett. Sy ihop kanterna med madrasssuturer av 0 kromkatgut. Ta den högsta sömmen ca 1 cm över toppen för att inkludera eventuella indragna kärl, efter att ha satt in en preliminär vistelse sutur lägre ner. Applicera en steril dyna.
vaginala tårar
efter infiltrering av lokalbedövning, sy en vaginal tår som beskrivits ovan för en perineal tår och applicera en steril dyna. Tårar i den främre vaginalväggen involverar vävnaderna nära urinrörets meatus; de rivna kanterna ligger i apposition, och suturering är endast nödvändig när det finns fri blödning. Blåskateterisering är nödvändig om det finns retention av urin som ett resultat av muskelspasmer och svullnad.
eftervård
rengör och klä såret dagligen och efter varje avföring.
komplikationer
möjliga komplikationer såsom hematom i parametrium, kvarvarande rekto-vaginal fistel och dyspareuni kan förhindras med lämpliga kirurgiska tekniker.