JOP. Journal of the Pancreas

nyckelord

sjuklighet; bukspottkörteln; pankreatektomi

introduktion

Distal pankreatektomi är ett tekniskt komplicerat förfarande som vanligtvis utförs på en äldre befolkning med signifikanta comorbiditeter, med en perioperativ dödlighet sämre än 5% i högvolymcentra , men med en hög sjuklighet, från 22,7% till 57% . Hur är det möjligt att motivera detta breda sortiment? Finns det verkligen viktiga skillnader mellan de olika centra eller finns det ingen vanlig metod för att utvärdera kirurgiskt resultat? I själva verket, medan dödligheten är en lätt kvantifierbar resultatparameter, är den totala sjukligheten och dess svårighetsgrad endast dåligt definierade och detta har hindrat jämförelsen mellan de olika centren och inom samma institution över tiden. Det bör påpekas att definitionen och svårighetsgraden av de vanligaste komplikationerna efter bukspottskörtelresektion är allmänt accepterad att vara postoperativ pankreatisk fistel , postpankreatektomiblödning och försenad magtömning , men det finns inget internationellt accepterat klassificeringssystem för alla typer av komplikationer som möjliggör en korrekt tolkning av det kirurgiska resultatet. 1992 presenterades ett nytt tillvägagångssätt för att rangordna komplikationer efter svårighetsgrad baserat på terapin som användes för att behandla komplikationerna men det fick inte utbredd acceptans . Samma författare reviderade detta klassificeringssystem 2004 och introducerade ett nytt femskaligt klassificeringssystem i syfte att presentera ett objektivt, enkelt, pålitligt och reproducerbart sätt att rapportera alla komplikationer efter operationen . Från januari 2004 till mars 2009, Clavien et al. rapporterade 214 citat av detta klassificeringssystem, 49 av dem från hepato-pancreatico-biliary fält. Men så vitt vi vet finns det ingen studie som har testat Clavien-Dindo-klassificeringen efter distal pankreatektomi. Således var syftet med Vår studie att testa användbarheten av Clavien-Dindo-klassificeringen hos patienter som genomgår distal pankreatektomi i klinisk praxis genom att överväga längden på sjukhusvistelsen som den huvudsakliga resultatindikatorn.

metoder

en prospektiv studie av 61 på varandra följande patienter som genomgick distal pankreatektomi i den första kirurgiska kliniken vid universitetet i Bologna, S. Orsola-Malpighi Hospital, från januari 2006 till juni 2010. Demografiska data (ålder och kön), preoperativa faktorer (närvaro och antal comorbiditeter), operativa parametrar (typ av distal pankreatektomi, behandling av bukspottskörtelstubben, förlängning av resektion) och patologisk diagnos (godartad eller malign sjukdom) rapporterades. Den kliniska kursen dokumenterades för varje patient och komplikationerna klassificerades enligt kriterierna för Clavien och Dindo (Tabell 1).

i korthet utfördes distal pankreatektomi för pankreatiska sjukdomar i kroppssvansen, alltid med en standard lymfadenektomi, ofta med en splenektomi (44, 72,1%), sällan mjältbevarande (17, 27,9%). En vänster pankreatektomi bestod av en bukspottkörtelresektion till vänster om den portala mesenteriska venen; i en subtotal pankreatektomi var istället bukspottkörtelresektionen till höger om den portala mesenteriska venen. Manuell eller häftapparat stängning av bukspottskörtelstubben utfördes.

en postoperativ pankreatisk fistel definierades som en avloppsproduktion av någon mätbar volym vätska på eller efter den tredje postoperativa dagen, med amylasinnehåll större än tre gånger serumamylasaktiviteten. Klassificeringssystemet för en postoperativ pankreatisk fistel som användes i den aktuella studien var det som föreslogs av International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF: graderna A, B och C) . Postpankreatektomiblödning definierades som intraabdominal eller tarmblödning enligt kriterierna för International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Definitionen av postpankreatektomiblödning baseras på tre parametrar: början (tidigt: mindre än eller lika med 24 timmar; sent: mer än 24 timmar), plats (intraluminal eller extraluminal) och svårighetsgrad (mild eller svår). Tre olika grader av postpankreatektomiblödning (grad A, B och C) erkändes och i allmänhet har postpankreatektomiblödningsklass a Ingen större klinisk inverkan, postpankreatektomiblödningsklass B kräver justering av en given klinisk väg, inklusive ytterligare diagnostiska undersökningar och ingrepp och slutligen bör postpankreatektomiblödningsklass C alltid betraktas som potentiellt livshotande . Postoperativ dödlighet definierades som alla dödsfall inom 30 dagar efter operationen; postoperativ sjuklighet inkluderade alla komplikationer efter operation fram till dagen för urladdning. Längden av den postoperativa perioden definierades som intervallet från operationsdagen till urladdning. Reoperation definierades som alla kirurgiska ingrepp som utfördes under de första 30 postoperativa dagarna eller före urladdning från sjukhuset.

etik

inget godkännande av institutional review committee behövdes eftersom data från den aktuella studien samlades in i kursen common clinical practice och följaktligen erhölls det undertecknade informerade samtycket från varje patient för något kirurgiskt och kliniskt förfarande. Studieprotokollet överensstämmer med de etiska riktlinjerna i ”World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects” som antogs av den 18: e WMA: s generalförsamling, Helsingfors, Finland, juni 1964, som reviderades i Tokyo 2004.

statistik

medel, standardavvikelser, intervall och frekvenser användes för att beskriva data. Box och whiskers plot visade interkvartilintervallerna, medianerna och de extrema värdena. Den logaritmiska omvandlingen av sjukhusvistelsen tillämpades före analys eftersom dessa data inte normalt distribuerades vid Kolmogorov – Smirnov-testet och visade en positiv skevhet. Data analyserades med hjälp av envägs ANOVA; den linjära trenden och den enkla kontrasten applicerades. Det linjära med linjära chi-kvadrerade testet applicerades på diskreta variabler. Alla statistiska analyser gjordes genom att köra SPSS för Windows (version 13.0) på en persondator. Två-tailed P-värden mindre än 0,05 ansågs statistiskt signifikanta.

resultat

med clavien-Dindo-klassificeringen hade 30 av 61 (49, 2%) patienter inga komplikationer och 31 (50, 8%) hade minst en komplikation. Den postoperativa dödligheten (grad V) var 0%. De 31 komplicerade patienterna hade följande grader: 9 patienter (14,5%) hade grad i, 15 (24,6%) hade grad II, 6 (9,8%) hade grad III och 1 (1,6%) hade grad IV. Frånvaron av större komplikationer, såväl som postoperativ pankreatisk fistel och postpankreatektomiblödning rapporterades hos 4 av 9 (44,4%) patienter med grad I och hos 7 av 15 (46,7%) med grad II. stora komplikationer var alltid närvarande i grad III och IV. alla patienter med grad III krävde radiologisk ingrepp inte under generell anestesi (grad IIIa) och patienten med grad IV, som krävde intensivvårdsavdelningen (ICU), genomgick operation under generell anestesi.

den genomsnittliga längden på den postoperativa vistelsen var 12,7 dagar (intervall 7-118 dagar.) Längden på den postoperativa vistelsen, enligt graderna i Clavien-Dindo-klassificeringen, rapporteras i tabell 3 och figur 1. Längden på sjukhusvistelsen ökade gradvis (P< 0,001) från icke-komplicerade patienter till grad IV-patienter. Patienten med grad IV uteslöts från analysen. Det bör påpekas att längden på den postoperativa vistelsen inte var signifikant annorlunda mellan icke-komplicerade patienter och patienter med grad i (P=0, 303) medan den var signifikant kortare hos icke-komplicerade patienter med avseende på patienter med grad II eller III (P=0.008 respektive P< 0,001).

de viktigaste komplikationerna efter distal pankreatektomi var postoperativ pankreatisk fistel (14 patienter, 23,0%) och postpankreatektomiblödning (11 patienter, 18,0%). Ett fall av postoperativ pankreatisk fistel a ansågs inte vara en komplicerad patient i Clavien-Dindo-klassificeringen eftersom den inte förändrade den normala postoperativa kursen såväl som di inte kräver någon ytterligare behandling frekvensen av de viktigaste komplikationerna efter pankreatisk resektion rapporteras enligt graden av Clavien-Dindo-klassificeringen i Tabell 4. Postoperativ pankreatisk fistel och postpankreatektomiblödningshastigheter ökade inte signifikant från Clavien-Dindo grad I till grad IV (P=0,118 respektive P=0,226). När det gäller svårighetsgraden av de stora komplikationerna var postoperativ pankreatisk fistel och postpankreatektomiblödning positivt relaterade (P=0,046 respektive P=0,023) med graden av Clavien-Dindo-klassificeringen (Tabell 5). Postpankreatektomiblödning visade ett signifikant värde (P=0,049) medan postoperativ pankreatisk fistel var nära den signifikanta nivån (P=0,058); i synnerhet var postoperativa pankreatiska fistlar och postpankreatektomiblödningar av grad A endast närvarande i Clavien-Dindo grad i och II.

diskussion

så vitt vi vet är detta den första prospektiva studien som utvärderar användbarheten av Clavien-Dindo-klassificeringen, ett klassificeringssystem utformat för att klassificera postoperativ kurs efter distal pankreatektomi enligt behandlingen som används för komplikationer. I denna klassificering inkluderar grad i och II endast en mindre avvikelse från den normala postoperativa kursen som kan behandlas med läkemedel, blodtransfusioner, fysioterapi och näring, medan grad III och IV kräver kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk ingrepp och mellanvård eller ICU-hantering .

detta betygssystem var objektivt och enkelt eftersom de data som registrerats i vår databas lätt omvandlades till denna nya klassificering. Först noterade vi att med hjälp av detta system var frekvensen av patienter med avvikelse från den normala postoperativa kursen mycket hög (50.8%); endast 49,2% av patienterna hade en händelselös postoperativ kurs. I litteraturen har bristen på ett stratifierat betygssystem för komplikationer efter operationen inte tillåtit korrekt utvärdering av det kirurgiska resultatet. Förmodligen av denna anledning rapporterades den totala postoperativa sjukligheten efter en distal pankreatektomi som lägre och hade ett brett spektrum . Vissa författare har nyligen rapporterat en total sjuklighet efter distal pankreatektomi med Clavien-Dindo-klassificeringen; Yoshioka et al. erkände en total sjuklighet på 65% varav 61% var grader I-II medan endast 4% var grader III-IV; Seeliger et al. hade en total sjuklighet på 56,4% varav 32,7% var grad III och 18,2% var grad III-IV.

i den aktuella studien var de komplicerade patienterna också oftare i grad i och II, vilket utgjorde cirka två tredjedelar av de komplicerade patienterna som endast krävde farmakologisk behandling, medan en tredjedel av de komplicerade patienterna krävde hantering i ICU eller interventionell behandling.

patienter med normal postoperativ kurs (dvs. de utan komplikationer) hade en betydligt kortare sjukhusvistelse än patienter definierade som komplicerade i Clavien-Dindo-klassificeringssystemet. Således, enligt vår åsikt, verkar detta klassificeringssystem vara användbart för att känna igen en normal postoperativ kurs från en komplicerad; ändå är patienter utan komplikationer och patienter med grad I likartade eftersom grad I inte inkluderade särskild farmakologisk behandling utan bara sårinfektioner som öppnade vid sängen. Längden på sjukhusvistelsen ökade signifikant för klass II-III, vilket visar att Clavien-Dindo-klassificeringen är ett användbart verktyg för att skilja mellan den ökade svårighetsgraden av komplikationerna. Dessutom tyder detta resultat på att patienter som genomgick interventionell behandling hade en större klinisk inverkan på sjukhusvistelsens längd än patienter som bara behövde medicinsk behandling.

när det gäller förhållandet mellan clavien-Dindo-klassificeringen och de viktigaste komplikationerna efter distal pankreatektomi, bör det först och främst påpekas att postoperativa pankreatiska fistlar a ibland inte ingår i de komplicerade fallen av Clavien-Dindo-klassificeringssystemet. Detta beror förmodligen på det faktum att postoperativa pankreatiska fistlar A för det mesta inte har någon klinisk inverkan och att de inte kräver någon behandling. Dessutom hade patienter med grad i eller II inga större komplikationer i cirka 50% av fallen medan det i grad III och IV alltid fanns stora komplikationer. Således valde Clavien-Dindo-klassificeringen lämpligt de patienter som krävde ytterligare kirurgisk, radiologisk eller endoskopisk ingrepp; i själva verket var svårighetsgraden av både postoperativ pankreatisk fistel och postpankreatektomiblödning positivt relaterad till svårighetsgraden av Clavien-Dindo-klassificeringen.

Sammanfattningsvis representerar Clavien-Dindo-klassificeringen ett objektivt och enkelt sätt att rapportera alla komplikationer hos patienter som genomgår distal pankreatektomi. Detta klassificeringssystem gör det möjligt för oss att skilja en normal postoperativ kurs från någon avvikelse och det skiljer tillfredsställande svårighetsgraden av komplikationer. Slutligen, enligt vår erfarenhet, verkar detta klassificeringssystem vara av särskilt intresse för att jämföra de olika komplikationerna mellan olika kirurgiska centra i bukspottkörteln. Ett bestämt uttalande om det kliniska värdet är emellertid ännu inte möjligt på grund av det lilla fallnumret, men de lovande resultaten bör uppmuntra ytterligare utvärdering i större kohort med målet att eventuellt upprätta en standardklassificering.

intressekonflikter

författarna har inga potentiella intressekonflikter

1. van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, et al. Sjukhusvolym och dödlighet efter bukspottskörtelresektion: en systematisk granskning och en utvärdering av intervention i Nederländerna. Ann Surg 2005; 242:781-7.
2. Simons JP, Shah SA, Ng SC, Whalen GF, Tseng JF. Nationella komplikationsgrader efter pankreatektomi: utöver enbart dödlighet. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1798-805.
3. Yoshioka R, Saiura A, Koga R, Seki M, Kishi Y, Morimura R, et al. Riskfaktorer för klinisk pankreatisk fistel efter distal pankreatektomi: analys av på varandra följande 100 patienter. Världen J Surg 2010; 34: 121-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Postoperativ pankreatisk fistel: en internationell studiegrupp (ISGPF) definition. Kirurgi 2005; 138: 8-13.
5. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut a, Gouma DJ, et al. Postpankreatektomi blödning( PPH): en internationell studiegrupp för pankreatisk kirurgi (ISGPS) definition. Kirurgi 2007; 142: 20-5.
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut a, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Fördröjd gastrisk tömning (DGE) efter bukspottskörtelkirurgi: en föreslagen definition av International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Kirurgi 2007; 142: 761-8.
7. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Föreslagen klassificering av komplikationer av kirurgi med exempel på nytta vid cholecystektomi. Kirurgi 1992; 111: 518-26.
8. Dindo D, Demartiner N, Clavien PA. Klassificering av kirurgiska komplikationer. Ett nytt förslag med utvärdering i en kohort av 6336 patienter och resultat av en undersökning. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
9. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. Clavien-Dindo-klassificeringen av kirurgiska komplikationer: fem års erfarenhet. Ann Surg 2009; 250: 187-96.
10. Seeliger H, kristna S, Angele MK, Kleespies A, Eichhorn mig, Ischenko I, et al. Riskfaktorer för kirurgiska komplikationer vid distal pankreatektomi. Är J Surg 2010; 200: 311-7.