Iridocorneal Endotelsyndrom och sekundär glaukom

Iridocorneal endotel syndrom

Polycoria, corectopia och område av irisatrofi

introduktion

Iridocorneal Endothelial Syndrome (ICE) syndrom är en unik oftalmisk störning som involverar ett oregelbundet hornhinnendotel som kan leda till varierande grader av hornhinnödem, irisatrofi och sekundär vinkelförslutningsglaukom.

ICE-syndrom är en grupp störningar med tre kliniska varianter:

1. Chandlers syndrom
2. essentiell / progressiv Irisatrofi
3. Iris Nevus / Cogan-Reese syndrom

klinisk skillnad mellan varje subtyp kan göras baserat på unika egenskaper. Men var och en kan resultera i betydande synskador från glaukomatös optisk neuropati och / eller hornhinnödem, vilket gör hanteringen till en utmaning.

patofysiologi

kliniskt har hornhinnens endotel beskrivits ha ETT ”hamrat silver” eller ”slagen brons” utseende hos ICE-syndrom patienter, liknande hornhinne guttae sett i Fuchs Hornhinnens Endoteldystrofi. På patologisk nivå känns det att de normala endotelcellerna har ersatts med en mer epiteliknande cell med migrationsegenskaper. Överföring och Scanningelektronmikroskopisk undersökning av dessa celler har visat en population av väl differentierade celler med epiteliala egenskaper såsom desmosomer, tonofilament och mikrovilli.Det förändrade endotelet migrerar bakåt och rör sig bortom Schwalbes linje, på det trabekulära nätverket och ibland på perifer iris. Sammandragning av denna vävnad inom vinkeln och på iris resulterar i höga perifera främre synechiae (PAS) och irisförändringar som är karakteristiska för ICE-syndrom. Sekundär vinkelförslutningsglaukom är en följd av hög PAS, men kan ibland uppstå utan uppenbara synechiae eftersom det framväxande hornhinnendotelet funktionellt kan stänga vinkeln utan sammandragning. Som ett resultat kan patienter initialt presentera vad som verkar vara öppenvinkelglaukom eftersom det fibrovaskulära membranet som hindrar vattenflödet kan vara svårt att visualisera med gonioskopi.

kornealödemet som finns hos patienter med ICE-syndrom tros vara sekundärt till både förhöjt intraokulärt tryck (IOP) från sekundär vinkelförslutningsglaukom och från subnormal pumpfunktion från de förändrade endotelcellerna i hornhinnan.Detta kan hittas i någon av de tre kliniska varianterna, men är vanligare hos patienter med Chandlers syndrom.

etiologi

den sanna etiologin för ICE-syndrom är inte väl förstådd. Det har teoretiserats att en underliggande virusinfektion med Herpes simplexvirus (HSV) eller Epstein-Barr-virus (EBV) leder till en låggradig inflammation vid nivån av hornhinnans endotel, vilket resulterar i dess ovanliga epitelliknande aktivitet. Polymeraskedjereaktion (PCR) testning av hornhinnans endotelceller från patienter med ICE-syndrom har visat sig ha höga procentandelar HSV-DNA jämfört med normala kontroller.

epidemiologi

ICE-syndrom anses vara sporadiskt vid presentation, utan konsekvent koppling till annan okulär eller systemisk sjukdom, och familjära fall har varit mycket sällsynta. Det presenteras som en ensidig sjukdom, vanligare hos kvinnor, mellan 20 och 50 år. ICE-syndrom måste övervägas inom differentialdiagnosen för alla unga till medelålders patienter som uppvisar ensidig glaukom, kornealdekompensation och / eller irisatrofi.

klinisk diagnos och utvärdering

den initiala presentationen av ICE-syndrompatienter kan bero på monokulär smärta (från hornhinneödem eller förhöjt intraokulärt tryck från vinkelförslutning), suddig syn eller irisförändringar. Patienter behöver en fullständig oftalmisk upparbetning, med bedömning av synskärpa och brytningsfel, intraokulärt tryck och slitslampundersökning, utvidgad fundusundersökning och gonioskopisk undersökning. Noggrann utvärdering av hornhinnan bör göras för att bedöma för hornhinneödem och hornhinnans endotel oregelbundenhet (ett ’slagen brons’ eller ’hamrat silver’ utseende när det ses i speglat reflekterat ljus med spaltlampan). Irisförändringar (såsom heterochromia, ectropion uveae, corectopia, hålbildning och irisatrofi) kan vara uppenbara vid undersökning av slitslampa. Examen med gonioskopi kan visa hög PAS som sträcker sig över Schwalbe-linjen, vilket är patognomoniskt för ICE-syndrom.

skillnad kan göras mellan de tre kliniska varianterna baserade på klinisk undersökning:

Chandler syndrom:

Detta är den vanligaste av de tre undertyperna, vilket representerar cirka 50% av alla fall av ICE-syndrom. Av de tre presenterar Chandlers syndrom vanligtvis en högre grad av hornhinnepatologi med associerat hornhinnödem. Ödemet kan vara mikrocystiskt, även med ett normalt intraokulärt tryck (Detta är vanligt av alla tre varianterna). Irisfynden är mindre vanliga, och en majoritet av patienterna har inga irisförändringar alls, vilket gör diagnosen en utmaning.

Essentiell / Progressiv Irisatrofi:

irisfynden i denna variant kan vara ganska robusta och progressiva över tiden. Polycoria, corectopia, irishålbildning, ectropion uveae och irisatrofi är alla vanliga fynd vid tidpunkten för undersökningen.

Figur 2. Polycoria, irishålbildning och corectopia synlig på ett slitslampfoto av en patient med väsentlig / progressiv Irisatrofi. Notera hornhinnetransplantatet och kanten på en överlägsen konjunktivalbleb, eftersom denna patient krävde både penetrerande keratoplastik och trabekulektomi. (Foto med tillstånd av KEI)

Iris Nevus / Cogan-Reese syndrom:

denna variant av ICE-syndrom kännetecknas av dess unika irisfynd. Den främre ytan av iris har solbränna pedunculated noduler eller diffusa pigmenterade lesioner. Irisatrofi är dock ovanligt hos dessa specifika patienter.

Figur 1. Slitslampa foto av en patient med Iris Nevus / Cogan-Reese subtyp av ICE-syndrom. Notera de pigmenterade pedunculated irislesionerna som är karakteristiska för denna sjukdom. (Foto med tillstånd av KEI)

diagnostisk testning

Spegelmikroskopi är ett viktigt diagnostiskt verktyg, eftersom hornhinnans endotel har ett karakteristiskt utseende hos patienter med ICE-syndrom. Asymmetrisk endotelcellförlust och atypisk endotelcellsmorfologi är vanligtvis uppenbar, vilket uppträder på en spegelfotomikrograf som mörk, större än normala endotelceller, med en ljus central plats. Endotelcellerna har också beskrivits för att visas som mörka områden med centrala höjdpunkter och ljusa perifera gränser. Dessa hornhinnans endotelceller känns som patognomoniska för ICE-syndrom och har därför kallats ”isceller” när de ses på spegelfotomikrografer. Resulterande hornhinnödem kan kvantifieras med en pachymeter vid varje besök.

Rutinutvärdering för glaukom hos dessa patienter bör göras genom att mäta intraokulärt tryck och utvärdera vinkeln för PAS med gonioskopi. Större diagnostisk utvärdering för glaukom kan åstadkommas med vanliga testanordningar som används för alla glaukompatienter. Stereoskivfotografier och synfältanalys (Humphrey eller Goldmann), tillsammans med optisk nerv-och nervfiberskiktsbedömning (heidelberg retinal tomogram (HRT) eller optisk koherens tomografi (OCT)), kan alla implementeras i den första upparbetningen och pågående utvärdering för glaukomprogression hos dessa patienter.

differentialdiagnos

Iridocorneal endotelsyndrom (ICE)

• Cogan-Reese syndrom
• Chandler syndrom
• essentiell irisatrofi

Posterior polymorf korneal dystrofi (PPMD)

denna endotelkorneal dystrofi är en autosomal dominerande sjukdom som liknar ICE-syndrom vid mikroskopisk undersökning, med flerskiktade endotelceller som ser ut och beter sig som epitelceller eller fibroblaster. Patienter med PPMD kan också ha varierande mängder corectopia, hornhinneödem, iridocorneal vidhäftningar och kan presentera med både vinkelförslutning eller öppenvinkelglaukom. Den enklaste differentierande faktorn är att PPMD är ärvt och är bilateralt, medan ICE-syndrom är sporadiskt och ensidigt. Dessutom skiljer sig de två på spegelmikroskopi testning. ICE – syndrom endotelceller visas som mörka områden med centrala höjdpunkter och ljusa perifera gränser, medan PPMD visar typiska vesiklar och band på spegelmikroskopi.

Axenfeld-Rieger syndrom (ARS)

Axenfeld-Rieger syndrom är ett bilateralt, heterogent medfödd tillstånd som är autosomalt dominerande i de flesta fall, men kan också förekomma sporadiskt och kan inkludera utvecklingsavvikelser i den främre kammarvinkeln, iris och trabekulärt nät. Corectopia, polycoria, ectropion uveae, posterior embryotoxon och ökat intraokulärt tryck är vanliga oftalmologiska fynd med ARS. Återigen möjliggör det faktum att ICE-syndrom endast är sporadiskt och ensidigt enkel differentiering av de två ögonsjukdomarna. Dessutom är ARS medfödd med patienter som presenterar i ung ålder, kan ha systemiska fynd och har inte endotelförändringar i hornhinnan.

Aniridia (Irishypoplasi)

Aniridia är en bilateral medfödd sjukdom som uppvisar frånvaro av iris (vanligtvis finns en rudimentär irisstump), grå starr, glaukom och hornhinnepannus. Dessutom kan patienter ha foveal och optisk nervhypoplasi, med dålig synskärpa (mindre än 20/100), nystagmus och strabismus. En defekt i Pax6-genen på band 11p13, som kan vara sporadisk eller familjär (autosomal dominant), resulterar i medfödda okulära missbildningar och hornhinnans stamcellsbrist. En unik vinkelförslutningsglaukom kan utvecklas (50-75% av fallen), vanligtvis under det andra decenniet av livet, vilket är ett direkt resultat av rotation av den rudimentära irisen i den främre kammarvinkeln. De medfödda grå starr, optisk nerv och foveal hypoplasi, bilateral presentation, brist på endotelförändringar i hornhinnan och medfödd natur skiljer aniridia från ICE-syndrom.

hantering

behandlingen av ICE-syndrom, oavsett variant, kretsar främst kring förebyggande av glaukomatös synförlust sekundärt till förhöjt intraokulärt tryck. Dessutom är behandling av hornhinneödem och andra hornhinneförändringar avgörande för att upprätthålla synskärpa av hög kvalitet. Både okulär hypertoni och korneal dekompensation kan hanteras med medicinska och kirurgiska behandlingsmetoder.

medicinsk terapi

topisk medicinering är den första linjens terapi för patienter med förhöjt intraokulärt tryck från sekundär vinkelförslutningsglaukom i inställningen av ICE-syndrom. Mer specifikt används vattenhaltiga suppressanter (såsom topiska betablockerare, alfa-agonister och kolsyraanhydrashämmare) vanligtvis snarare än mediciner som skulle rikta sig mot de vattenhaltiga dräneringsställena i ögat (t.ex. miotika). Rollen av prostaglandinanaloger, som minskar intraokulärt tryck genom att förbättra uveoskleralt utflöde, är fortfarande oklart.

Hornhinneödem hos patienter med ICE-syndrom kan förvärras av förhöjd IOP, och dessa hornhinneförändringar kan också dra nytta av minskningen av IOP av topiska vattenhaltiga suppressanter. Dessutom kan topiska hypertoniska saltlösningar och geler användas för att förbättra hornhinneödem genom att dehydrera hornhinnan.

kirurgisk behandling

när medicinsk behandling inte lyckas kontrollera IOP kan kirurgisk behandling med ett filtreringsförfarande vara nödvändigt. En trabekulektomi med antifibrotiska medel (mitomycin-C eller 5-fluorouracil) eller en glaukomdräneringsanordning (vattenhaltig shunt) har visat sig vara effektiv vid kontroll av IOP hos patienter med ICE-syndrom. Att upprätthålla långsiktig framgång kan dock vara utmanande, eftersom fisteln kan hindras med att främja onormala endotelceller i hornhinnan. Långsiktiga kirurgiska resultat har rapporterats vara något bättre med glaukomdräneringsimplantat (överlevnad på 71% vid 1 år, 71% vid 3 år och 53% vid 5 år) jämfört med trabekulektomi med antifibrotiska medel (överlevnad på 73% vid 1 år, 44% vid 3 år och 29% vid 5 år). Oavsett proceduren har det noterats att dessa patienter vanligtvis kräver flera operationer för att upprätthålla stabil IOP-kontroll.Om kirurgisk framgång inte uppnås med en trabekulektomi eller glaukom dräneringsanordning, kan det vara nödvändigt att behandla patienter med en ciliary body destruction-procedur. Vanligtvis görs detta med diodlasercyklofotokoagulering (diod CPC) och är reserverad för svårbehandlade fall av glaukom.

korneal dekompensation kan på liknande sätt behandlas med kirurgi när medicinsk hantering misslyckas. Penetrerande keratoplastik (PKP) eller endotelkeratoplastik (vanligtvis DSEK eller DSAEK) kan implementeras för att ersätta de onormala endotelcellerna i hornhinnan och förbättra hornhinnans funktion. Ibland är både ett filtrerings-och hornhinnetransplantationsförfarande nödvändigt. Samtidig kontroll av IOP är avgörande för upprätthållande av hornhinnetransplantat klarhet.

komplikationer

Glaukomatös optisk neuropati

ICE-syndrom kan resultera i avancerad glaukomatös optisk neuropati med omfattande synförlust om den inte behandlas. Glaukom förekommer hos cirka 50% av patienterna med ICE-syndrom och tenderar att vara svårare vid progressiv irisatrofi och Cogan-Reese syndrom. Glaukom är ett resultat av trabekulär meshwork obstruktion från migrerande dysfunktionella hornhinnans endotelceller. Hög PAS kan utvecklas inom vinkeln efter sammandragning av detta membran, vilket gör diagnosen sekundär vinkelförslutningsglaukom enkel med gonioskopi. Emellertid kan en ’funktionell’ vinkelförslutning (som kan förväxlas med öppenvinkelglaukom) existera eftersom endotelcellmembranet kan avancera utan att orsaka öppen synekialbildning.

kornealödem och dekompensation

dålig syn sekundär till korneal endotelcelldysfunktion med resulterande kornealdekompensation och ödem är vanligt hos patienter med ICE-syndrom. Milda fall kan hanteras med aktuella hypertoniska saltlösningsdroppar och salvor. Allvarliga fall kan kräva kornealtransplantationskirurgi (penetrerande keratoplasti (PKP) eller Descemets strippande Endotelkeratoplasti (DSAEK eller DSEK)). Denna komplikation har visat sig vara djupare i Chandlers syndrom.

Irisförändringar (atrofi, corectopia, polycoria, ectropion uveae)

sammandragning av endotelceller i hornhinnan som har avancerat till iris kan resultera i dessa degenerativa förändringar. Patienter med god visuell potential kan utveckla visuell distorsion och bländning från dessa irisförändringar. Denna komplikation är mest uttalad vid essentiell Irisatrofi / progressiv Irisatrofi.

misslyckad glaukomoperation

sena misslyckanden har rapporterats med trabekulektomier sekundärt till framåtgående endotelbildning av fisteln. I vissa fall kan dessa behandlas med en Nd: YAG-laserprocedur för att öppna fisteln igen.

prognos

prognos för patienter med ICE-syndrom beror på om ovanstående komplikationer utvecklas. Detta beror på tidpunkten för diagnosen inom sjukdomsförloppet och framgången eller misslyckandet av behandlingen. Många patienter har subtil sjukdom och klarar sig ganska bra med intraokulär tryckkontroll (både aktuell och kirurgisk). Det finns dock sällsynta patienter med aggressiv sjukdom som lider av omfattande synförlust från avancerad glaukom och / eller hornhinnödem. Glaukom tenderar att vara svårare vid progressiv irisatrofi och Cogan-Reese syndrom. Om kirurgisk ingrepp krävs för intraokulär tryckkontroll tenderar prognosen att vara mer bevakad.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

bekräftelser

Alla bilder är artighet av Krieger Eye Institute (KEI) på Sinai Hospital i Baltimore, tillsammans med Dr Donald Abrams och Dr Gregory Oldham.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 glaukom. Grundläggande och klinisk Vetenskapskurs (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp142-144.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Doan a, Alward W: Iridocorneal Endotelsyndrom (ICE) – essentiell irisatrofi : 63 årig kvinna med PAS, ”irismassa”, corectopia och ökad IOP OS. 21 februari 2005; Tillgänglig från: http://www.EyeRounds.org/cases/case14.htm.
3. Levy SG, Kirkness CM, Moss J, Ficker L, McCartney AC. Histopatologin för det iridokorneala endotelsyndromet. Hornhinna. 1996 Januari; 15 (1): 46-54.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 extern sjukdom och hornhinna. Grundläggande och klinisk Vetenskapskurs (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp344-345.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Glaukom och iridocorneal endotelsyndrom. Arch Oftalmol. 1992 Mar; 110 (3): 346-50.
6. 6.0 6.1 Alvarado JA, Underwood JL, grön WR, et al. Detektion av herpes simplex viralt DNA i iridocorneal endotelsyndrom. Arch Oftalmol. December 1994; 112(12):1601-9. .
7. 7,0 7,1 Laganowski HC, Sherrard ES, Muir MG och Buckley RJ. Utmärkande egenskaper hos det iridokorneala endotelsyndromet och posterior polymorf dystrofi: värde av endotelspekulär mikroskopi. Br J Oftalmol. 1991 April; 75 (4): 212-216.
8. Axenfeld Rieger Syndrom. Ögon Wiki. Tillgänglig från: http://eyewiki.aao.org/Axenfeld_Rieger_Syndrome
9. pediatrisk oftalmologi och Strabismus. Grundläggande och klinisk Vetenskapskurs (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp223-224.
10. 10,0 10,1 doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami NR. långsiktiga kirurgiska resultat av patienter med glaukom sekundärt till iridocorneal endotel syndrom. Oftalmologi. 2001 oktober;108 (10): 1789-95.

1. Aung T. Iridocorneal Endotel Syndrom. Asiatiska Journal of Ophthalmology och Asien-Stillahavsområdet Journal of Ophthalmology. Volym 2, Nummer 1, 2. 2000.