prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio
när resultaten av CABANA-studien av förmaksflimmerablation jämfört med medicinsk terapi presenterades vid Heart Rhythm Society årliga vetenskapliga sessioner i maj 2018 var reaktionen snabb och högljudd.
som kardiologi idag tidigare rapporterat, i intention-to-treat-analysen, var det ingen skillnad mellan grupperna i den primära slutpunkten för död, inaktiverande stroke, allvarlig blödning eller hjärtstillestånd efter en medianuppföljning på 4 år, men analyserna på behandling och per-protokoll gynnade ablation.
med tanke på de blandade meddelandena från presentationen sa många i kardiologisamhället vid den tiden att de skulle reservera dom tills studien publicerades i en peer-reviewed journal. Det hände i mars, när huvudresultaten och en kvalitetsanalys dök upp i JAMA.
i huvudstudien hade inga prespecificerade subgrupper en behandlingseffekt från ablation som var tillräckligt stor för att vara kliniskt signifikant för det primära resultatet i intention-to-treat-analysen, och AF-återfall analyserades med död som en konkurrerande risk reducerades med 48% i ablationsgruppen jämfört med den medicinska terapigruppen. I kvalitetsanalysen gynnade Förmaksflimmereffekten på livskvalitet sammanfattande poäng ablationsgruppen vid 12 månader, liksom Mayo AF-specifika Symptominventariefrekvens och svårighetsgrader.
kardiologi bad idag några medlemmar av dess redaktion och nästa generations innovatörer att diskutera om publikationerna ger någon klarhet om huruvida AF-ablation är en lämplig behandling och i så fall vem som är de bästa kandidaterna för det.
Jagmeet Singh, MD, DPhil, Massachusetts General Hospital och Harvard Medical School
de publicerade resultaten är up-front att intention-to-treat analys visade att kateterablation inte var överlägsen konventionell medicinsk terapi. På denna front kan rättegången till och med betraktas som obestämd. I synnerhet gjorde patienterna inom ablationsarmen mycket bättre än den medicinska terapiarmen när det gäller frihet från AF-återfall och den sammansatta slutpunkten. Per-protokollanalysen indikerar att ablation kan anses vara överlägsen den medicinska terapiarmen.
CABANA-patientpopulationen återspeglar vår dagliga patientpopulation som genomgår kateterablation. Ur livskvalitet, jämfört med tidigare studier, är CABANA den största med den längsta uppföljningen och visar att ablationsarmen var överlägsen läkemedelsbehandlingsarmen. Ett viktigt resultat att notera här är att en betydande del av patienterna i läkemedelsbehandlingsarmen också visade en förbättring av deras AF-relaterade symtom och livskvalitet. Ju sämre patientens baslinjesymtomstatus är, desto större sannolikhet för nytta. Det faktum att det inte finns någon skillnad i den primära slutpunkten, och att livskvaliteten förbättras i båda armarna, föreslår behovet av delat beslutsfattande med patienten samtidigt som man bestämmer lämplig behandlingsstrategi.
det finns många frågor som måste besvaras om vilken delmängd av AF-ablationspatienter som fick maximal nytta och var det någon interaktion mellan ablativ strategi, vänster förmaksstorlek och andra patientspecifika kovariater på kliniska resultat.
Albert L. Waldo, MD, PhD (hon.), Case Western Reserve University School of Medicine och Universitetssjukhus Cleveland Medical Center
de publicerade huvudresultaten från CABANA utvidgar helt enkelt vad som presenterades förra året på HRS, vilket ger mer detaljer, men samma tema. Det kanske mest värdefulla som resulterade från studien är att ablation av AF som första linjens terapi var anmärkningsvärt säker. Men ändå måste vi komma ihåg att det finns en rapporterad förekomst av dödlighet i samband med AF-ablation, så hög som 0,42%, dvs cirka 4,2 i sjukhusdöd per 1 000 procedurer i USA.
min egen åsikt är att ablation är ett bra verktyg och ibland bör vara behandling av förstahandsval. Tänk dock på att ablation är empirisk. Det enda vi förstår säkert är att AF utlöses av impulser från lungorna. Alla är överens om att isolering av lungvenen är nödvändig, men ett sårbart substrat behövs också för att AF ska ta tag. Det verkar också finnas en koppling mellan inflammation och AF. Det är en tuff mutter att knäcka.
kvalitetsanalysen bekräftar att frånvaron av AF är bättre än närvaron av AF, och frånvaro är mer sannolikt efter ablation. Men vi måste komma ihåg att återfall av AF är vanligt oavsett terapi.
vi behöver en grundlig förståelse av mekanismen eller mekanismerna som upprätthåller AF. Sedan kan vi gå efter dem med målinriktad ablation och förväntan på en förutsägbart hög framgångsgrad.
Daniel J. Cantillon, MD, Cleveland Clinic
CABANA quality-of-life-analysen visar för det första att både läkemedels-och procedurbehandlade patienter fick betydande vinster. Kateterablation slog dock fast läkemedelsbehandling head-to-head, där cirka 14% fler patienter åtnjöt fullständig eller nästan fullständig lindring av AF-symtom vid 1 års uppföljning.
af-förbättringar av livskvaliteten verkar drivas av resultat. Kateterablation överträffade helt enkelt läkemedelsbehandling i denna studie när det gäller frihet från AF. Dessutom kommer läkemedelsrelaterade biverkningar, biverkningar och behandlingsrelaterade olägenheter som behov av ytterligare laboratorietester, påfyllningar och läkemedelskostnader sannolikt att spela en roll eftersom de fortsätter i evighet, medan procedurbehandlade patienter gör kanske större uppoffringar framåt när det gäller risk och återhämtning men belönas senare med bättre resultat.
den uppenbara och viktiga implikationen är att vi måste prioritera de mest symtomatiska patienterna för procedurbehandling, liksom de med kliniska egenskaper som är mottagliga för bästa möjliga ablationsresultat.
dessa fynd fokuserar på lämpligt sätt vårt fält på AF-behandling som ett sätt att förbättra livskvaliteten. Det lyfter vikten av dedikerad forskning med hjälp av patientrapporterade resultat, till exempel vårt eget AF Tracker-program, samtidigt som vi utnyttjar digital hälsoteknik för att bättre ansluta oss till våra patienter. – av Erik Swain
markera DB, et al. JAMA. 2019; doi: 10.1001/jama.2019.0692.
Packer DL, et al. JAMA. 2019; doi: 10.1001/jama.2019.0693.
upplysningar: Cantillon rapporterar att han konsulterar eller tjänar i en styrgrupp för Abbott, Boston Scientific och Stryker Sustainability. Singh rapporterar att han har ekonomiska band med flera enhetsföretag, varav ingen är relevanta för den aktuella studien. Waldo rapporterar inga relevanta finansiella upplysningar.
Läs mer om
prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio
