hyponatremi och hjärtsvikt: en markör för ökad dödlighet och ett mål för terapi

Abstrakt

hjärtsvikt är ett av de vanligaste kroniska medicinska tillstånden i den utvecklade världen. Det kännetecknas av neurohormonal aktivering av flera system som kan leda till klinisk försämring och signifikant sjuklighet och dödlighet. I detta avseende beror hyponatremi på olämplig och fortsatt vasopressinaktivitet trots hypoosmolalitet och volymöverbelastning. Hyponatremi beror också på diuretisk användning i ett försök att hantera volymöverbelastning. När hyponatremi uppstår är det en markör för hjärtsvikt svårighetsgrad och identifierar patienter med ökad dödlighet. Den senaste introduktionen av specifika vasopressin-receptorantagonister erbjuder ett målinriktat farmakologiskt tillvägagångssätt för dessa patofysiologiska störningar. Hittills har kliniska prövningar med vasopressin-receptorantagonister visat en ökning av utsöndring av fritt vatten, förbättring av serumnatrium, blygsamma förbättringar av andnöd men ingen förbättring av mortaliteten. Fortsatta kliniska prövningar med dessa medel behövs för att bestämma deras specifika roll vid behandling av både kroniskt och dekompenserat hjärtsvikt.

1. Inledning

hjärtsvikt (HF) är ett allt vanligare tillstånd, med nya amerikanska data som avslöjar en 1 i 5 livstidsrisk för båda könen och över 5 miljoner för närvarande drabbade patienter . Förutom att vara vanligt fortsätter sjuklighet och dödlighet som kan hänföras till HF att öka med över 1,1 miljoner sjukhusutsläpp och 1 av 8 dödsintyg som nämner hjärtsvikt 2006 . HF har en årlig dödlighet på 20% per år efter diagnos, och dess beräknade ekonomiska börda i Förenta Staterna 2009 var 37,2 miljarder dollar .

även om HF främst manifesteras med kardiopulmonala symtom är hyponatremi mycket vanligt i denna patientpopulation. Faktum är att hyponatremi (variabelt definierat som serumnatrium <1342-136 mmol/L) förekommer hos över 20% av patienterna som läggs in på sjukhus med HF . Det är inte bara en vanlig förekomst, men det har upprepade gånger visat sig vara en markör för ökad dödlighet i HF-befolkningen .

som kommer att diskuteras i detta dokument bidrar både maladaptiva neurohormonala och njurförändringar samt diuretisk behandling av HF till utvecklingen av hyponatremi . I synnerhet leder det bakre hypofyshormonet vasopressin till renal vattenretention och hyponatremi. Som sådan presenterar de nyligen utvecklade vasopressinantagonisterna ett attraktivt mål för hantering av hyponatremi i HF .

2. Fysiologi för vattenhantering

för att uppskatta patofysiologin för hyponatremi i HF är det viktigt att förstå den grundläggande fysiologin för njursalt och vattenhantering. Med undantag för psykogen polydipsi och lågt intag av lösta ämnen i kosten representerar i huvudsak alla fall av sann hyponatremi ett misslyckande att utsöndra maximalt utspädd urin. I närvaro av normal njurfunktion är detta misslyckande oftast relaterat till verkan av vasopressin (AVP).

AVP är ett hormon syntetiserat i hypotalamusens supraoptiska (SON) och paraventrikulära kärnor och frigörs från den bakre hypofysen . Dess effekter är flera och relaterade till den drabbade receptorn (Tabell 1). Bindning till V1A-receptorn leder till vaskulär glatt muskelkontraktion medan v2-receptoraktivering i njurmedulla leder till fri vattenreabsorption av uppsamlingskanalen. Bindning till v2-receptorer, belägna på det basolaterala membranet i de kortikala uppsamlingskanalcellerna, leder till ökade aquaporin 2 (aqp-2) mRNA-nivåer och translokation av aqp-2 till apikala membran . Detta ökar tubulär vattenpermeabilitet och tillåter vatten att röra sig från tubulen till medullär interstitium (ner en koncentrationsgradient), vilket resulterar i netto reabsorption av fritt vatten. Denna rörelse av vatten är passiv och förlitar sig på en hypertonisk njurmedulla, vars generation delvis är beroende av aktiviteten hos nkcc-kanalerna (natrium-kalium-2-klorid) i den stigande slingan av henle . Frånvaro av AVP-aktivitet (som vid diabetes insipidus) leder till förlust av utspädd urin med hög volym.

AVP-frisättning medieras av både osmotisk såväl som hjärtutgång och intravaskulära volymstimuli. Osmoreceptorer närvarande i Sonen är mycket känsliga för förändringar i serum osmolalitet som visar förändringar i AVP-frisättning som svar på en 1% fluktuation i serum osmolalitet . Denna känslighet tjänar till att hålla serum osmolalitet tätt kontrollerad med en tröskel för AVP-frisättning på cirka 280 mOsm/Kg . De nonosmotiska stimuli för AVP-frisättning består av minskningar av hjärtutgång, intravaskulär blodvolym eller blodtryck . Dessa stimuli, medierade genom hög (aortabåge och carotid sinus) och låg (vänster förmak) tryckbaroreceptorer , förbättra utsöndringen av AVP för varje given osmotisk stimulans . I själva verket kommer AVP att släppas vid en lägre plasma osmolalitet när minskad intravaskulär volym, hjärtutgång eller blodtryck detekteras.

nyligen har AVP visat sig vara en potent och oberoende regulator för den tiazidkänsliga Na (+)-Cl (-) cotransporter (NCC) . Denna åtgärd förmedlas genom V2-receptorn och dess kliniska effekter är ännu inte tydliga men implicerar AVP vid hantering av natrium såväl som vatten.

3. Patofysiologi av hyponatremi vid hjärtsvikt

i det normala fysiologiska tillståndet fungerar förändringar i serumosmolalitet som den primära kontrollen för AVP-frisättning. Under förhållanden som leder till nonosmotisk stimulering av AVP-frisättning kan dessa stimuli emellertid ha företräde vilket resulterar i acceptans av en lägre serumosmolalitet . Så är fallet i HF där en minskning av hjärtutgången leder till en fortsatt frisättning AVP trots en minskning av osmolalitet, vilket leder till hyponatremi. Flera studier har visat ökade nivåer av AVP i HF-ledande åtföljd av otillräcklig hämning vid exponering för en minskning av serumosmolalitet . Faktum är att data i studierna av vänster ventrikulär dysfunktion (SOLVD) visar en progressiv inkrementell ökning av AVP-nivåer med försämrade HF-symtom . Det har också visats att densiteten hos AVP-positiva neuroner i Sonen ökas med så mycket som 30% hos patienter med HF .

ett antal andra neurohormonala abnormiteter bidrar till abnormiteter i njurnatrium (Na) och vattenhantering. Arteriell underfyllning (från minskad hjärtproduktion) detekterad av baroreceptorer i aortabågen, carotid sinus och afferenta renala arterioler leder till aktivering av det sympatiska nervsystemet (SNS) och renin-angiotensin – aldosteronsystemet (RAAS) . Medan aktiveringen av dessa system verkar för att bevara systemiskt perfusionstryck hos patienter med HF, är det ett långsiktigt maladaptivt svar som leder till ivrig Na och vattenretention i flera nefronsegment. Denna överbelastning av Na och vatten kan förvärra hjärtfunktionen och därigenom fortsätta cykeln av Na och vattenretention. Dessutom är angiotensin II en potent törsthämmare, vilket kan leda till ökat fritt vattenintag och förvärring av hyponatremi .

minskning av glomerulär filtrationshastighet är vanligt hos patienter med HF och kan så småningom leda till minskad kapacitet för vatten och Na-utsöndring. Det har visats att den filtrerade belastningen av Na minskar parallellt med minskande GFR hos patienter som får diuretika . Medan saltintag hos dessa patienter förvärrar volymöverbelastning och HF, riskerar de också att förvärra hyponatremi med ökat fritt vattenintag.

även om en grundpelare i behandlingen av HF kan diuretika också orsaka hyponatremi. Dessa läkemedel ökar NA och vattenutsöndring och lindrar därmed kongestiva symtom och hjälper teoretiskt till att optimera hjärtkontraktilitet. Det är intressant att notera att trots deras utbredda användning har diuretika inte visat sig förbättra överlevnaden hos HF-patienter . Diuretika ordineras hos 85-100% av symptomatiska och 16-35% asymptomatiska patienter med nedsatt vänster ventrikulär funktion . Loopdiuretika är de vanligaste diuretika och utövar sina saltavfallseffekter genom att hämma Nkcc-kanalen i den tjocka stigande slingan av Henle. Andra diuretika som används ofta i HF inkluderar tiaziddiuretika och spironolakton. Tiazider hämmar Na-Cl-cotransportören i den distala invecklade tubulen medan spironolakton förhindrar aktivering av mineralokortikoidreceptorn på huvudcellerna i den kortikala uppsamlingskanalen. Av dessa 3 klasser erbjuder loopdiuretika den mest potenta ökningen av NA och vattenutsöndring och är således viktiga medel vid behandling av tillstånd av volymöverbelastning.

i den allmänna populationen är diuretikainducerad hyponatremi mycket vanlig, med tiazider som står för 63% av fallen av svår hyponatremi, loopdiuretika för 6% och spironolakton för 1% . Förekomsten av hyponatremi med tiaziddiuretika kan vara så hög som 11% hos äldre . Flera funktioner kan bidra till hyponatremi: (1) stimulering av AVP-frisättning sekundär till diuretikinducerad volymkontraktion, (2) minskning av GFR från intravaskulär volymkontraktion, (3) hämning av urinutspädningskapacitet på grund av störning av Na-absorption i de distala segmenten och (4) hypokalemi inducerad intracellulär förskjutning av Na . Tiazideffekten i den distala nefronen står för dess samband med hyponatremi. Omvänt kan loopdiuretika skonas från att orsaka hyponatremi genom deras effekt på nkcc-kotransportören, vilket hjälper till att upprätthålla det hypertoniska medullära interstitiumet. En minskning av toniciteten i detta område minskar gradienten för fri vattenrörelse ut ur rören via AQP-2-kanaler och kan därför minska risken för hyponatremi jämfört med tiazider.

på grund av deras störning av den medullära koncentrationsgradienten kan loopdiuretika faktiskt leda till en ökning av Na hos hyponatremiska patienter . Om det emellertid finns ofullständig förbättring av koncentrationsgradienten kan administrering av loopdiuretika fortfarande orsaka hyponatremi. Detta beror sannolikt på ytterligare stimulering av RAAS på grund av ökad distal na-leverans och därigenom ökar angiotensin II, ett välkänt stimulansmedel för AVP-utsöndring .

4. Epidemiologi av hyponatremi vid hjärtsvikt

med tanke på antalet neurohormonala förändringar hos patienter med HF är det inte förvånande att hyponatremi är mycket vanligt i denna population. Med Na och vattenretention och minskad GFR från aktivering av RAAS och SNS i samband med ökade AVP-nivåer kan fortsatt intag av hypotoniska vätskor leda till hyponatremi. Av alla patienter som läggs in på sjukhus med diagnos av HF kommer 18-27% att ha hyponatremi (Na < 135 mmol/L) vid antagning .

inte bara är hyponatremi vanligt, det är också en stark markör för ökad sjuklighet och dödlighet hos HF-patienter. Lee och Packer analyserade 30 kliniska, hemodynamiska och biokemiska variabler och deras samband med överlevnad hos 203 på varandra följande patienter med svår HF. Den mest kraftfulla prediktorn för kardiovaskulär mortalitet var förbehandlingsserum Na, med hyponatremiska patienter som hade en väsentligt kortare medianöverlevnad än patienter med ett normalt serum Na (164 mot 373 dagar, ). På liknande sätt, i resultaten av en prospektiv studie av intravenös Milrinon för exacerbationer av kronisk hjärtsvikt (OPTIME-CHF) studie, både på sjukhus och 60-dagars dödlighet var högst för patienter med det lägsta inträdesserumet Na . I det organiserade programmet för att initiera livräddande behandling hos sjukhuspatienter med hjärtsvikt (OPTIMIZE-HF)-registret hade patienter med hyponatremi signifikant högre dödlighet på sjukhus och uppföljning och längre sjukhusvistelser . I denna studie ökade risken för sjukhusdödlighet och uppföljningsdödlighet för varje 3 mmol/L minskning av serum Na under 140 mmol/L vid antagning med 19,5% respektive 10%. På senare tid har betydelsen av ihållande hyponatremi hos HF-patienter beskrivits i en kohort av patienter inskrivna i Utvärderingsstudien av hjärtsvikt och lungartär kateterisering Effectivenes (ESCAPE) . Hyponatremi i denna studie var associerad med högre 6-månaders mortalitet efter kovariatjustering (hazard ratio(HR), för varje 3 mmol/L minskning av serum Na, 1, 23; 95% konfidensintervall (CI), 1, 05–1, 43; ). Efter kontroll för baslinjevariabler och kliniskt svar hade patienter med ihållande hyponatremi en ökad risk för dödlighet av alla orsaker (31% mot 16%; HR, 1, 82; ), HF-rehospitalisering (62% mot 43%; HR, 1, 52;) och död eller rehospitalisering (73% mot 50%; HR, 1, 54; ) jämfört med normonatremiska patienter.

det är oklart om denna ökade dödlighet direkt relaterad till hyponatremi eller om natriumavvikelsen är en markör för en allvarligare underliggande sjukdom. Det är troligt att det återspeglar en större aktivering av RAAS och SNS med högre nivåer av AVP som leder till ökad dödlighet. Det har faktiskt visats att patienter med hyponatremi har högre cirkulerande nivåer av katekolaminer, renin, angiotensin, aldosteron och AVP . Det är också möjligt att förekomsten av hyponatremi begränsar alternativ när det gäller diuretikhantering och potentiellt kan förändra HF-terapi som leder till skillnader i dödlighet. Dessutom kan hyponatremi associerad med diuretisk användning åtföljas av flera andra metaboliska abnormiteter såsom hypokalemi och hypomagnesemi som kan öka dödligheten. Dessutom kan allvarlig hyponatremi och dess korrigering leda till hjärnödem och det osmotiska demyeliniseringssyndromet, vilka båda är förknippade med hög sjuklighet och dödlighet.

5. Hantering av hyponatremi vid hjärtsvikt

hantering av hyponatremi vid hjärtsvikt kräver ett mångfacetterat tillvägagångssätt inklusive optimering av hjärtfunktionen (inklusive förebyggande av volymöverbelastning och neurohormonal blockad), bevarande av njurfunktionen och underhåll av lämpligt vätskeintag. Dessutom erbjuder de relativt nyutvecklade vasopressinantagonisterna potentiellt en attraktiv terapeutisk strategi för att hantera hyponatremi i HF. Av yttersta vikt för alla patienter med hyponatremi är att säkerställa adekvat övervakning av serum Na-nivåer, eftersom snabba förändringar i båda riktningarna kan få allvarliga konsekvenser.

5.1. Optimering av hjärtfunktionen

kanske är en förenklad syn på hantering av hyponatremi i HF att säkerställa tillräcklig hjärtutgång. Helst skulle detta minska stimuleringen av baroreceptorer och minska aktiveringen av SNS och RAAS vilket resulterar i mindre renal aviditet för Na och vatten och lägre nivåer av AVP.

medan detaljerad hantering av HF ligger utanför ramen för detta dokument, är inhibering av SNS och RAAS med Tubi-blockerare (BB) och angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEi) eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) fortfarande hörnstenen i kronisk HF-hantering . Dessa medel bryter den maladaptiva cykeln av neurohormonal aktivering och via flera mekanismer leder till förbättrad bevarande av hjärtfunktionen . De leder också till en minskning av vänster ventrikulär efterbelastning som underlättar en förbättring av hjärtutgången. Dessutom minskar blockaden av aldosteronverkan med spironolakton eller eplerenon sjukhusvistelser och dödlighet hos patienter med New York Heart Association (NYHA) klass III och IV HF . Hos patienter med akuta exacerbationer av HF kan afterload-reduktion med ACEi och nitrater och användning av positiva inotropa medel användas för att förbättra hjärtproduktionen och därmed öka Na-nivåerna hos hyponatremiska patienter.

som tidigare diskuterats förblir diuretika en grundpelare för HF-behandling och har komplexa effekter på serum Na-nivåer. Ökad Na och vattenförlust kan lindra kongestiva symtom och, särskilt i kombination med efterbelastningsreduktion och ökad inotropi, kan förbättra hjärtutgången i den volymöverbelastade patienten . Detta uppnås vanligtvis med loopdiuretika, eller en kombination av loop-och tiaziddiuretika, och kan leda till ökade Na-nivåer hos den hyponatremiska patienten. Det är dock viktigt att notera att överdriven diurese leder till hypovolemi, aktivering av SNS och RAAS och nedsatt njurfunktion. Denna effekt kan förvärra hjärtfunktionen och leda till nedsatt njur-Na och vattenhantering vilket resulterar i hyponatremi från ökad AVP-frisättning. Dessutom har en enda bolus av furosemid associerats med en ökning av plasmareninaktivitet, noradrenalin och AVP som leder till ökat fyllningstryck i vänster kammare och minskad slagvolym . Detta svar på furosemid är potentiellt skadligt för HF-patienten.

diuretisk användning har associerats med ökad dödlighet vid både kroniska och akuta exacerbationer av HF . Det är emellertid svårt att avgränsa ett orsakssamband och trots brist på bevis för deras effektivitet kommer diuretika sannolikt att förbli en viktig del av Hf-hanteringen under överskådlig framtid. På grund av HF: s komplexa fysiologi kan effekten av loopdiuretika på serum Na vara svår att exakt förutsäga, vilket gör frekvent övervakning av serum Na mycket viktigt. Dessutom kan icke-kaliumsparande diuretika leda till signifikant hypokalemi, hypomagnesemi och nedsatt njurfunktion. Det är därför klokt att säkerställa adekvat övervakning av dessa parametrar vid användning av dessa medel.

5.2. Bevarande av njurfunktionen

patienter med nedsatt njurfunktion har en minskad kapacitet för Na och vattenutsöndring, vilket ger dem en ökad risk att utveckla hyponatremi. Ansträngningar för att upprätthålla normal njurfunktion inklusive blodtryckskontroll, begränsning av användning av nefrotoxiska läkemedel och kontrastfärg och undvikande av överdriven diurese kan bidra till att begränsa risken för hyponatremi. Hos patienter vars njurfunktion är tillräckligt dålig för att upprätthålla lämplig Na-och vattenbalans kan njurersättningsterapi (hemodialys eller peritonealdialys) ta bort överdriven Na och vatten och upprätthålla normala natriumnivåer.

5.3. Underhåll av lämpligt vätskeintag

med höga nivåer av cirkulerande AVP kommer HF-patienter att ha en begränsad kapacitet att utsöndra överskott av dietfritt vatten. Det följer således att HF-patienter med hyponatremi bör begränsa vattenintaget i kosten. Graden av begränsning som är nödvändig kommer att vara patientspecifik och dikteras av graden av neurohormonal aktivering hos varje patient. Återigen kommer frekvent övervakning att bidra till att säkerställa en lämplig ökning av serum Na som svar på interventionen.

5.4. Vasopressinantagonister

med tanke på AVP: s primära roll i fri vattenretention och utvecklingen av hyponatremi, verkar antagonism av AVP-verkan som ett rationellt terapeutiskt alternativ hos hyponatremiska HF-patienter. Eftersom vasopressin också leder till vasokonstriktion och kardiomyocythypertrofi , kan blockering av dess åtgärder ha ytterligare fördelaktiga effekter i HF.

ett antal sådana läkemedel har utvecklats och riktar sig antingen mot v2-receptorer selektivt eller en kombination av V2-eller V1a-receptorer. Dessa medel leder till en selektiv förlust i njurfria vattenförluster som kallas aquaresis. Hittills har inga studier visat en minskning av mortaliteten med användning av vasopressorantagonisterna i HF.

prekliniska studier på djur och människor visade att administrering av en V2-receptorantagonist leder till en ökning av utsöndring av fritt vatten med liten ökad na-förlust och ingen kompensatorisk aktivering av RAAS . Dessa positiva resultat har lett till ett antal kliniska prövningar av dessa medel hos HF-patienter.

Georghiade et al. jämfört tolvaptan med placebo hos 254 NYHA klass III eller IV polikliniker som fortsatte att få standard HF-behandling . Patienterna fick antingen 1 av 3 orala doser tolvaptan (30, 45 eller 60 mg/dag) eller placebo i totalt 25 dagar. Även om alla patienter som behandlades med tolvaptan hade en ökning av serum Na, hade de 28% som hade baslinjen hyponatremi den största ökningen. 80% av tolvaptanbehandlade patienter med hyponatremi hade normalisering av serum Na på dag 1 jämfört med 40% av dem som fick placebo. Dessa patienter hade också signifikanta minskningar av kroppsvikt med en förbättring av HF-symtom. En liknande studie på 319 patienter randomiserade patienter till 1 av 3 tolvaptandoser (30, 60 eller 90 mg) eller placebo, förutom standard HF-behandling i 60 dagar . Patienter i tolvaptangruppen hade små ökningar av serum Na; den största ökningen av Na sågs hos 21,3% av patienterna med hyponatremi vid baslinjen. Tolvaptanbehandlade patienter hade också en signifikant minskning av kroppsvikt efter 24 timmar (median 2, 05 Kg i den högsta dosgruppen) utan förändringar i hjärtfrekvens, blodtryck, njurfunktion eller utveckling av hypokalemi.

en större studie av 4133 patienter bedömde både kort – och långsiktiga resultat hos patienter som antogs med akut dekompenserad HF . Patienterna randomiserades till att få Tolvaptan 30 mg / dag eller placebo utöver standard HF-vård. Kortsiktiga resultat vid 7 dagar visade ingen skillnad i det primära resultatet av global klinisk status. I likhet med tidigare studier hade tolvaptangruppen dock en signifikant minskning av kroppsvikt och andfåddhet. Observera att behandling med tolvaptan också ledde till signifikanta ökningar av törst, polyuri och hypernatremi (1,4% mot 0%). Den långsiktiga uppföljningsstudien över ett medelvärde på 9,9 månader fann ingen skillnad i dödlighet av alla orsaker, kardiovaskulär död eller HF-sjukhusinläggningar mellan grupperna. Förbättringar i andnöd och serum Na bibehölls under hela uppföljningen med liknande biverkningar som de som ses i korttidsstudien. En subgruppsanalys av 8% av patienterna med hyponatremi vid baslinjen fann att serum Na ökade med 5, 5 mmol/L respektive 1, 8 mmol/l i tolvaptan-respektive placebogrupperna.

liknande kortsiktiga resultat av ökad urinproduktion och serumnatrium hittades hos patienter med stabil HF som fick lixivaptan, en annan V2-receptorantagonist . Stigande enstaka doser av läkemedlet användes och gav en dosberoende ökning av urinproduktionen men inga långsiktiga resultat med detta medel har publicerats.

Antagonism av V1a-receptorerna utöver V2-receptorerna har den extra teoretiska fördelen att minska efterbelastningen genom att hämma AVP-medierad glatt muskelkontraktion. Conivaptan är ett sådant medel med FDA-godkännande för behandling av hypervolemisk hyponatremi. I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad multicenterstudie randomiserades 84 patienter med hyponatremi för att få 1 av 2 doser conivaptan (20 mg bolus följt av 96 timmars infusion av antingen 40 eller 80 mg/dag) eller placebo, utöver standard HF-behandlingar . Båda doserna av conivaptan associerades med signifikanta ökningar av serum Na. Na-nivåerna ökade med 6 mmol/L eller normaliserades i 69% av dosen 40 mg/dag och 88, 5% av dosen 80 mg / dag vid Dag 4, medan endast 20, 7% av placebogruppen uppnådde detta mål.

flera studier av conivaptan hos HF-patienter har gett liknande resultat som de med V2-receptorantagonister . Mottagare av conivaptan hade ökningar i urinproduktionen med minskning av vänster-och högersidigt fyllningstryck och hade minimala biverkningar. Jämfört med enbart furosemid gav en kombination av furosemid och conivaptan en dosberoende ökning av urinproduktionen . Dessutom ledde kombination med högre doser av conivaptan (80 eller 120 mg/dag) till små men signifikanta ökningar av serum Na.

den exakta rollen för vasopressinantagonister vid hanteringen av hyponatremiska HF-patienter är fortfarande oklar. Även om inga effekter på dödligheten har setts i kliniska prövningar, finns det tydliga förbättringar av symtomen i majoriteten av studierna. Hittills har det inte gjorts några studier som direkt jämför effekterna av V2 och kombinerade V2/V1a-recpetor-antagonister som fortfarande är en intressant klinisk fråga. Det är viktigt att notera att i alla ovannämnda studier har vasopressinantagonister använts i samband med vanlig HF-behandling (inklusive diuretika) och har inte studerats som ersättning för loopdiuretika.

6. Slutsats

hyponatremi i HF är en frekvent förekomst relaterad till aktiveringen av en mängd neurohormonala vägar inklusive SNS, RAAS, och särskilt den ökade frisättningen av AVP. Förutom att vara vanligt är hyponatremi associerad med ökad dödlighet i HF-befolkningen. Behandlingen har traditionellt bestått av RAAS-och SNS-blockad i kombination med loop-och tiaziddiuretika och dietvattenbegränsning. Även om detta tillvägagångssätt kan vara effektivt, har diuretika flera skadliga metaboliska biverkningar och kan potentiellt förvärra hyponatremi och hjärtfunktion. Vasopressinantagonism representerar ett logiskt mål i hanteringen av hyponatremi i HF-befolkningen. Dessa medel har visat sig öka serum Na och fritt vatten clearance och förbättra HF symtom, men har ännu inte visat sig minska långsiktig dödlighet. Fler studier är nödvändiga för att definiera en exakt roll för vasopressinantagonisterna hos HF-patienter.