utvärdering och behandling av träningsinducerad smärta i benen kan vara en svår uppgift för fot-och fotledsläkaren. Kronisk exertional compartment syndrome (CECS) är ofta feldiagnostiserade och ofta patienter går dock en uttömmande prövning av behandlingar som misslyckas med att lindra deras smärta.
det finns en mängd olika diagnoser för detta syndrom. Man kan dock diagnostisera det exakt med en grundlig historia och följa upp stark klinisk misstanke. Läkare kan därefter behandla tillståndet kirurgiskt med hög framgångsgrad.
kroniskt ansträngningsfacksyndrom är också känt som” träningsinducerat facksyndrom”,” återkommande facksyndrom ”eller” subakut facksyndrom.”Syndromet är ett ansträngningsinducerat tillstånd där vävnadstryck inom ett osteofascialt kuvert höjs långt över fysiologiska nivåer. Detta resulterar i otillräcklig perfusion och ischemiska relaterade symtom.1-3
Mavor var den första som beskrev CECS i benet och erbjöd insikt i denna ökning av facktrycket. Han noterade ”det är osannolikt att den så kallade ”öppna” nedre änden av facket är något mer än en potentiell öppning väl upptagen av senor och därmed otillfredsställande som en ” säkerhetsventil.’Med ökande spänning i facket är cirkulationen i de intramuskulära vaskulära nätverken generad.'”4
kollagenvävnad under en långvarig stretch kommer att reagera genom att anpassa dess fibrer för att öka i densitet och styrka. Dessa ökningar i densitet och styrka står sannolikt för den ökade utvecklingen i symtom som många patienter beskriver. Detmer et al., fann att detta var fallet hos 75 procent av patienterna i sin studie.1
kroniskt ansträngningssyndrom är oftare bilateralt med en stark manlig predisposition.5 detta tillstånd är vanligare hos yngre idrottare eftersom de är mer benägna att återgå till aktivitet trots kvarvarande smärta.6 i sin studie, Detmer et al., fann att 87 procent av deras patienter med kroniskt ansträngningssyndrom i underbenet var inblandade i någon typ av sport.1
väsentliga anatomiska insikter
forskare har rapporterat att 95 procent av CECS förekommer i underbenet.7 Detta beror på det faktum att intensiv träning i de flesta sporter vanligtvis inkluderar underbenets anatomiska strukturer. När det gäller underbenet påverkas det främre facket oftast. Detta följs av sidofacket. De djupa och ytliga bakre facken är mycket mindre vanliga.8,9
anatomiska läroböcker beskriver fyra fack i underbenet. Dessa fack inkluderar de främre, laterala, djupa bakre och ytliga bakre facken. Detmer et al., trodde att underbenet innehöll sju funktionella fack. Dessa fack inkluderar:
• bakre ytliga distala (soleus) fack.1
den ytliga peroneala nerven har varierande förgreningsmönster och är särskilt i riskzonen under fasciotomi i sidled. Nerven är oftast i riskzonen vid korsningen av mitten och distala tredjedelar av kalven, där den tränger igenom fascia och börjar gå mer snett.10
en Guide till viktiga kliniska egenskaper
den vanligaste kliniska egenskapen hos CECS är förhållandet mellan smärtan och ansträngningen. Patienter klagar ofta på smärta i benen under träning och beskriver det som lättare med upphörande av aktiviteten. Efter träning beskriver patienter ofta mild ömhet, värkande smärta, täthet, muskelsvaghet i det drabbade facket och/eller sensoriska avvikelser hos den involverade nerven.11
man bör be patienter att skissera med ett finger de exakta gränserna till det smärtområde de upplever. Patienter kommer ofta att skissera hela muskelfacket. Patienter som upplever främre facksyndrom kan till och med uppleva övergående låggradig fotdroppe med eller utan parestesier.1 vid första undersökningen kan patienter klaga på mild ömhet till palpation. Muskelbråck kan också förekomma men de är sällsynta.
man måste utesluta alla andra möjliga diagnoser före ytterligare kliniska överväganden för facksyndrom. Därför är det viktigt att notera att CECS är en diagnos av uteslutning. Differentiella diagnoser inkluderar stressfraktur, Bakers cysta, mjukvävnadsmassa, popliteal artärinfångningssyndrom (PAES), medialt tibialt stresssyndrom, adduktorkanalutloppssyndrom, adventitial cystisk sjukdom, pes planus, muskelbråck eller diffus periostit.2,10 man ställer vanligtvis den definitiva diagnosen med övervakning av facktryck före och efter träning.
vad litteraturen avslöjar om diagnostisk testning
forskare har beskrivit andra diagnosmedel som inkluderar magnetisk resonansavbildning och nära infraröd spektroskopi (NIRS).12 Magnetresonansavbildningsskanningar har visat en ökning av T2-viktad signal i ben som drabbats av kroniskt ansträngningssyndrom efter träning. NIRS mäter hemoglobinmättnaden av vävnader på ett icke-invasivt sätt.
en studie av van Den Brand et al., fann känsligheten hos icke-invasiva NIRS att vara kliniskt ekvivalent med den för invasiva intrakompartmentala tryckmätningar. Deras studie fann också det diagnostiska värdet av Mr att vara en besvikelse jämfört med NIRS och intracompartmental trycktestning.12
en annan icke-invasiv metod för att identifiera ett ansträngningssyndrom testar bensmärta med en blodtrycksmätare efter en träningsperiod. När patienten har avslutat en kort träningsperiod, blåsa upp sphygmomanometern på den symptomatiska kalvregionen tills regionen är smärtsam. Gör detta med den opåverkade kalven också.
med kroniskt ansträngningssyndrom kommer patienten att uppvisa smärta vid ett mycket lägre manschettryck i den drabbade lemmen i motsats till den icke-drabbade lemmen. Även om det inte är specifikt för det exakta facket som påverkas, är detta test en snabb och billig modalitet för att hjälpa till att avgöra om CECS är den skyldige.
Intracompartmental trycktestning förblir guldstandarden för diagnos av CECS. Leversedge et al., definierade CECS som ett vilotryck före träning på mer än 15 mmHg, ett minuts efterträningstryck på mer än 30 mmHg, ett fem minuters efterträningstryck på mer än 20 mmHg, eller en kombination, när man korrelerar dessa mätningar med kliniska symtom.3
läkare testar vanligtvis facken med en veke eller slitskateter. Litteraturen visar att nedre extremitetens position kan påverka tryckmätningar och man måste standardisera detta under testningen. Patienten är vanligtvis liggande med foten i neutralt läge.
vi använder en Stryker wick-kateter (Stryker Corporation). Detta är en enkel handhållen enhet som innehåller en givare, förstärkare och display som ansluts direkt till en nål eller slitskateter. Det är lätt att hantera, har en kort inlärningskurva, är relativt billigt och kan producera tillförlitliga statiska mätningar. I en stor klinisk studie, Verleisdonk et al., noterade känslighet och specificitet på 93 procent respektive 74 procent med denna enhet.9
varför fasciotomi är guldstandarden
det första tillvägagångssättet för behandling är konservativ vård. Konservativa alternativ inkluderar modifiering av aktivitet, långvarig vila, antiinflammatoriska läkemedel, stretching, bracing, massage, ortotik, diuretika och fysioterapi.1,7 litteraturen noterar majoriteten av dessa konservativa metoder tenderar att vara mindre effektiva för att lindra ansträngningsinducerad smärta.
det andra alternativet och grunden för behandlingen är fasciotomi. Vanliga tekniker inkluderar öppen fasciotomi, subkutan frisättning och endoskopiskt assisterad fasciotomi.6 fasciotomi är i allmänhet reserverad för återkommande episoder av CECS. Studier har visat att endoskopiskt assisterad fascialfrisättning minskar risken för ytlig peroneal nervskada jämfört med blind perkutan frisättning.10
i Hutchinsons studie av perkutan kontra endoskopiskt assisterad fasciotomi hade fyra av sex exemplar som genomgick den perkutana proceduren fullständig transektion av den ytliga peroneala nerven.10 Detmer et al., fann att 90 procent av de 70 patienter som behandlades med subkutan fasciotomi hade signifikant förbättring.2 Verleisdonk och kollegor hade en liknande framgångsgrad på 87 procent för 53 patienter behandlade med fasciotomi.9
potentiella komplikationer av fasciotomi inkluderar infektion, nervskada, återfall sekundärt till ofullständig frisättning, kosmetiskt oacceptabel ärrbildning, muskelfascia-vidhäftningar och postoperativt hematom.10
hur man utför en endoskopiskt assisterad fasciotomi för främre / laterala CECS
Prep det vänstra benet och drapera det på normalt sterilt sätt. Efter att ha utfört Esmarch exsanguination, blåsa upp en lårturnett till 300 mmHg för att upprätthålla hemostas. Gör ett 2 cm vertikalt snitt, vars centrum är 12 cm proximalt mot lateral malleolus och 5 cm lateralt mot tibialkammen. Dissekera ner till fascia.
placera ett 30-graders endoskop i snittet och identifiera anatomin i det fasciala snittet. Placera sedan Metzenbaum sax i snittet. Under endoskopisk visualisering, använd saxen för att släppa fascia både proximalt och distalt tills du kan utföra en fullständig fasciotomi. Var noga med att visualisera och skydda den ytliga peroneala nerven under hela proceduren.
det är inte ovanligt att utföra både en främre och lateral fackutlösning samtidigt. Incise det främre facket fascia skarpt och sätt in endoskopet. Med samma teknik som man skulle använda med sidofacket, incise den främre fackfascia under endoskopisk visualisering proximalt och distalt. Bevattna sedan snittet och töm ut turneringen. Efter att ha bekräftat hemostas, stäng snittet i ett löpande subkutikulärt mönster.
relevanta postoperativa pärlor
litteraturen beskriver olika postoperativa protokoll efter fasciotomi. Patienterna bör höja extremiteten under de första 48 till 72 timmarna för att förhindra ödem. Vi förespråkar icke-viktbärande i två veckor. Man skulle därefter betona skyddad viktbärande i en frakturstövel och initiering av formell fysioterapi.
vid fyra veckor postoperativt kan patienter ambulera i vanligt skoutrustning och återuppta sina normala dagliga aktiviteter. Vissa högpresterande idrottare kan återvända till träningsregiment så snart som åtta till 10 veckor postoperativt om de tolereras.
Sammanfattningsvis
kroniskt ansträngningsfacksyndrom är en aktivitetsinducerad patologisk höjning av vävnadstryck i ett osteofascialt hölje som resulterar i försvagande symtom på smärta och neurologisk dysfunktion. Etiologin för denna process är oklar men det verkar vara en kombination av vaskulära, neurologiska och muskulösa följder.6 diagnosen är ofta svår på grund av de differentiella diagnoserna som involverar neurologiska, vaskulära och muskuloskeletala system. En hög nivå av klinisk misstanke, en grundlig historia och mätning av intracompartmental tryck kan hjälpa till att diagnostisera CECS korrekt.
det finns några olika metoder för att diagnostisera CECS i underbenet. Sphygmomanometertestning, magnetisk resonansavbildning och nära infraröd spektroskopi är rimliga icke-invasiva metoder för att identifiera denna patologi, även om känslighet och specificitet varierar. Guldstandarden idag förblir intracompartmental trycktestning efter en kort period av ansträngning.
kirurgisk behandling för CECS förblir den behandling som valts för patienter med förhöjt intrakompartmentalt tryck.4 idag utför kirurger fackdekompression antingen genom öppen fasciotomi eller genom subkutan fascialdelning.3
endoskopiskt assisterad frisättning förbättrar visualisering och minimerar risken för ofullständig kompartmentdekompression och oavsiktliga neurovaskulära skador, vilket därefter förbättrar patientresultaten.1,3 endoskopiskt assisterad fasciotomi för CECS i underbenets främre och laterala fack är en säker och pålitlig teknik med utmärkta resultat och patientnöjdhet.6,13
Dr. Duggan är en behandlande läkare med Florida Hospital East Orlando Residency training Program i Orlando, Fla. Han är medlem i American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr. MacGill är chef bosatt i fot-och Fotledskirurgi vid Florida Hospital East Orlando.
Dr. Reeves är en behandlande läkare med Florida Hospital East Orlando Residency training Program. Han är en kollega av American College of Foot and Ankle Surgeons och en diplomat av American Board of Podiatric Surgery.
Dr. Goldstein är associerad med American College of Foot and Ankle Surgeons. Han tränar i Ocala, Fla.
Dr. Richie är adjungerad docent vid Institutionen för tillämpad biomekanik vid California School of Podiatric Medicine vid Samuel Merritt College. Han är en tidigare President för American Academy of Podiatric Sports Medicine.
för vidare läsning, se ”hur man upptäcker och behandlar kroniskt facksyndrom” i December 2002-numret av Podiatry idag.
för att komma åt arkiven eller få information om omtryck, besök www.podiatrytoday.com.
1. Detmer de, Sharpe K, et al. Kroniskt facksyndrom: diagnos, hantering och resultat. Am J Sports Med 1985; 13 (3):162-169. 2. Gebauer A, et al. Kronisk träningsinducerad bensmärta hos en idrottsman som framgångsrikt behandlats med sympatiskt block. Am J Sports Med 2005; 33 (10): 1575-1578. 3. Det är en av de mest populära. Endoskopiskt assisterad fasciotomi: beskrivning av teknik och in vitro-bedömning av dekompression i underbenet. Am J Sports Med 2002; 30 (2):272-278. 4. Mavor GE. Det främre tibiala syndromet. J Benled Surg Br 1956; 38 (2): 513-517. 5. Cohen MM. hur man upptäcker och behandlar kroniskt facksyndrom. Podiatry Idag 2002; 15 (12): 40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. Enportal endoskopiskt assisterad fasciotomi för ansträngningsfacksyndrom. J Arthro och Rel Surg 2005; 21 (1): 108-112. 7. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Utvärdering av resultat hos patienter efter kirurgisk behandling av kroniskt ansträngningssyndrom i benet. Clin J Sports Med 2000; 10 (3):176-184. 8. Bourne RB, Robrabeck CH. Facksyndrom i underbenet. Clin Ortho Rel Res 1989; 240: 97-104. 9. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, van der Werken C. långsiktiga resultat av fasciotomi i det främre facket hos patienter med träningsinducerad smärta i underbenet. Int J Sports Med 2004; 25 (3):224-229. 10. Hutchinson MR, Bederka B, Kopplin M. Anatomiska strukturer i riskzonen under minimal snitt endoskopiskt assisterad fascialfackfrigöring i benet. Am J Sports Med 2003; 31 (5):764-769. 11. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. diagnos och hantering av kroniskt ansträngningssyndrom i Storbritannien. Clin J Sport Med 2006; 16 (3):209-213. 12. Jg, Nelson T, et al. Det diagnostiska värdet av intracompartmental tryckmätning, magnetisk resonansavbildning och nära infraröd spektroskopi vid kroniskt ansträngningsfacksyndrom. Am J Sports Med 2005; 33 (5):699-704. 13. Schepsis AA, Fitzgerald M, Nicoletta R. revisionskirurgi för utövande främre facksyndrom i underbenet. Am J Sports Med 2005; 33 (7):1040-1047.