Hjärtfibrom med ventrikulär takykardi: en ovanlig klinisk Presentation av Nevoid Basalcellkarcinomsyndrom

Abstrakt

pediatriska hjärttumörer är sällsynta och ofta godartade med en förekomst av cirka 0,03-0,32% och kan associeras med genetiska tillstånd. Till exempel har cirka 3% av individer med nevoid basalcellkarcinomsyndrom (NBCC), även känt som Gorlin syndrom, ett hjärtfibrom. NBCC kännetecknas också av lamellär eller tidig förkalkning av falx, käftkeratocyster, palmar och/eller plantargropar och en predisposition för basalcellkarcinom. Med tanke på hanteringsimplikationerna av NBCC, inklusive lämpliga cancerundersökningar och försiktighetsåtgärder, snabb identifiering av drabbade individer är kritisk. Vi rapporterar ett fall av en 6-årig kvinna som presenterar ventrikulär takykardi sekundär till hjärtfibrom. Efter diagnos av återkommande käftkeratocyster diagnostiserades hon kliniskt och molekylärt med NBCC. Identifiering av hjärtfibrom bör leda till noggrann bedömning av tidigare medicinsk och familjehistoria med hänsyn till en diagnos av NBCC.

2018 2018 S. Karger AG, Basel

etablerade fakta

• pediatriska hjärttumörer, medan sällsynta, är ofta förknippade med genetiska tillstånd.

• cirka 3% av individerna med nevoid basalcellkarcinomsyndrom (NBCC) har hjärtfibrom.

• Hjärtfibromer i NBCC: er förekommer vanligtvis i spädbarn.

• implementering av och efterlevnad av ledningsriktlinjer är avgörande för patienter med NBCC på grund av den ökade risken för malignitet.

nya insikter

• presentationsfunktionen hos NBCCS kan vara hjärtfibrom.

• noggrann undersökning av familj och sjukdomshistoria hos dem med hjärtfibromer är nödvändig för att göra denna avgörande diagnos.

hjärttumörer hos barn är sällsynta och ofta godartade neoplasmer med uppskattningar av incidens från 0, 03 till 0, 32% . De vanligaste typerna av hjärttumör i pediatriska populationer är rabdomyom och fibromas. Dessa tumörer är ofta associerade med genetiska tillstånd, inklusive den väl beskrivna föreningen mellan hjärtrabdomyom och tuberös skleros . En sådan förening är det mellan nevoid basalcellkarcinomsyndrom (NBCCS), även känt som Gorlin syndrom, och hjärtfibromas. Cirka 3% av individer med NBCC kommer att utveckla ett hjärtfibrom. NBCCS kännetecknas också av lamellär eller tidig förkalkning av falx, käftkeratocyster, palmar och/eller plantargropar och multipla och/eller basalcellskarcinom i början . Karakteristiska ansiktsdrag hos NBCC inkluderar makrocefali, frontal bossing och hypertelorism. Förekomsten av NBCC uppskattas till cirka 1/30 000 till 1/18 000 . I den medicinska litteraturen finns det en fallrapport som beskriver ett 8 månader gammalt spädbarn med en familjehistoria av NBCC som presenterade ventrikulär takykardi (VT) och vänster ventrikulär tumör, som därefter identifierades som ett hjärtfibrom . Häri, vi rapporterar ett fall av en 6-årig kvinna som presenterar VT sekundärt till en hjärtfibrom, utan känd familjehistoria av NBCC, som därefter kliniskt och molekylärt diagnostiseras med NBCC.

fallrapport och resultat

den 6-åriga patienten presenterade för akutavdelningen med snabb hjärtfrekvens. EKG avslöjade en hjärtfrekvens på 169 slag per minut i ihållande VT. Transthoracic ekokardiogram avslöjade deprimerad ventrikulär funktion som överensstämmer med takykardi-inducerad kardiomyopati och en ventrikulär tumörmassa belägen längs det atrioventrikulära spåret bakom vänster atrium och vänster ventrikel (Fig. 1). Hennes VT hade både höger och vänster buntgrenblockmorfologier på EKG som indikerar olika utgångspunkter längs ventrikulär septum (Fig. 2). Arytmen svarade initialt inte på intravenös esmolol och lidokain, men kontrollerades därefter av intravenös prokainamid. Hon övergick till oral amiodaron och nadalol utan återfall av VT under de senaste 8 åren. Hon hade också en negativ elektrofysiologisk studie utan inducerbara ventrikulära arytmier. En gång stabil utfördes hjärt-MRI för att bättre visualisera massan, som bestämdes att vara 3,2 kg 3,0 kg 2,9 cm i storlek och fäst vid den bakre delen av vänster ventrikel, sträcker sig till basen av vänster ventrikel och sträcker sig över det atrioventrikulära spåret såväl som utskjutande bakom vänster atrium (Fig. 3). Öppen biopsi och patologi av massan avslöjade täta fibrösa vävnader bestående av tjocka band av kollagen och spridda fibroblaster utan identifierad hjärtmuskel, i överensstämmelse med ett hjärtfibrom utan neoplastisk transformation. Hjärtfibrom har varit stabil i storlek per MR och ekokardiogram utan kliniska bevis på arytmier.

vid 10 års ålder identifierades patienten för att ha 3 mandibulära cyster, som var asymptomatiska och utskurna utan komplikationer. Under ortodontisk behandling vid 13 års ålder identifierades en efterföljande lesion av mandilen. CT i ansiktsbenen avslöjade flera lucent-lesioner, varav 7 skars ut och identifierades som odontogena keratocyster genom patologi (Fig. 4). Patienten hänvisades sedan till klinisk genetik med misstanke om NBCC på grund av hennes historia av flera återkommande odontogena keratocyster.

patientens prenatala, neonatala och utvecklingshistorier var obemärkliga. Förutom de hälsoproblem som nämnts ovan har hon också hyperaktivitetsstörning, ångest och depression, som behandlas med medicinering och terapi. Fysisk undersökning vid 13 år var signifikant för en framträdande panna, djupa ögon, bulbous nasal spets och flera palmar gropar (Fig. 5). Patienten uppfyllde kliniska diagnostiska kriterier för NBCC på grund av en historia av flera återkommande odontogena keratocyster, 2 eller fler palmar gropar och hjärtfibrom (2 större och 1 mindre kriterier) . Vid ytterligare granskning av familjehistorien noterades patientens far att han nyligen hade diagnostiserat käftcyster. Baserat på denna kliniska diagnos rekommenderades molekylär bekräftelse genom ptch1-sekvensering. En ytterligare granskning av CT i hennes ansiktsben i ljuset av denna kliniska diagnos avslöjade små mängder förkalkning i den främre falxen, vilket bekräftade närvaron av alla 3 stora kliniska diagnostiska kriterier .

patienten identifierades ha en tidigare rapporterad patogen missense-variant i PTCH1, c.1526g>T (p.Gly509Val). Denna variant rapporterades tidigare att segregera med NBCC i en familj, och andra varianter som påverkar detta kodon har rapporterats i samband med NBCC . Varianten observerades inte i en stor befolkningsdatabas (ExAC). Experimentella studier av denna variant visade aktivering av igelkottsignalering genom en dominerande negativ mekanism som överensstämmer med den kända mekanismen för NBCC .

diskussion

detta fall visar en atypisk presentation av NBCC och en möjlighet för tidig upptäckt av detta tillstånd hos andra barn med hjärtfibromer. NBCC, även känd som Gorlin syndrom, kännetecknas av lamellär eller tidig förkalkning av falx, käke keratocyster, palmar och/eller plantar gropar, och multipel och/eller tidig debut basalcellscancer . NBCCS är oftast ärvt från en drabbad förälder, men cirka 20-30% av fallen är de novo . Mindre vanligt rapporterade funktioner hos NBCC inkluderar skelettanomalier, medulloblastom i tidig barndom, klyftläpp/gom och äggstocksfibrom hos kvinnor .

Hjärtfibromer finns hos cirka 3% av individerna med NBCC . Medan det vanligtvis förekommer i spädbarn och ofta förknippas med arytmier, har hjärtfibromer rapporterats utvecklas upp till 60 års ålder hos individer med NBCC . I den medicinska litteraturen finns det en fallrapport som beskriver ett 8 månader gammalt spädbarn med en familjehistoria av NBCC som presenterade VT och vänster ventrikulär tumör, som därefter identifierades som ett hjärtfibrom . Med tanke på det breda fenotypiska spektrumet av NBCC krävs ett högt index för misstanke för att göra en tidig diagnos av NBCC. Mot bakgrund av det fall som rapporteras här föreslår vi att barn med hjärtfibromer bör utvärderas noggrant för en diagnos av NBCC. Intressant har somatiska kopianummervariationer av PTCH1 rapporterats i hjärtfibrom, vilket tyder på ptch1s roll i patogenesen av hjärtfibrom i allmänhet bortom NBCC .

vårt fall presenterades med en sällan identifierad manifestation av NBCC och utvecklade därefter alla 3 stora diagnostiska kriterier för tillståndet. Med tanke på åldern för diagnos av hennes hjärtfibrom, skulle hon inte ha förväntats visa andra kännetecken för tillståndet inklusive käftkeratocyster eller basalcellskarcinom i början . Hon presenterade också sitt hjärtfibrom utanför spädbarn, den typiska diagnostiden. Diagnosen av NBCCS i en proband möjliggör kaskadgenetisk testning av andra familjemedlemmar, vilket påverkar inte bara den medicinska hanteringen av proband, men av hela familjen. Mot bakgrund av risken för basalcellskarcinom och medulloblastom i tidig barndom är det kritiskt viktigt att identifiera familjer med NBCC för att möjliggöra lämpliga cancerundersökningar hos de som är i riskzonen. Individer med NBCC: er varnas mot joniserande strålningsexponering, uppmuntras att applicera solskyddsmedel ofta och att begränsa solexponering . De under 8 år rekommenderas att ha årlig hjärn-MR med kontrast för att screena för medulloblastom. Dessutom, remisser för dermatologiska, klinisk genetik, utvecklings pediatrik, obstetrisk-gynekologiska och psykologiska utvärderingar är alla rekommenderas för personer med en ny diagnos av NBCC. Dessa rekommendationer är viktiga för att minska utvecklingen av basalcellkarcinom, minska risken för associerade maligniteter och identifiera potentiella komplikationer av NBCC tidigt . Dessutom publicerades nyligen riktlinjer för cancerövervakning för individer med NBCC .

medan sällan en presenterande manifestation av NBCC, bör kardiologer ha klinisk misstanke och noggrant utvärdera för NBCC när ett barn identifieras med hjärtfibrom. Tidigt kliniskt erkännande av NBCC skulle underlätta tidig identifiering av basalcellkarcinom eller medulloblastom och genomförande av övervakningsriktlinjer. Därför bör bedömning av personlig och familjehistoria, med särskild uppmärksamhet på förekomsten av käftcyster och basalcellskarcinom, utföras i fall av hjärtfibromer för att identifiera de med NBCC och optimera deras hantering.

Etikförklaring

informerat samtycke för publicering av historia och fotografier erhölls från alla enskilda deltagare som ingår i studien. Författarna har inga etiska konflikter att avslöja.

Disclosure Statement

det finns inga intressekonflikter.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

upphovsrätt / läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning

upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.