till redaktören:
granulomatös cheilitis (GC), även känd som Miescher cheilitis, tillhör en större klass av sjukdomar som kallas orofacial granulomatoses (OFGs), en uppsättning sjukdomar som kännetecknas av deras kliniska och patologiska egenskaper hos ansiktsödem och granulomatös inflammation.1-3 granulomatös cheilit, en monosymptomatisk variant av en mer omfattande sjukdom som kallas Melkersson-Rosenthal syndrom (MRS), presenterar med labial svullnad som efterliknar angioödem. Tidig diagnos av GC och MRS minskar antalet onödiga tester, sjukvårdskostnader och onödig patientbörda. Vi presenterar ett fall av idiopatisk ihållande svullnad i överläppen som ursprungligen feldiagnostiserades som angioödem.
en 13-årig vit ung pojke hänvisades till allergi-immunologi kliniken för en alternativ åsikt om en förmodad diagnos av angioödem. Han presenterade med framträdande ihållande svullnad i överläppen av 1 års varaktighet i samband med sprickbildning och obehag när man äter, vilket ledde till viktminskning på mer än 4,5 kg. Patienten förnekade någon historia av ansiktsasymmetri, förlamning, tandinfektioner eller mag-tarmkanalsymtom. Dessutom var han inte på några mediciner. Hans föräldrar rapporterade variabel symtomatisk försämring i samband med äggintag, men att undvika ägg gav ingen symptomatisk lättnad. Svullnaden svarade inte på flera och långvariga kurser av antihistaminer och orala glukokortikoider. Patientens medicinska historia avslöjade inga liknande episoder av oförklarlig svullnad, och familjehistoria var negativ för angioödem. Vid undersökning var överläppen öm med en fast gummiaktig konsistens. Inga andra svullnadsområden noterades. Vinkel cheilos och mindre labiala mukosala sår observerades också (figur).
granulomatös cheilit presenterar med ihållande svullnad i överläppen med läkande mittlinjefissur och bilateral cheilos.
den ihållande arten av läppsvullnad och fynd av sprickor överensstämde inte med angioödem. Vidare visade tidigare laboratoriestudier inte tecken på ärftligt eller förvärvat angioödem, och ett fullständigt antal blodkroppar med differential var inom referensområdet. Även om den kliniska misstanken för äggallergi var låg, visade ett blodprov för serumspecifik ige en mild reaktivitet mot äggallergen. Patienten hänvisades till en oral kirurg för biopsi, vilket avslöjade dermala foci av noncaseating granulom i överensstämmelse med den preliminära diagnosen GC.
Intralesional triamcinoloninjektioner initierades med markant förbättring. Strax efter den initiala förbättringen återkom emellertid symtomen, vilket krävde flera ytterligare intralesionala triamcinoloninjektioner, igen med anmärkningsvärd förbättring. Cirka 1,5 år senare fick patienten återfall av läppsvullnaden och erkände att han hade episodisk diarre och magkramper. Han hänvisades till en pediatrisk gastroenterolog och en koloskopi med biopsi bekräftad Crohns sjukdom. Han startades på azatioprin följt av infliximab. Några månader efter att denna behandling inleddes förbättrades både hans läppsvullnad och mag-tarmkanalsymtom anmärkningsvärt. Han har bibehållits på denna regim och i den senaste uppföljningen hade ingen återfall av GC. Han är planerad att ha en annan koloskopi.
granulomatös cheilit är ett sällsynt kroniskt inflammatoriskt tillstånd som kännetecknas kliniskt av ihållande läppsvullnad och histologiskt av granulomatös inflammation i frånvaro av systemiska granulomatösa störningar.4 granulomatös cheilit faller under paraplyet av OFGs. När det är parat med ansiktsförlamning och sprickor i tungan, det kallas specifikt Mrs.förekomsten av GC har historiskt varit svår att fastställa. I en granskning rapporterades en uppskattad förekomst av 0.08% i den allmänna befolkningen utan förkärlek för ras, kön eller ålder.4,5 initialt kan svullnaden av GC feldiagnostiseras som angioödem; därför är det absolut nödvändigt att inkludera OFG och GC i differentialdiagnosen av ansiktsangioödem.3 andra möjliga diagnoser att överväga inkluderar kontaktdermatit, främmande kroppsreaktioner, infektion och reaktioner på läkemedel som angiotensinkonverterande enzymhämmare och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.5 kroniskt lymfödem och andra granulomatösa sjukdomar bör också övervägas i differentialdiagnosen. Isolerat lymfödem i huvud och nacke, men sällsynt, ses vanligtvis efter kirurgiska eller radiologiska ingrepp för cancer. Lymfatisk fibros kan också förekomma i samband med kroniska inflammatoriska hudförhållanden men är inte typiskt det första presenterande symptomet, vilket sågs hos vår patient.6 även om granulomatösa sjukdomar såsom sarkoidos kan vara svåra att kliniskt och histologiskt skilja från GC, är isolerad orofacial svullnad vid sarkoidos sällsynt. Om klinisk misstanke för sarkoidos existerar kan emellertid en negativ bröstdiagram samt serumkalcium-och angiotensinkonverterande enzymnivåer inom referensområdet hjälpa till att skilja GC från sarkoidos. I vår patient var den kliniska misstanken för sarkoidos låg med tanke på hans kliniska historia, unga ålder och ras.
etiologin för MRS och GC är för närvarande okänd. Genetiska faktorer, matallergier, smittsamma processer och avvikande immunologiska funktioner har alla föreslagits som möjliga mekanismer.1-3,7, 8 genetiska faktorer, såsom HLA-antigensubtyper, har undersökts men har inte visat en definitiv korrelation.8 Många matallergener har föreslagits som orsakande faktorer i OFG via en typ av försenad överkänslighetsreaktion,7 med kanel och bensoat rapporterat som 2 av de mest citerade enheterna.9,10 för närvarande tros det att båda dessa mekanismer kan spela en förvärrande roll för en annars okänd sjukdomsprocess.7,8 den smittsamma processen som oftast förknippas med GC är Mycobacterium tuberculosis; men i likhet med genetik och matallergener har orsakssamband inte fastställts.4,7 för närvarande pekar de bästa bevisen på en immunologisk grund för GC med den anstiftande händelsen som en slumpmässig tillströmning av inflammatoriska celler.7,11
det finns ett känt samband mellan GC och Crohns sjukdom, särskilt när orala lesioner är närvarande.1,9 granulomatös cheilit kan betraktas som en extraintestinal manifestation av Crohns sjukdom.Upp till 20% av OFG-patienterna fortsätter så småningom att utveckla Crohns sjukdom, med vissa rapporter som är ännu högre när OFG presenterar i barndomen.1,9 en studie föreslog att både GC-och Crohns sjukdomspatienter delade liknande histopatologiska och immunopatologiska egenskaper inklusive en hjälpar–T-cell (TH1) – dominerande inflammatorisk reaktion.11
behandlingen av GC är utmanande, med de flesta bevis som kommer från sporadiska fallrapporter. Med tanke på den relativt höga graden av kanel-och bensoatöverkänslighet som ses hos GC-patienter har det postulerats att en diet som saknas i dem kommer att förbättra sjukdomen. Minst en studie har rapporterat positiva kliniska resultat från dieter som saknar kanel och bensoat och rekommenderade det faktiskt som en potentiell förstahandsbehandling.10 grundpelaren i behandlingen är dock kortikosteroider, men fortsatt användning avskräcks på grund av deras stora biverkningsprofil.12 för närvarande är den mest överenskomna behandlingen för patienter med isolerad GC intralesional triamcinoloninjektioner.12 trots det robusta initiala svaret som ofta ses med triamcinoloninjektioner är det inte ovanligt att nyttan är kortlivad, vilket kräver ytterligare behandlingar.1,5,12 nyare medicinska terapier som har visat löfte är till stor del centrerade på anti–tumörnekrosfaktor-läkemedel som infliximab och adalimumab.13,14 det antas att på grund av den potentiella överlappande patofysiologin mellan Crohns sjukdom och GC kan det finnas nytta vid användning av samma behandlingar.13 i situationer där medicinsk terapi misslyckas eller i extremt vanprydande fall av GC och MRS utförs kirurgisk cheiloplasty för att minska läppstorleken och förbättra det kosmetiska utseendet.12 i en liten studie gav reduktion cheiloplasty tillfredsställande funktionella och kosmetiska resultat hos alla 7 patienter som granskades vid en medianuppföljning på 6,5 år.15
detta fall betonar vikten av att ägna stor uppmärksamhet åt historia och fysiska undersökningsfunktioner vid utveckling av differentialdiagnos. Hos denna patient var ihållande orofacial svullnad med tillhörande slemhinnessår tillräckliga för att utesluta läkemedelsinducerat, idiopatiskt, ärftligt och förvärvat angioödem. Den kliniska historien i kombination med biopsiresultaten gav en säker diagnos av GC. Dessutom bör liknande presentationer väcka oro för en subklinisk inflammatorisk tarmsjukdom såsom Crohns sjukdom.