gränser i onkologi

introduktion

Cerebellopontine angle meningiomas står för 6-15% av tumörerna i cerebellopontine angle region (1). De kännetecknas av den djupa tumörplatsen, det smala kirurgiska fältet och närheten till hjärnstammen, flera par (V–XI) kranialnerver (2). För närvarande är kirurgisk behandling det första valet för stora cerebellopontine vinkel meningiom, medan små cerebellopontine vinkel meningiom alltid behandlas med stereotaktisk strålbehandling, farmakoterapi och experimentell terapi (3). Under de senaste åren har många studier funnit att stereotaktisk strålbehandling hade begränsningarna av låg tumörkontrollhastighet, hjärnödem efter behandling och vävnadsadhesion, vilket hindrade de ytterligare behandlingarna (4). Därför vänder sig fler och fler små cerebellopontine vinkel meningiompatienter till kirurgisk behandling.

material och metoder

studiedesign

en retrospektiv analys av små cerebellopontine vinkel meningiom patienter utfördes. Dessa patienter opererades på neurokirurgiska avdelningen vid det första Anslutna sjukhuset i Soochow University mellan januari 2010 och December 2019. Dessa patienter klassificerades som operationsgruppen. Vi granskade också litteraturen om stereotaktisk strålbehandling av små cerebellopontine vinkel meningiom från de senaste 10 åren. De kliniska data för patienter i litteraturen samlades in och analyserades, och dessa patienter klassificerades som strålbehandlingsgruppen. Vi analyserade skillnaderna mellan de två grupperna, inklusive tumörernas natur, symtom före och efter behandlingar, neurologiska underskott och prognos. Slutligen undersökte vi de kirurgiska resultaten av små cerebellopontine vinkel meningiomas och sammanfattade den kirurgiska erfarenheten.

inklusionskriterier

diagnos

för att skilja meningiom från andra cerebellopontinvinkeltumörer, såsom akustiska neurom och gliom, diagnostiserades alla patienter genom både radiologisk och histopatologisk undersökning, inklusive MR -, CT -, PET-och SSTR2-ligander. Både dural svansskylt på MR och ingen expansion av inre hörselkanal på CT är de viktigaste differentialpunkterna mellan cerebellopontine vinkel meningiom och akustiska neurom. För att differentiera cerebellopontine vinkel meningiom från gliom och metastaser testades patienter konventionellt med MR-spektroskopi (5). När det gäller histologiska aspekter testades också immunhistokemisk analys konventionellt, såsom he-färgning, vimentinfärgning, EMA-färgning, Ki-67 och CD56.

Surgery Group

(1) patienterna med små cerebellopontine vinkel meningiom opererades mellan januari 2010 och December 2019, (2) tumörvolym 8 cm3, (3) ingen relaterad behandling före operation, (4) inga andra sjukdomar i nervsystemet, och (5) höll kontakten under uppföljning.

Radioterapigrupp

(1) patienterna med liten cerebellopontinvinkel meningiom samlades in från litteraturen om stereotaktisk strålbehandling, som publicerades mellan januari 2010 och December 2019, (2) de inkluderade patienterna hade fullständiga data före och efter behandlingen, (3) Inga andra sjukdomar i nervsystemet, och (4) höll kontakten under uppföljningen.

uppföljning bestod av att rutinmässigt besöka patienterna och utföra MR-eller CT-test var 3-6 månader under de första 3 åren efter behandlingen och sedan besöka och testa varje år.

klassificering av tumörer

baserat på den centrala platsen för duralfästning klassificerades cerebellopontine angle meningiomas i tre typer (6): anterior tumörer var de som härstammar från tentorium cerebelli eller petrous bone dura anterior den inre hörselkanalen; Mellersta tumörer var de som härstammar från dura mater i den inre hörselkanalen; bakre tumörer var de som härstammar från sigmoid och tvärgående bihålor eller petrous bone dura posterior den inre hörselkanalen (Figur 1).

baserat på tumörpatologi klassificerades cerebellopontine angle meningiomas i tre kvaliteter: WHO grad i (låg återfall och låg invasiv tillväxt), WHO grad II (hög återfall och hög invasiv tillväxt) och WHO grad III (stark återfall och metastasera systemiskt).

baserat på graden av tumörresektion delades patienter med cerebellopontine angle meningiomas i fem grader: Simpson grade I: total resektion av meningiom, Dural fastsättning och skalle; Simpson grad II: total resektion av meningiom och elektrokoagulering eller laserbehandling med Dural fastsättning; Simpson grad III: total resektion av meningiom och ingen behandling med dural fastsättning och skalle; Simpson grad IV: partiell resektion av meningiom; Simpson grad V: dekompression och tumörbiopsi.

tumörprogression och regression definierades som volymförändringar på mer än 15% vid radiologisk undersökning.

kirurgiskt Program

alla patienter använde suboccipital retrosigmoid-metoden. Ett suboccipital retrosigmoid rakt snitt på cirka 8-10 cm gjordes på den drabbade sidan. Den ovala benfönstrets långa diameter var 5 cm och den korta diametern var 3,5 cm. Benfönstret upp till tvärgående sinus, lateralt mot mastoidroten, exponerade vinkeln mellan sigmoid och tvärgående sinus. Klipp dura, sträckte cerebellum, öppnade cisterna magna och släppte cerebrospinalvätskan. Slutligen resekterades cerebellopontinvinkeln meningiom fullständigt och var noga med att skydda petrousvenen, trigeminusnerven och abducensnerven. Under operationen användes elektrofysiologisk övervakning för att övervaka ansikts-och akustiska nerver.

statistisk analys

alla statistiska analyser utfördes med SPSS version 22.0. De parametriska kontinuerliga variablerna rapporterades som genomsnittlig standardavvikelse i enlighet med standarden för genomsnittlig avvikelse i genomsnitt. De icke-parametriska variablerna rapporterades som medianen med intervallet. Kliniska resultat och tecken och symtom rapporterades som data i tre kategorier (förbättring eller utvidgning, ingen förändring, försämring eller minskning). De oberoende prover t-test utfördes för två kategorier av data, och ANOVA utfördes för tre-kategori data. Chi-square-testet utfördes för att jämföra nominellt fördelade kategoriska variabler. Logistisk regressionsanalys utfördes för multivariata analyser. P-värden mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikanta.

resultat

kirurgi grupp

deltagare

totalt 162 patienter med små cerebellopontine vinkel meningiom inkluderades, inklusive 53 män och 109 kvinnor, med en medelålder på 54,85 år (21-89 år). De preoperativa symptomen var huvudvärk och yrsel (96), hörselnedsättning och tinnitus (48), ansiktsförmåga och förlamning (29), gånginstabilitet och ataxi (28), heshet, dålig hostreflex (16). Det fanns 77 patienter med två eller flera symtom och 64 patienter utan symtom före diagnos.

tumörens natur

tumörvolymen varierade från 1,042 till 8,161 cm3, med i genomsnitt 4,710 cm3; 72 patienter hade främre tumörer, 41 patienter hade Mellersta tumörer och 49 patienter hade bakre tumörer; 148 patienter hade who-grad i-tumörer och 14 patienter hade who-grad II-tumörer.

kirurgiska resultat

det fanns 152 fall av Simpson grad i och 10 fall av Simpson grad II, 41 fall av postoperativ symptomlindring, 110 fall utan signifikant förändring, 11 fall av förvärring eller nya symtom.

strålbehandling grupp

totalt 1644 patienter med små cerebellopontine vinkel meningiom inkluderades, inklusive 335 män och 1309 kvinnor (Tabell 1).

i strålbehandlingsgruppen hade 971 patienter (59, 1%) ingen signifikant förändring av symtomen efter behandling, 546 patienter (33, 2%) visade en förbättring av symtomen och 127 patienter (7, 7%) visade en försämring av symtomen eller utvecklade nya neurologiska symtom.

det fanns 151 patienter (9.2%) i strålbehandlingsgruppen med tumöråterfall under uppföljning.

det fanns 54 patienter (3,3%) fick andra stereotaktisk strålbehandling och 62 patienter (3,8%) genomgick operation under uppföljning.

symtomatiska resultat

i operationsgruppen hade 102 patienter (63, 0%) ingen signifikant förändring av symtomen efter operationen, 49 patienter (30, 2%) visade en förbättring av symtomen och 11 patienter (6, 8%) visade en försämring av symtomen eller utvecklade nya neurologiska symtom. Det fanns ingen signifikant skillnad i symtomförsämringsgraden mellan operationsgruppen och strålbehandlingsgruppen, med undantag för Andrew et al.studie (Tabell 2). Symptomförsämringsgraden för Andrew et al. var signifikant högre än för operationsgruppen.

radiologiska resultat

det fanns 10 patienter (6,2%) i operationsgruppen med tumöråterfall under uppföljningen. Vi fann ingen signifikant skillnad i tumörförstoringshastighet mellan operationsgruppen och strålbehandlingsgruppen, med undantag för Robert et al. (Tabell 3). Tumörförstoringsgraden för Robert et al. var signifikant högre än för operationsgruppen.

ytterligare behandling

i operationsgruppen fanns en patient (0,6%) som genomgick en andra resektion och 12 patienter (7,4%) fick stereotaktisk strålbehandling under uppföljningen. Vi fann ingen signifikant skillnad i den ytterligare behandlingshastigheten mellan operationsgruppen och strålbehandlingsgruppen, förutom Kyung et al. och Andrew et al. (Tabell 4). Den ytterligare behandlingshastigheten för Kyung et al. var signifikant lägre än för operationsgruppen, medan den ytterligare behandlingshastigheten för Andrew et al. var signifikant högre än för operationsgruppen.

i den kirurgiska gruppen var WHO grad II och Simpson grad II riskfaktorer för ytterligare behandling (Tabell 5).

diskussion

valet av kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling beror på patientens allmänna situation och tumörens natur (7). De flesta av cerebellopontine vinkel meningiom tillhör godartade tumörer. Den kirurgiska effekten av cerebellopontine angle meningiomas är alltid nöjd, och hastigheterna för både postoperativ symtomförsämring och tumörförstoring är lägre än andra tumörer i nervsystemet. Emellertid är komprimeringen av hjärnstammen och cerebellum en frekvent förekomst av cerebellopontine vinkel meningiomas, särskilt hos patienter med stora cerebellopontine vinkel meningiomas, det höga intrakraniella trycket kan leda till herniation och akut hydrocephalus. Antingen fullständig eller partiell resektion kan avsevärt minska risken för komplikationer. Därför är kirurgi det bästa valet för patienter med stora cerebellopontine vinkel meningiomas. För små cerebellopontine vinkel meningiom, stereotaktisk strålbehandling, inklusive gammakniv, cyberkniv och andra typer av linjär accelerator (8), är allmänt erkänt som förstahandsvalet. Med utvecklingen av medicinsk behandling och popularisering av Mr, vänder den tidiga diagnosen cerebellopontine vinkel meningiom i liten volym eller asymptomatisk stadium till möjlig. Tidig diagnos och behandling avsevärt förbättra prognosen för cerebellopontine vinkel meningiom, samt att föra en förvirring av valet mellan kirurgi och stereotaktisk strålbehandling för små cerebellopontine vinkel meningiom. Med tanke på ödem och vidhäftning av hjärnvävnad efter stereotaktisk strålbehandling, vilket hindrade den ytterligare operationen, har fler och fler studier stött tidiga kirurgiska behandlingar.

när det gäller att lindra preoperativa symtom var symtomförsämringsgraden i operationsgruppen liknande eller till och med lägre än frekvensen i strålbehandlingsgruppen. Jämfört med stereotaktisk strålbehandling kan kirurgisk behandling ibland leda till bättre resultat för att lindra preoperativa symtom. Ödem i perifer hjärnvävnad är en vanlig bieffekt av stereotaktisk strålbehandling. Svullnad av hjärnvävnad kommer att förvärra spänningen och komprimeringen av nerver, vilket är anledningen till att symtomen blir värre efter stereotaktisk strålbehandling. För att minska nervskador och lindra symptomförsämring måste operatörerna noggrant skydda hjärnvävnad, nerver och blodkärl under operationen. Jämfört med regelbundna cerebellopontine angle meningiomas kräver kirurgisk operation på små cerebellopontine angle meningiomas mer skydd för nerver och blodkärl, och neuroelektrofysiologisk övervakning under hela operationsprocessen anses nödvändig, vilket bidrar till den lägre symtomförsämringsgraden i operationsgruppen. Den vanligaste kliniska manifestationen av små cerebellopontine vinkel meningiom är funktionella defekter i ansikts-och hörselnerven. Därför är skydd av ansikts-och hörselnerven en viktig punkt i operationen. Olika typer av cerebellopontine vinkel meningiom kommer att driva ansikts-och hörselnerven till olika positioner (9). Således är det första steget i små cerebellopontine vinkel meningiomas kirurgi lokaliserar ansikts-och hörselnerven. Anterior tumörer Pressar i allmänhet ansikts-och hörselnerven till den laterala eller laterala underlägsna sidan. Bakre tumörer Pressar i allmänhet ansikts-och hörselnerven till den mediala eller mediala underlägsna sidan. Mellersta tumörer trycker i allmänhet ansikts-och hörselnerven vertikalt (Figur 2). På grund av tumörens kompression är ansikts-och hörselnerven ofta långsträckta och blir tunna och missfärgade.

under operationen måste operatören insistera på skarp separation när tumören separeras från ansikts-och hörselnerven. Dragkraften i ansikts-och hörselnerven och cerebellum bör minimeras. Näringskärlen runt ansikts-och hörselnerven bör bevaras så mycket som möjligt. Även om ansikts-och hörselnerven är anatomiskt bevarade efter operationen finns förlusten av nervfunktionen fortfarande hos många patienter, vilket kan bero på invasiv tillväxt av tumörer, intraoperativ dragkraft och värmeledningsskada orsakad av elektrokoagulering (10). Effektiv intraoperativ neuroelektrofysiologisk övervakning kan minska neuronskadorna genom att möjliggöra snabb placering av ansikts-och hörselnerven, vilket ökar graden av nervfunktionsbevarande.

när det gäller att hämma Tumörprogression liknar eller till och med lägre tumörförstoringshastigheten i strålbehandlingsgruppen tumörens återfall. Jämfört med stereotaktisk strålbehandling kan kirurgisk behandling leda till bättre resultat för att hämma Tumörprogression. Stereotaktisk strålbehandling, främst med hänvisning till gammakniv och cyberkniv, undertrycker Tumörprogression genom att döda tumörceller. Målet för stereotaktisk strålbehandling ligger vanligtvis i mitten av tumörer, och dess dos minskar med avståndet från tumörens centrum. Även om perifer dosförbättringsteknik har uppstått under de senaste åren finns problemet med ofullständig tumörgränsinaktivering fortfarande, vilket också leder till ökningen av tumörförstoringshastigheten i strålbehandlingsgruppen (11). För kirurgisk behandling av små cerebellopontine vinkel meningiom, total resektion av tumören, dural fastsättning och skalle är nyckeln till att förhindra tumöråterfall. I den kirurgiska principen måste operatören resektera duralfästet och skallen efter tumörresektionen för att uppnå Simpson grad I. När duralfästet och skallen resekterades ofullständigt är elektrokoagulering avgörande för att minska risken för tumöråterfall och uppnå Simpson grad II. med utvecklingen av radiofrekvenslaserskalpeller och andra mikroinstrument blir den kirurgiska behandlingen av duralfästning och skalleresektion alltmer standardiserad. Den totala tumörresektionshastigheten för små cerebellopontinvinkel meningiom ökar, och tumöråterfallet minskar år för år.

många strålbehandlingsstudier har rapporterat att återfallet av små cerebellopontinvinkel meningiom är kopplat till tumörernas patologi. WHO grad II meningiom är mer benägna att återkomma än WHO grad i meningiom, vilket är relaterat till karaktäristiken för hög invasiv tillväxt. Stereotaktisk strålbehandling kan emellertid inte få tumörvävnaden för att undersöka tumörens patologi direkt. Därför är graden av cerebellopontine vinkel meningiom som behandlas med strålbehandling mestadels härledd från bildundersökning, vilket är osäkert. I motsats till stereotaktisk strålbehandling kan kirurgi direkt få tumörvävnad för patologisk undersökning och vägleda ytterligare behandling genom de exakta patologiska undersökningsresultaten. I den aktuella studien var WHO grad II och Simpson grad II riskfaktorerna för tumöråterfall efter operationen. Därför måste patienter med WHO grad II eller Simpson grad II som genomgår operation få ytterligare behandlingar i ett tidigt skede istället för att vänta på återkommande tumörer. Detta är också anledningen till att återfallsfrekvensen i operationsgruppen var något lägre än tumörförstoringsgraden i strålbehandlingsgruppen.

när det gäller ytterligare behandlingar var den ytterligare behandlingshastigheten i operationsgruppen liknande eller till och med lägre än den som rapporterades i strålbehandlingsgruppen. Därför, jämfört med stereotaktisk strålbehandling, patienter med kirurgisk behandling kan ha en lägre sannolikhet för ytterligare behandlingar. I Kyung et al.s studie var försökspersonerna asymptomatiska patienter med små cerebellopontine vinkel meningiom. Brist på symtom eller relativt milda symtom kan avsevärt minska patienternas subjektiva önskan om behandling, vilket kan vara anledningen till att den ytterligare behandlingshastigheten i Kyung et al. var lägre än vad som rapporterades i operationsgruppen. I strålbehandlingsgruppen var det ingen signifikant skillnad mellan antalet patienter som valde ytterligare strålbehandling och antalet patienter som vände sig till operation. I operationsgruppen var det 1 patient (0,6%) som genomgick en andra resektion och 12 patienter (7,4%) fick stereotaktisk strålbehandling under uppföljningen. Anledningen till ytterligare strålbehandling för patienter i operationsgruppen var tumörens höga invasivitet och den ofullständiga behandlingen av duralfästet och skallen (12). I likhet med andra meningiom är stereotaktisk strålbehandling av små cerebellopontine vinkel meningiom mer sannolikt att vara en hjälpbehandling för att hämma Tumörprogression efter operationen.

de kirurgiska komplikationerna inkluderade huvudsakligen dysfunktion i ansikts-och hörselnerven, trigeminusnerven och bakre kranialnerven samt hydrocephalus. Ansiktsförlamning, domningar i ansiktet och hörselnedsättning kan allvarligt påverka livskvaliteten för patienter efter operationen. Symtomen på bakre kranialnervskador, såsom heshet, dysartri och försvagad hostreflex, påverkar signifikant prognosen för patienter efter operationen. På grund av tumörens lilla storlek är komplikationer, såsom hydrocephalus och intracerebral blödning, sällsynta hos patienter med små cerebellopontine vinkel meningiom.

slutsats

jämfört med stereotaktisk strålbehandling kan kirurgisk behandling för små cerebellopontine vinkel meningiom ibland leda till bättre resultat för att lindra preoperativa symtom och hämma Tumörprogression. När det gäller ytterligare behandlingar, jämfört med osäkerheten om stereotaktisk strålbehandling, kan kirurgisk behandling få exakta patologiska undersökningsresultat för att styra den fortsatta behandlingen. I likhet med stora tumörer bör kirurgisk behandling vara det första valet för små cerebellopontine vinkel meningiom, medan stereotaktisk strålbehandling, farmakoterapi och experimentell terapi är mer lämpliga som komplement till kirurgisk behandling.

datatillgänglighet uttalande

rådata som stöder slutsatserna i denna artikel kommer att göras tillgängliga av författarna, utan otillbörlig reservation.

Etikuttalande

studierna med mänskliga deltagare granskades och godkändes av Institutional Review Board och Ethics Committee för det första Anslutna sjukhuset i Soochow University. Patienterna / deltagarna gav sitt skriftliga informerade samtycke till att delta i denna studie.

Författarbidrag

JW och GC utformade studien. JB, PP, HY, WG, YL, ZY och ZW utförde experimenten och analyserade data. JB skrev manuskriptet. Alla författare läste och godkände manuskriptet. JB, PJ och HY har bidragit lika mycket till detta arbete. Alla författare bidrog till artikeln och godkände den inlämnade versionen.

finansiering

detta arbete stöddes av Jiangsu Provincial Medical Key Talent grant (ZDRCA2016040) och grant (SYS2019045) från Suzhou-regeringen.

intressekonflikt

författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.