Glenohumeral Kondrolys

Glenohumeral kondrolys är ett snabbt destruktivt tillstånd i axeln vilket resulterar i progressiv förlust av ledbrosk och degenerativa förändringar i början. Glenohumeral artrit grupperas vanligtvis av antingen primära eller sekundära orsaker. Till skillnad från primära orsaker, såsom artros eller inflammatorisk sjukdom, används termen kondrolys vanligtvis för att beskriva snabb upplösning av brosk och leddestruktion efter operation och kallas POSTARTROSKOPISK glenohumeral kondrolys (PAGCL). Även om det degenerativa slutresultatet är liknande i både artros och kondrolys, påverkar PAGCL vanligtvis yngre patienter och bär ett tidsmässigt förhållande till en artroskopisk procedur.

de flesta rapporterade fall av glenohumeral kondrolys förekommer efter artroskopiska stabiliseringsprocedurer. Kirurgiska faktorer inkluderar användning av intraartikulära smärtpumpar (IAPP), hypotonisk bevattningsvätska, radiofrekvensablation, stolta knutar eller ankare som orsakar mekaniskt trauma på brosk under operation eller möjlig subklinisk infektion. Det har också föreslagits att patientfaktorer som kollagenstörningar eller en familjehistoria av tidig artrit också kan spela en roll. Även om patologin för kondrolys inte är helt förstådd, antas det att processen initieras av kemiska, mekaniska eller termiska faktorer som uppmuntrar inflammation och nedbrytning av broskmatrisen, vilket leder till kondrocytapoptos, vilket i slutändan resulterar i ökade friktionskrafter, gemensam inkongruitet och accelererat slitage.

klinisk Presentation

diagnosen PAGCL börjar med en grundlig klinisk historia för att utesluta andra orsaker till broskförlust som kan ge en liknande klinisk bild. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt tidigare trauma, episoder av instabilitet, tidigare kirurgi och postoperativa smärtregimer, särskilt användningen av IAPP. Kondrolys rapporteras oftast i den unga befolkningen med medelåldern 30 år gammal och vanligtvis de med den underliggande diagnosen instabilitet eller limkapsulit. Således bör dislokationshändelser och historia av rörelseförlust noteras. En noggrann medicinsk historia bör också vidtas för att identifiera möjliga underliggande kollagenstörningar, autoimmuna tillstånd eller inflammatoriska artropatier.

den vanligaste subjektiva historien hos en patient som har utvecklat PAGCL är den för progressiv smärta och förlust av rörlighet efter artroskopisk kirurgi. Symtom utvecklas vanligtvis snabbt med okarakteristisk smärta och stelhet utanför den normala postoperativa kursen. Tidslinjen för symtomdebut är variabel med vissa rapporter som dokumenterar en fördröjning i identifiering av upp till 9 månader postoperativt. Hansen et al. beskrev identifieringen av patienter med PAGCL genom att ha alla följande fynd: (a) förvärrad smärta i vila och med rörelse, (b) crepitus, (c) minskande aktiv rörelse sekundär till smärta och (d) glenohumeral ledutrymme förminskning på AP-röntgenbilder. Radiografiska fynd är typiska för de som ses vid andra artritiska tillstånd och inkluderar förträngning av ledutrymme, subkondrala cyster och periartikulära erosioner men utan typisk osteofytbildning som ses med artros. Fynd på magnetisk resonansavbildning (MRI) inkluderar diffus bipolär ledbroskförlust och märgödem.

diagnostisk upparbetning

det finns ingen konsensus om de diagnostiska kriterierna för differentiering av kondrolys från andra patologiska tillstånd som påverkar ledbrosk. Standard diagnostisk upparbetning börjar med standard AP, scapular Y och axillär utsikt över axeln för att bedöma för ledutrymme, anpassning och osteofytbildning. En Västpunktsvy kan också erhållas för förbättrad visualisering av anteroinferior glenoid. MR är användbar för att upptäcka broskförlust innan radiografiska förändringar ses; denna modalitet har dock begränsningar för förmågan att upptäcka broskskador i full tjocklek. Tillägget av artrografi har inte visat sig förbättra noggrannheten jämfört med standard Mr. Datortomografi (CT) kan ge en mer detaljerad undersökning av benarkitekturen men används främst för preoperativ planering när artroplastiska lösningar övervägs. Artroskopi möjliggör definitiv karakterisering av kondrala lesioner om diagnosen förblir oklar eller om avancerad avbildning är ofullständig.

icke–operativ hantering

PAGCL är ett snabbt destruktivt tillstånd med irreparabla förändringar och förebyggande är kritiskt. Det är viktigt för kirurger att förstå och begränsa modifierbara faktorer. Detta inkluderar att upprätthålla noggrann kirurgisk teknik för att undvika oavsiktlig skada på ledytor, begränsa användningen av radiofrekvensanordningar som kan höja ledtemperaturen, undvika stolta ankare och knutar, placera dem alltid utanför ledytan och i synnerhet undvika användning av intraartikulära infusionsanordningar och begränsa artikulär placering lokalanestetika ensam eller med epinefrin.

icke-operativ hantering fokuserar främst på att hantera smärta och funktionell rörlighet. Även om mycket av den tillgängliga litteraturen inte är avgörande för effektiviteten av icke-operativa behandlingsåtgärder, finns flera behandlingsstrategier. En formaliserad sjukgymnastik eller hem träningsprogram betonar glenohumeral slutet rörelseomfång och minska kapseltäthet bör inledas tidigt för att förhindra adhesion bildning. Förstärkning och resistiva övningar bör hållas lätta för att förhindra gemensam irritation. Scapulothoracic förstärkning är användbar för att förbättra scapular kontroll och en balanserad rotatorkuff program kommer att bidra till att förhindra asymmetrisk rörelse och minska glenohumeral krafter.

första raden farmakologisk terapi är baserad på patientens medicintolerans och börjar vanligtvis med oral acetaminophen, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller selektiva cyklooxygenas-2 (COX-2)-hämmare. Glukosamin och kondroitinsulfat, även om det inte är bevisat, är vanligtvis säkert och kan övervägas. Det är viktigt att komma ihåg att allvarlig gastrointestinal komplikation som magsår och blödning kan uppstå vid långvarig användning av icke-selektiva NSAID. Detta kan förhindras med adjuvansanvändning av en protonpumpshämmare (PPI); även om NSAID-läkemedel bör avbrytas om gastrisk irritation misstänks. Opioidläkemedel bör avskräckas eftersom de saknar antiinflammatoriska egenskaper och kan ge fysiskt beroende. Intraartikulära kortikosteroidinjektioner är användbara för akuta uppblåsningar; varaktigheten av smärtlindring är dock variabel. Injektioner ska användas sparsamt hos unga patienter och i samband med farmakologisk behandling och ett rehabiliteringsprogram. Viskosupplementering med hyaluronsyraderivat är ett alternativ till kortikosteroidinjektioner, men är kostsamt och det finns få bevis för att stödja effekten.

indikationer för kirurgi

medan misslyckande av icke-operativ hantering för kondrolys är en indikation på operation, bör kirurgen känna igen oförmågan att uppnå fullständig smärtlindring hos många patienter med kondrolys. Kirurgi bör betraktas som ett räddningsförfarande snarare än ett botemedel. Postoperativa förväntningar bör diskuteras långt före operationen. Dessutom är implantatets livslängd ett problem för unga patienter i vilka en artroplastik beaktas.

kirurgisk teknik

kirurgiska tekniker för hantering av kondrolys är inte specifika eller unika för diagnosen och består av de som vanligtvis används för att hantera kapselkontrakturer, biceps smärta och degenerativ ledsjukdom. I allmänhet består icke-artroplastiska förfaranden av palliativa åtgärder, såsom debridering med eller utan kapselfrisättning, biceps tenotomi eller tenodesis. Biologiska alternativ såsom autogen kondrocytimplantation, osteokondrala allotransplantat och interpositional ympning med laterala menisk allotransplantat eller xenograftmembran är tekniskt genomförbara; emellertid är den verkliga fördelen med dessa tekniker diskutabel. Artroplastiska alternativ inkluderar hemiartroplastik, Total axelartroplastik och protetisk artikulär resurfacing. Två vanliga tekniker beskrivs nedan men är typiska för standard artroskopiska och öppna axeltekniker.

debridering med och utan kapselfrisättning:

standard artroskopisk utrustning används. Strandstol eller lateral decubitus position kan båda användas per kirurg preferens. Börja med att upprätta en bakre portal för artroskopet och skapa sedan en främre portal i rotatorintervallet. Omfattningen av kondralskada, biceps, labrum och rotator manschett utvärderas. Den sämre axillära påsen undersöks för lösa kroppar. Fogen bevattnas noggrant för att tvätta bort lösa kondrala skräp och den artroskopiska rakapparaten används för att debridera lösa broskflikar och labral degenerering. Att byta visnings-och arbetsportaler är nödvändigt för att uppnå en fullständig debridering. Biceps lesioner bör behandlas med antingen tenotomi eller subpectoral tenodesis. En kapselfrisättning kan sedan utföras med hjälp av en elektrokauterianordning eller artroskopisk korg. Försiktighet bör vidtas för att inte skada den djupa subscapularis-muskeln och senan anteriorly och infraspinatus senan posteriort med användning av elektrocautery under frisättningen av den hypertrofiska kapseln. Kapseln i rotatorintervallet debrideras med en rakapparat. Extremiteten avlägsnas från armhållaren och rörelseområdet efter kapsel utvärderas.

Axelartroplastik:

Standard utrustning för öppen axelkirurgi med glenoid upprullningsdon och kirurgens föredragna axelartroplastimplantat används. Patienten placeras i strandstolen. Deltopectoral tillvägagångssätt utnyttjas, incising huden och subkutan vävnad för att lokalisera cephalic venen. Denna ven kan antingen dras in medialt med pectoralis-muskeln eller lateral med deltoidmuskeln som utsätter deltopektorintervallet. Clavipectoral fascia är snittad och bicepsen ligger i bicipitalspåret. Bicepsen tenotomiseras och armen placeras i yttre rotation för att exponera den främre humerala omkretsartären och venerna. Dessa kärl koaguleras och subscapularis kan antingen tas direkt av eller tenotomiseras 1-2cm medial till dess införande på den mindre tuberositeten.

en osteotomi med mindre tuberositet (LTO) kan också utföras. Med en upprullare under humeralhuvudet skärs kapseln av humeralhalsen och humerus roteras försiktigt externt för att exponera humeralhuvudet. Beroende på tekniken för den föredragna artroplastiken mäts och skärs humerhuvudet, och humeralmetafysen brottas och brottas till rätt storlek. Glenoid adresseras nästa om en total axelartroplastik utförs. Med subscapularis traktionerad i sidled identifieras axillärnerven djupt mot den gemensamma och ytliga mot subscapularis-muskeln och skyddas medan den främre och underlägsna kapseln resekteras. Glenoid retractors placeras och glenoiden återupptas enligt den teknik som är specifik för det valda axelartroplastiska systemet. Hål borras i det bicipitala spåret för transosseous placering av suturer för att reparera subscapularis-senan eller LTO. Den definitiva humeralkomponenten cementeras eller påverkas på plats och subscapularis/LTO repareras.

pärlor och fallgropar av teknik

pärlor

under artroskopisk debridering bör visnings-och arbetsportalerna bytas för att uppnå en fullständig debridering och säkerställa att hela fogen utvärderas för lösa kroppar, inklusive subkoracoidpåsen.
bicepsen bör inte ignoreras som en smärtgenerator och bör hanteras med tenotomi eller tenodesis om de befinns vara inflammerade eller degenerativa.
under axelartroplastik, identifierar axillärnerven och skyddar den möjliggör en säker, omfattande kapselfrisättning, vilket förbättrar glenoidexponeringen.
intraartikulära kulturer bör övervägas och odlas i 10-14 dagar för att säkerställa att kondrolys inte är en manifestation av Propionibacterium acnes-infektion, särskilt i fall då ingen intraartikulär smärtpump användes.

fallgropar

eftersom fullständig smärtlindring inte alltid uppnås, även med artroplastik, bör lämpliga patientförväntningar fastställas före operationen.
även hos patienter med glenohumerala degenerativa förändringar kan en kapselfrisättning och aggressiv manipulation orsaka en okänd dislokation. Placera kameran tillbaka i fogen eller få en röntgen i PACU för att undvika denna komplikation
underlåtenhet att specifikt begära att behålla p. acnes kulturer i minst 2 veckor kan resultera i ett falskt negativt test.

potentiella komplikationer

även om det inte är tekniskt en komplikation, kvarstår smärta och dålig funktion kan kvarstå efter artroskopi och artroplastik. Annars liknar komplikationer av artroskopisk debridering / kapselfrisättning eller artroplastik för kondrolys de procedurer som görs för adhesiv kapsulit respektive glenohumeral artrit.

postoperativ rehabilitering

efter artroskopisk debridering förblir patienterna i en slinga i 7-10 dagar. Lyftselen avbryts sedan och aktivt och passivt rörelseområde utförs med en terapeut för att upprätthålla rörelseomfång.

efter artroplastik förblir patienterna i en slinga i totalt 6 veckor. Efter 1 vecka börjar Codmans övningar och passiva rörelseomfång samtidigt som extern rotation begränsas till 30 grader för att skydda subscapularis-reparationen. Vid 6 veckor avbryts lyftselen och active assist och active range of motion påbörjas. Förstärkning börjar efter 12 veckor.

resultat / bevis i litteraturen

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. ”Glenohumeral kondrolys: del i-klinisk presentation och prediktorer för sjukdomsprogression”. Artroskopi. vol. 29. 2013. s. 1135-1141. (PAGHC är en snabbt destruktiv process som oftast påverkar unga patienter. Nästan alla fall i denna serie var associerade med intraartikulära smärtpumpar. De utan smärtpumpar hade framträdande intraartikulära ankare eller klibbar.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. ”Glenohumeral kondrolys: del II–resultat av behandling”. Artroskopi. vol. 29. 2013. s. 1142-1148. (PAGHC svarar dåligt på artroskopiska procedurer och kräver ofta en artroplastik inom några år. Artroplastik resulterar i förbättrad rörelse men ofta ofullständig smärtlindring.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. ”publicerade bevis som visar orsaken till glenohumeral kondrolys genom postoperativ infusion av lokalbedövning via en smärtpump”. J Ben Gemensamma Surg Am. vol. 95. 2013. s. 1126-1134. (Kondrolys kan inte vändas, bara förhindras. De allra flesta fall kan förebyggas genom att undvika intraartikulära smärta pump infusioner.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. ”Postartroskopisk glenohumeral kondrolys”. J Am Acad Orthop Surg.vol. 20. 2012. s. 102-112. (Början av PAGHC presenterar som djup oförklarlig smärta som uppstår månader efter artroskopi. Specifik patofysiologisk process är sannolikt multifaktoriell, men framträdande icke-absorberbara glenoidankare, termiska anordningar och intraartikulära smärtpumpar bör undvikas.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. ”Riskfaktorer för kondrolys av glenohumeral joint: en studie av trehundra sjuttiofem axelartroskopiska procedurer i praktiken av en enskild samhällskirurg”. J Ben Gemensamma Surg Am. vol. 93. 2011. s. 615-625. (Retrospektiv granskning implicerar fall där Marcaine eller lidokain injicerades i glenohumeral joint.)

Ryu, JH, Savoie, FH. ”Postartroskopisk glenohumeral kondrolys av axeln”. Sport Med Arthrosc. vol. 18. 2010. s. 181-187. (Den komplexa hemostasen i ledbrusk kan vara känslig för mekaniska, termiska och kemiska ingrepp, vilket eventuellt leder till kondrolys.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. ”Glenohumeral gemensam bevarande: nuvarande alternativ för att hantera ledbroskskador hos unga, aktiva patienter”. Artroskopi. vol. 26. 2010. s. 685-696. (Medan studier har visat att lokalanestetika är cytotoxiska mot brosk, har de i flera år använts som enstaka injektioner utan att resultera i kondrolys. PAGHC beror troligen på tid-och dospåverkan av dessa lokalbedövningsmedel.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. ”Glenohumeral chondrolysis: en systematisk genomgång av 100 fall från den engelska litteraturen”. J axel armbåge Surg.vol. 19. 2010. s. 944-949. (Postoperativa infusioner av lokalbedövning och radiofrekvens capsulorrhaphy bör undvikas.)

Anderson, sl, Buchko, JZ, Taillon, herr, Ernst, MA. ”Kondrolys av glenohumeralfogen efter infusion av bupivakain genom en intraartikulär smärtpumpkateter: en rapport om 18 fall”. Artroskopi. vol. 26. 2010. s. 451-461. (Även om ett orsakssamband inte kan fastställas, varnar författarna mot intraartikulära smärtpumpar.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Frisör, FA. ”Glenohumeral kondrolys efter axelartroskopi associerad med kontinuerlig bupivakaininfusion”. Artroskopi. vol. 25. 2009. s. 1367-1373. (Inga patienter i denna serie utvecklade PAGHC med en subakromial infusionsanordning. Uppkomsten av symtom och radiografiska bevis på PAGHC inträffar inom 12 månader efter operationen.)

sammanfattning

Glenohumeral Kondrolys är ett skadligt tillstånd som leder till betydande försämringar i den unga befolkningen och antalet rapporterade fall ökar. PAGCL är ofullständigt förstått men välkända riskfaktorer har erkänts. Förolämpning mot artikulära ytor från traumatiska händelser såsom återkommande dislokationer uppmuntrar eventuellt mottaglighet; emellertid har starka länkar till de kondrotoxiska effekterna av intraartikulärt administrerade lokalbedövningsmedel med eller utan tillsats av epinefrin fastställts.

kaskaden av ledskada och ledförstörelse är irreversibel och förebyggande är nyckelkomponenten för att minska förekomsten av detta förödande tillstånd. Detta består av att förstå biverkningarna av intraartikulära administrerade anestetika, noggrann vidhäftning till kirurgisk teknik, undvika framträdande suturknutar och ankare och begränsa användningen av termiska anordningar. När diagnosen har fastställts, behandlingscentra på patienterna subjektiva klagomål och funktionella förmågor.

optimala behandlingsalgoritmer fortsätter att utvecklas. På grund av den unga åldern vid förekomsten bör artroskopiska åtgärder av palliativ typ försökas första raden om icke-operativa åtgärder misslyckas. Även om total axelartroplastik förblir guldstandarden för global ledbroskförlust, ung ålder vid presentation och den höga fysiska efterfrågan hos denna patientpopulation gör detta alternativ mindre praktiskt. Icke-artroplastiska lösningar kan vara rimliga för dem med kondrolys i ung ålder, men långsiktiga resultatdata från dessa procedurer är begränsade.