framgångsrik CAVH i en stram miljö med lättillgängliga disponibla sjukhus leveranser *

Inledning

vård av trauma offer med akut njursvikt i resursbegränsade platser presenterar ett antal utmaningar . Brist på standard hemodialysutrustning, förnödenheter och utbildad personal; opålitliga och/eller osäkra vattenkällor; och icke-funktionella eller opålitliga elektriska system är några av de faktorer som begränsar förmågan att ta hand om offer med njursvikt som kräver njurersättningsterapi. Konstgjorda eller naturkatastrofer, såsom jordbävningen i Marmara 1999 i Turkiet, kan hota att överväldiga befintliga lokala dialytiska resurser, om de förblir funktionella alls . Utmaningen är inte begränsad till katastrofer där patienter utvecklar de novo njursvikt; den kroniska dialyspopulationen i sig kan kräva omedelbar implementering av alternativa njurersättningsterapier om patienter inte kan komma åt hemodialyscentra eller sjukhus, vilket observerades under översvämningen av New Orleans i efterdyningarna av orkanen Katrina 2005 .

vi presenterar fallet med en patient med myoglobinurisk akut njursvikt, som framgångsrikt hanterades med kontinuerlig arteriovenös hemofiltrering (CAVH) i ett framåtutplacerat militärt sjukhus, med hjälp av en krets bestående av standard hemodialys och peritoneal dialysutrustning och andra lättillgängliga sjukhusförnödenheter. Även om vi inte kan rekommendera detta system för storskalig implementering utan ytterligare testning, med tanke på dess enkelhet, låg kostnad och redo tillgänglighet, kan den här beskrivna kretsen vara användbar för katastrofhanteringsteam som planerar för vård av flera njurpatienter på strama platser Om standardsystem misslyckas eller blir dysfunktionella.

Fall

patienten var en 26-årig man som överfördes från en avlägsen militärmedicinsk klinik, där han noterades ha blodureakväve (BUN) och plasmakreatininnivåer på 226 respektive 22 mg/dl. Hans plasmakalium var 5,6 mmol / L.han överfördes till vårt sjukhus för vidare utvärdering och hantering.

han rapporterade en historia av att slå av lokala ungdomar, 10 dagar före vår utvärdering. Sedan hans trauma hade han noterat en minskning av hans urinproduktion, den senaste tidens anorexi och tillfällig emesis under de föregående flera dagarna. Han förnekade användningen av receptbelagda läkemedel eller kosttillskott, och någon personlig eller familjehistoria av njursjukdom. Vid undersökningen var hans blodtryck 132/78, hjärtfrekvensen var 110 och andningsfrekvensen var 22. Pulsoximetri på rumsluften var 90%. Detta förbättrades till 98% med lågt flöde kompletterande syre, via nasal canula. Blåmärken noterades över hans flanker, buk och höger övre lår. Jugulärt venöst tryck uppskattades till 10 cm vatten. Lung basilar sprakar och en perikardiell friktion gnugga noterades på examen. Han hade 1 + ödem i nedre extremiteterna. Hans förhöjda BUN och plasmakreatinin bekräftades vid upprepad analys. Hans kaliumnivå hade ökat till 6,2 mmol / l. En kreatinkinasnivå i plasma höjdes lätt vid 1046 U/l och en myoglobinnivå i plasma noterades ligga över den övre gränsen för labbets analysintervall (500 ng / ml). Vid urinanalys var mätstickan positiv för heme-pigment; inga röda blodkroppar noterades vid mikroskopisk undersökning av sedimentet; och urinsupernatanten var också positiv för heme. Sjukhuslaboratoriet kunde inte testa för urinmyoglobin. Eftersom patienten var oligurisk under de första timmarna av hans sjukhusvistelse fattades ett beslut att initiera njurersättningsterapi för uremi, hyperkalemi och volymöverbelastning.

eftersom anläggningen inte var utrustad med lämpliga resurser för pumpdriven njurersättningsterapi initierades patienten på CAVH med hjälp av en krets anpassad från Kramer et al . . Åtta fr-arteriella och venösa katetrar (MedComp, Harleysville, PA, USA) placerades i höger femoral artär och ven och packades med 5000 enheter/ml heparin (1, 8 ml primingvolym per kateter). Tabell 1 visar utrustningen som används för CAVH hos denna patient, med specifika modifieringar. Figur 1 visar den färdiga CAVH-kretsen (utan att CAVH-katetrarna är fästa).

CAVH-kretsen monterades under sterila förhållanden vid sängen. Capd-överföringssetslangen var ansluten direkt till arteriella och venösa katetrar utan modifiering. Vid den arteriella lemmen var den spikade distala änden av överföringsuppsättningsröret ansluten till den modifierade hemodialysblodrörslinjen, som i sin tur var ansluten till dialyserns arteriella sida. Den arteriella sidan av hemodialysblodrörslinjen skars ner proximalt till droppkammaren, 28 cm från den distala (dialyser) änden. Den proximala (arteriella) hansenporten i hemodialysmembranet var täckt, medan den distala (venösa) porten var öppen för Foley-påsen för insamling av ultrafiltrat. Själva Foley-katetern skars ned vid 16 Fr-gummikontakten, vänds i riktning och fästes på Hansen-porten via gummikontakten. Anslutningen förseglades med kirurgisk tejp. Den venösa hemodialysblodrörslinjen skars ner och fästes på CAPD-överföringsröret och till dialysern, på samma sätt som den arteriella blodrörslinjen. En 4-vägs stoppkran placerades mellan hemodialysblodrörslinjen och CAPD-överföringsröret, längs kretsens venösa lem. Ersättningsvätska infunderades genom en port på denna stoppkran.

CAVH fortsatte i 75 timmar i följd. Figurerna 2 och 3 beskriver den metaboliska effekten under och efter CAVH-terapi. Post-filter ersättningsvätska tillhandahölls med användning av olika kombinationer av standard, tillverkade, sterila lösningar av 1/4 normal saltlösning, 1/2 normal saltlösning och normal saltlösning. Bikarbonat (50-100 meq/l som natriumbikarbonat) tillsattes till de hypotoniska vätskorna efter behov för att upprätthålla ett plasmabikarbonat på >20 mmol/l. kalium (1-4 meq/L kalium som kaliumklorid) tillsattes också när plasmakaliumnivån sjönk <4,5 mmol/l. ersättning av kalcium och magnesium gavs intermittent genom en icke-krets central venös kateter efter behov. Labs (aPTT, PT, CBC och grundläggande kemi) övervakades initialt var 2: e timme, sedan var 4: e timme efter de första 18 timmarna av behandlingen.

patienten antikoagulerades med kontinuerlig heparininfusion (efter en initial bolusdos på 5000 enheter) genom en perifer venös linje med en variabel hastighet (800-1400 enheter/h) för att upprätthålla en aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) på 70-90 s. ett högre mål aPTT valdes på grund av begränsade leveranser av rör och dialysatorer, och vår osäkerhet om huruvida ytterligare leveranser kunde erhållas i tid om det behövs.

ultrafiltratsamlingspåsen hölls på 90-100 cm under sängnivån under hela behandlingen. Dagliga ultrafiltreringsvolymer varierade från 17,9 till 23,8 l, medan urinproduktionen per timme varierade från 15 till 65 cc/h. initialt ersattes vätska vid 1/2 ultrafiltrathastigheten tills jugulärt venetryck normaliserades, basilar lungsprickor löstes och patienten hade inte längre ett syrebehov. Hypotension utvecklades inte under behandlingens gång; medelartärtrycket var konsekvent större än 80 mmHg.

kretsen ändrades en gång vid 60 h på grund av kretskoagulering och minskad ultrafiltrering. På grund av förbättrad urinproduktion stoppades CAVH efter 75 h. vid den tiden var BUN 73 mg/dl, plasmakreatinin var 9,2 mg/dl, plasmakalium var 4,1 mmol/l och plasmabikarbonat var 21 mmol/l. först steg patientens BUN, kreatinin och kalium över flera dagar, trots utmärkt urinproduktion, varefter stadiga förbättringar i dessa parametrar observerades. Han överfördes till ett avlägset militärsjukhus på sjukhusdag 10. Vid tidpunkten för den senaste uppföljningen, 16 dagar efter presentationen och 11 dagar sedan CAVH stoppades, var hans BUN och serumkreatinin 13 respektive 1, 8 mg/dl.

diskussion

vi har visat den framgångsrika användningen av en billig, lättmonterad CAVH-krets, bestående av lättillgängliga sjukhus-och kroniska dialysförnödenheter, som fungerar oberoende av lokala vatten-och elsystem hos en patient med antagen myoglobinurisk akut njursvikt. Kontroll av azotemi och metabolisk och volym homeostas uppnåddes med detta system under flera dagar. Vi beräknar kostnaden för en enda kretsuppsättning (exklusive ersättningsvätska) till $128.80 (USD).

hörnstenen i hanteringen av rabdomyolys består av tidig aggressiv saltlösning för att uppnå en urinproduktion på 200-300 ml/h . Mannitol för att främja en diurese och alkalisering av urinen för att begränsa myoglobin tubulär toxicitet används vanligtvis ingrepp, även om deras användning inte är utan kontroverser . Trots dessa ingrepp kan en betydande delmängd av patienter kräva njurersättningsterapi. Intermittenta eller kontinuerliga terapier (konvektiva eller diffusiva i naturen) som använder veno-venös åtkomst (CVVH eller CVVHD) har blivit vanliga blodreningsmetoder i dessa fall.

CAVH-kretsen vi har använt kan vara användbar för kortvarig hantering av patienter som behöver njurersättningsterapi efter massolyckor och naturkatastrofer. Med tanke på att denna krets inte systematiskt har utvärderats och testats rekommenderar vi dock inte dess grossistimplementering. Istället beskriver vi dess användning här som ett ’alternativ till sista utväg’, när ingen annan livskraftig form av njurersättningsterapi är tillgänglig. Andra kan befinna sig i liknande situationer efter en naturkatastrof. I dessa och liknande situationer kan ett stort antal patienter med akut njursvikt, i vissa fall överlagrade på en kronisk dialyspopulation, överväldiga lokala medicinska resurser som redan utmanats av orena eller otillräckliga vattenförsörjningar och försämrade elektriska källor. Med undantag för CAVH-katetrarna är komponenterna i systemet inte specifikt avsedda att användas i CAVH. De är emellertid lätt tillgängliga, rikliga och, i fallet med dialyser och blodrör, används i stor utsträckning vid hantering av patienter på kronisk Hemo – och peritonealdialys. De kan förmonteras och lagras i bulk för att hjälpa katastrofhanteringsgrupper i planeringen eller erhållas lätt vid behov, kanske till och med lokalt efter katastrofen, särskilt i områden där det finns stora populationer av kroniska Hemo – och peritonealdialyspatienter.

CAVH, även om den första formen av kontinuerlig njurersättningsterapi beskrivs, har till stor del ersatts kliniskt med veno-venös (CVVH), pumpdrivna’\ metoder. Även om CAVH-katetrar lätt kan köpas, är det svårt att få ’CAVH-dedikerade’ blodlinje-och hemofiltersatser med kort varsel och i bulk, åtminstone i USA. Faktum är att vår oförmåga att hitta en i lager CAVH blood-line och haemofilter kit när vi förutsåg behovet av modalitet, var drivkraften för utvecklingen av detta system. Många cvvh linje och filter kit finns, men dessa är utformade för att passa ’som en bit’ i en egen cvvh maskin, och är inte anpassningsbara till CAVH. Dedikerade CAVH-Kit är dock fortfarande tillgängliga i Europa.

andra har tidigare föreslagit användning av CAVH för massolyckor. Omert et al . beskrev den hypotetiska användningen av pumpad kontinuerlig arteriovenös hemodiafiltrering (CAVHD) i massolyckssituationen. Förutom det konvektiva clearance som tillhandahålls av CAVH, föreslog de tillsats av motströmsdialysatflöde genom filtret, via en standardmedicininfusionspump, för att förbättra diffusiv clearance av substanser med liten molekylvikt. Denna krets skulle kräva el för användning av infusionspumpen. Dessutom hade författarna ännu inte testat sin krets kliniskt, och så slutsatser om effektivitet och genomförbarhet är begränsade .

bättre, i en kort genomgång av hanteringen av krossoffer med myoglobinuriskt akut njursvikt vid naturkatastrofer, rekommenderar användning av CAVH när hemodialys inte är tillgänglig. Även om inga fall beskrivs i denna rapport beskrivs fördelarna med en icke-pumpad modalitet (behovet av minimal utrustning, brist på beroende av lokala vatten-och elresurser och förbättrad hemodynamisk stabilitet).

det är okänt om systemet vi beskriver skulle vara effektivt för alla typer av njursvikt, eller genomförbart i icke-sjukhusinställningar, med tanke på den kontinuerliga elektrolyt-och hemodynamiska övervakningen. Myoglobinuriskt njursvikt, som hos vår patient, kan vara särskilt mottagligt för hemofiltrering, med tanke på den relativt stora storleken av myoglobin (molekylvikt 17 000 Da). Detta har kliniskt beskrivits i ett antal rapporter . Men inte alla författare är överens om denna punkt. Hastigheten för myoglobinomsättning vid aktiv rabdomyolys kan överväldiga clearancekapaciteten för standarddiffusiva och konvektiva modaliteter . Dessutom kan clearance av myoglobin när njursvikt har fastställts inte påverkas av någon blodreningsmetod .

CAVH-kretsen som beskrivs här var effektiv för att kontrollera acidos, hypervolemi och hyperkalemi som skulle vara de vanligaste livshotande avvikelserna hos alla patienter med akut och kronisk njursvikt, oavsett orsak. Emellertid är denna krets förmåga att kontrollera mer allvarliga fall av hyperkalemi, som ses i många fall av rabdomyolys, fortfarande okänd. Dessutom, efter det beskrivna fallet, lyckades vi använda samma system med en postkirurgisk traumapatient som lider av oligurisk akut tubulär nekros, under en period av 12 timmar före överföring till en anläggning med dialytisk kapacitet.

vårt system kräver antikoagulation, med en åtföljande risk för blödning hos traumapatienter, särskilt de med huvudtrauma. Detta kan begränsa detta systems användning i vissa populationer, som tidigare rapporterats . Vår patient hade bevis på uremisk perikardit vid presentationen; med tanke på oförmågan att tillhandahålla alternativa former av akut njurersättningsterapi som inte skulle kräva antikoagulation, antikoagulerade vi denna patient för att utföra CAVH. Användningen av regional citratantikoagulation eller alternativa former av njurersättningsterapi, såsom peritonealdialys, skulle vara optimal för patienter med hög risk för blödningskomplikationer. Dessutom, som med alla CAVH-system, kräver patienten stora volymer steril ersättningsvätska (upp till 24 l/dag under de förhållanden som beskrivs häri) som kan utgöra en transportutmaning för katastrofplaneringsteam. Huruvida en sådan krets skulle vara effektiv hos anuriska patienter är fortfarande okänd.

Nephrological vård av traumaoffer kan vara mycket komplicerat av förlusten av lokal infrastruktur och resurser på grund av naturkatastrofer eller katastrofer orsakade av människor, och helst innebär betydande förskottsplanering . Hanteringen av komplexa medicinska patienter i suboptimala förhållanden kan kräva kreativa lösningar som använder omedelbart tillgängliga resurser. Vi har beskrivit den framgångsrika användningen i en stram miljö av ett enkelt engångspumpat arteriovenöst hemofiltreringssystem som enkelt monteras, fungerar oberoende av lokalt vatten och elektriska källor, är tillverkat av lättillgängliga sterila komponenter, kan lagras i bulk i förväg och transporteras lätt. Även om vi inte rekommenderar implementering av detta system när standard njurersättningsmetoder finns tillgängliga, kan kretsen vi beskriver vara användbar i stränga situationer, om dessa standardmetoder inte är tillgängliga eller dysfunktionella. Ytterligare testning av detta system är motiverat.

bekräftelser

vi vill tacka David Oliver och Ms min Choi, Walter Reed Army Medical Center Peritoneal dialys sjuksköterskor, för deras tekniska bidrag till att utveckla kretsen som beskrivs i detta arbete.

intressekonflikt uttalande . Ingen deklarerad.

författare anteckningar