patienthistoria: en 66-årig man presenterar för akutavdelningen med 2 dagars förvärrad generaliserad huvudvärk i samband med frossa och torr hosta men ingen feber, kräkningar, obehag i ögonen, nackstivhet, svaghet eller andra klagomål.
undersökning: vitala tecken var normala. Fysisk undersökning var normal förutom en tillfällig torrljudande hosta. Specifikt fanns det ingen fotofobi, nackstivhet, avvikelser vid lungundersökning eller fokala fynd vid neurologisk undersökning.
inledande problem: Meningit, encefalit, influensa, URI, lunginflammation
testning:
laboratorium: normalt förutom WBC på 17 utan band. Influensasvamp negativ
lungröntgen: normal
CT-hjärna (utförd på grund av ålder >65): normal
CSF: WBC, 350 med 90% lymf; RBC, 1; glukos, 80 mg/dL; protein, 200 mg/dL
ED-kurs:patienten fick en dos Dexametason och en dos av ceftriaxon före ct & lp. Efter att LP-resultaten kom tillbaka beställdes en dos IV acyklovir och patienten togs in. På golvet stoppades acyklovir av antagningsgruppen eftersom det bara fanns 1 RBC i CSF.
frågor:
1. Var det bra att utesluta HSV-eller VZV-meningit baserat på lågt RBC-antal i CSF?
2. Var Kan jag få en snabb uppdatering om detta ämne?
klicka nedan för svar och diskussion.
svar
1. Var det bra att utesluta HSV-eller VZV-meningit baserat på la ow RBC-räkning i CSF? Nr
2. Var Kan jag få en snabb uppdatering om detta ämne? Se markerat område på provsidan nedan diskussion
det har förekommit en del kontroverser i litteraturen om uppenbar viral eller aseptisk meningit (lymfocytisk eller monocytisk dominerande pleocytos i CSF) kräver alltid sjukhusinläggning.
min åsikt är ”ja” eftersom det finns många icke-virala tillstånd som kan efterlikna aseptisk meningit (se avsnittet ”Viral” på provsidan nedan) och också för att nästan 10% av fallen av viral meningit orsakas av antingen HSV eller VZV, varav ingen är godartad och för båda finns det behandlingar.
i dessa fall är min praxis att behandla med acyclovir IV och erkänna. Jag uppmärksammar inte RBC-räkningen i CSF eftersom endast ~50% av fallen av HSV-eller VZV-meningit kommer att ha förhöjda CSF-RBC. Om jag är misstänksam för en av efterlikningarna kommer jag också att behandla för det, särskilt om patienten nyligen har varit på antibiotika och kunde ha delvis behandlat hjärnhinneinflammation.
om huvudvärken har pågått i mer än 4 dagar och LP är positiv kommer jag också vanligtvis att överväga head CT för att kontrollera en hjärnabscess om jag inte gjorde det före LP; hjärnabscess kan efterlikna viral meningit på LP men presenterar vanligtvis mer indolent (se avsnittet ”CT b4 LP” på provsidan nedan).
VZV meningit testas inte ofta för även om det är nästan lika vanligt som HSV. Det är vanligare hos äldre patienter och de som är nedsatt immunförsvar, så om du är orolig för eventuell HSV-meningit hos en patient som denna, testa för VZV också. Om det finns ett Zosterliknande utslag är detta uppenbart, men hälften av fallen har inget utslag. Vid testning, även ad A VZV IgM serologi, vilket är känsligare än CSF-testning.
behandlingen sker med IV acyklovir och om huvudvärken inte förbättras som förväntat, överväga ett Mr-venogram eftersom det inte är ovanligt en venös vaskulit från VZV som kan orsaka DVT i hjärnan.
Fall slutsats
CSF var positivt för VZV. Acyclovir IV startades om och antibiotika stoppades. Patienten fortsatte att ha huvudvärk och så småningom diagnostiserades med en cerebral venös trombos
lektioner
- meningit som verkar vara viral är inte alltid godartad.
- nära 10% av viral meningit orsakas av antingen HSV eller VZV (~5% vardera).
- ett förhöjt CSF RBC-antal ses endast i ~50% av HSV-eller VZV-meningit.
- Cerebral venös trombos är inte sällsynt vid VZV meningit.
- andra behandlingsbara former av hjärnhinneinflammation som kan efterlikna en viral orsak inkluderar hjärnabscess plus andra.