Faktoranalys och korrelation mellan CIWA-Ar-protokollet och biokemisk-hematisk profil hos patienter med alkoholabstinenssyndrom | Revista m Jacobdica del Hospital General de m Jacobxico

Bakgrund

alkoholabstinenssyndrom (AWS) är en av de viktigaste komplikationerna av alkoholmissbruk. Cirka 8% av alla sjukhusinläggningar beror på manifestationer eller komplikationer i samband med AWS, och mellan 20% och 30% av patienterna läggs in på intensivvårdsavdelningar.1 ett antal mekanismer är involverade i fysiopatologin hos AWS, inklusive förhöjda katekolaminnivåer sekundära till hämning av presynaptisk autoreceptoraktivitet i 2, homocysteinmedierad NMDA-receptor överstimulering och minskad GABA-receptoraffinitet.2 de första kliniska manifestationerna av AWS, vanligtvis mindre symtom, såsom tremor, ångest, svett och hjärtklappning, uppträder mellan 6 och 24 timmar efter det sista intaget av alkohol. Efter detta ökar symtomen och blir allvarligare; vissa patienter presenterar deliriumtremens, som kännetecknas av förvirring, hallucinationer, högt blodtryck och feber.3 de flesta patienter behandlas i enlighet med deras symtom, som bedöms med ciwa-Ar (Clinical Institute Abstinensbedömning för alkohol, reviderad) protokoll.4 CIWA-Ar-poängen är för närvarande guldstandarden för utvärdering av AWS manifestationer och svårighetsgrad.5 behandlingen är generellt baserad på antikonvulsiva, sympatolytiska och neuroleptiska medel. Bensodiazepiner, som minskar risken för anfall, symtoms svårighetsgrad och risken för att utveckla deliriumtremens, är fortfarande behandlingen av valet.6,7 Haloperidol är det vanligaste neuroleptikumet, särskilt i närvaro av hallucinationer.8

särskild försiktighet bör iakttas med patienter med AWS och en samtidig sjukdom, såsom pankreatit, kronisk obstruktiv lungsjukdom eller leversvikt sekundärt till akut alkoholhepatit eller cirros, eftersom någon av dessa faktorer kan öka risken för komplikationer och dödlighet.3,9 patienter med leversvikt bör utvärderas med Glasgow Alcoholic Hepatitis score och MELD10 och/eller Maddrey score (när leversvikt är sekundärt till akut alkoholhepatit).11-14

både MELD-och Maddrey-poäng använder biologiska markörer som syntetiseras i levern för att identifiera patienter med större risk för dödlighet.14,15 Zapata-Iriss Kuban et al., i en studie som jämför båda skalorna i en mexikansk befolkning, drar slutsatsen att båda är lika effektiva för att bestämma prognosen i klinisk praxis.15 eftersom CIWA-Ar är en subjektiv, klinisk poäng är dess förhållande till ovanstående skalor och med patientens biokemiska och hematologiska profil oklart.

syftet med denna studie är att bestämma korrelationen, om någon, mellan CIWA-Ar-poängen och meld, Maddrey och Glasgow-poängen som används för att bedöma prognosen hos patienter med leversvikt och AWS. Vi utvärderade också korrelationen mellan CIWA-Ar-poängen och blodantalet och biokemifynden vid antagningstillfället.

patienter, material och metoder

vi genomförde en observations -, prospektiv, beskrivande och analytisk studie i en population av patienter som diagnostiserats med alkoholabstinenssyndrom antagen till avdelningen för internmedicin vid General Hospital of Cuautitl Acculn. Alla patienter undersöktes initialt i akutmottagningen. Patienter som behövde ventilationsstöd uteslöts. Beslutet att starta antipsykotisk behandling eller sedering togs av den behandlande läkaren i varje enskilt fall. Vid antagning bedömdes patienter med hjälp av studieskalorna och prover togs för biokemi och fullständigt blodantal. Alla patienter gav sitt informerade samtycke vid antagningstillfället.

behandling

patienterna sederades med 10 mg intravenös bensodiazepin (diazepam) var 4-8: e timme, beroende på individuella behov. Levomepromazin administrerades intramuskulärt i en dos av 25 mg var 6-8 timmar. Haloperidol administrerades antingen intravenöst eller intramuskulärt i en dos av 5 mg var 6 eller 8 timmar tills den psykotiska episoden löstes. Patienter med kramper behandlades med bensodiazepiner. Steroider användes endast hos patienter som fick högre poäng än 32 på Maddrey-skalan.

statistisk analys

provstorlek beräknades för en statistisk effekt på 0,8 med Statistica version 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). Den resulterande storleken var 49 patienter (95% CI, 2% felmarginal). Statistisk analys utfördes med IBM SPSS Statistics för Windows, version 20 (Armonk, New York, USA). Först användes beskrivande statistiska metoder för att beräkna frekvensen av kvalitativa variabler och medelvärdena för kvantitativa variabler. En korrelationsanalys utfördes för att jämföra Maddrey -, MELD-och Glasgow-skalorna med CIWA-Ar-bedömningsprotokollet. Efter detta användes linjär regression för att analysera korrelerade variabler. Vi utförde också faktoranalys på 29 blodkemi och fullständiga blodtalparametrar för att erhålla en matris av huvudkomponenter med hjälp av en Varimax-rotation. Log10 transformation användes på alla värden för att minska variansen. Det icke-parametriska U-Mann Whitney-testet användes för att bestämma förekomsten av en signifikant skillnad mellan genomsnittliga CIWA-Ar-poäng vid 24 timmar efter start av antipsykotisk behandling och längd (dagar) av sjukhusvistelse. Signifikansen sattes till p 0,05 (95% CI). Slutligen jämförde vi Genomsnittlig sjukhusvistelse (dagar) för varje undergrupp med deras Maddrey -, MELD-och CIWA-Ar-poäng.

resultat

totalt 49 patienter inkluderades mellan februari 2011 och juli 2012; de flesta var män (n=47, 95, 9%). Medeltid från senaste alkoholintag före sjukhusvistelse var 3,4 dagar (intervall 1-15 dagar). Ungefär 46.9% (n=23) av patienterna uppvisade konvulsioner vid antagningstillfället. Tabell 1 visar de allmänna egenskaperna hos patienterna och den givna behandlingen.

korrelations-och regressionsanalys av prognostiska skalor och CIWA-Ar-poäng

det första steget bestod i att fastställa om det fanns en korrelation mellan huvudskalorna som användes hos patienter med AWS och leversvikt. En direkt korrelation hittades mellan Maddrey-skalan och meld-och Glasgow-skalorna (p=0,000, 95% CI). Det fanns ingen korrelation mellan svårighetsgrad bedömd på CIWA-Ar-skalan och Maddrey -, MELD-och Glasgow-skalorna (Pearson-korrelation=0.033, -0.08, 0.029; p=0.823, 0.955, 0.842). Regressionsanalys visade att Maddrey-poängen vid diagnos inte har någon korrelation med CIWA-Ar-poängen (R2=0.001, p=0.823, 95% CI); detsamma gällde Glasgow-poängen (R2=0.001).

faktoranalys av den biokemiska och hematologiska profilen

faktoranalys utfördes med användning av biokemiska och hematologiska profiler bestämda vid diagnostidpunkten. Resultatet av komponenterna visas i Tabell 2. Vi extraherade 8 komponenter, de viktigaste är komponent 1 (glukos, bilirubin, kolesterol, triglycerid, albumin, leukocytantal, neutrofilantal, monocyter, eosinofiler, protrombintid, INR och aktiverad partiell tromboplastintid) och komponent 2 (AST, ALT, LDH, natrium, klorid, fosfat, hemoglobin, hematokrit och genomsnittlig korpuskulär volym). De återstående komponenterna innehåller bara några isolerade variabler (magnesium, trombocytantal och kalcium). När ciwa-Ar-poängen tillsattes till komponentmatrisen placerades den i komponent 7, tillsammans med genomsnittlig korpuskulär hemoglobinkoncentration (MCHC) och kalcium.

terapeutisk framgång

det var ingen skillnad mellan genomsnittlig CIWA-Ar-poäng vid antagning och vid 24 timmar i någon av de 4 olika terapeutiska strategier som användes (tabell 3). Genomsnittlig vistelsetid var 6 dagar (6, 1–8, 7, 95% ki). En signifikant skillnad i denna parameter hittades endast mellan patienter behandlade med haloperidol+levomepromazin och de som fick haloperidol+diazepam (p=0, 009, 95% CI) (Tabell 4). Det fanns ingen skillnad i vistelsens längd mellan patienter med en Maddrey-poäng på 32 (p=0, 665, 95% KI) och de med en MELD-poäng på 21 (p=0, 807, 95% ki). Skillnaden i vistelsens längd mellan patienter med en CIWA-Ar-poäng på 20 (p=0, 028) var emellertid signifikant, även om detta inte var fallet i poäng mellan 9 och 20 poäng (p=0, 984). Dödligheten under uppföljningen var 6,1% (n=3).

Diskussionskorrelation mellan skalor

korrelationsanalys identifierade ett positivt samband mellan Maddrey, MELD och Glasgow poäng. Detta liknar resultaten från Ali et al. i en studie som jämför Maddrey, Child–Pugh och Glasgow poäng med avseende på dödlighet vid 28 dagar.16 Palaniyappan hittade liknande resultat efter att ha skapat en ROC-kurva vid 30 och 90 dagar, 6 månader och 1 år för att utvärdera den prognostiska nyttan av 5 av de vanligaste leversvikt skalor. I det här fallet var det enda undantaget Child–Pugh-poängen, som inte kunde förutsäga främst kortvarig dödlighet.17 Att lägga till CIWA-Ar-poäng till modellen visade ingen korrelation med någon av studieskalorna. Detta kan bero på att ciwa-Ar-skalan huvudsakligen utvärderar kliniska manifestationer, inte biokemiska parametrar.

faktoranalys

faktoranalys misslyckades också med att bestämma korrelation mellan poäng och biokemiska parametrar eller blodantal i komponentmatrisen. Som i det föregående fallet tror vi att frånvaron av korrelation beror på brist på samband mellan AWS-svårighetsgrad, främst i tidiga händelser, och befintligt leversvikt, vilket påverkar leversyntestester. Korrelation fastställdes endast mellan CIWA-Ar-poäng och olika polymorfismer, främst oxidativa stressmarkörer såsom malondialdehyd (MDA) och superoxiddismutas (SOD).18

skillnader mellan terapeutiska strategier

ingen skillnad hittades mellan de 4 terapier som användes i termer av genomsnittlig sjukhusvistelse. Med tanke på att 3 av de administrerade behandlingarna inkluderade bensodiazepiner, fann vi inga bevis för att vistelsens längd förkortades när andra terapeutiska strategier kombinerades med dessa läkemedel. Detta överensstämmer med bevisen i litteraturen, där både symptomutlöst och fast dos bensodiazepiner (främst diazepam) är den behandling du väljer.19,20 enligt en Cochrane-granskning av 64 studier (4309 patienter) skyddade bensodiazepiner mot specifika AWS-manifestationer, särskilt anfall, jämfört med placebo och även med andra lugnande medel. Det är därför de fortsätter att vara den första linjens terapi hos dessa patienter.21,22 vi jämförde också läkemedelsgrupper när det gäller sjukhusvistelsens längd. I detta avseende fann vi inga skillnader mellan bensodiazepiner ensamma eller i kombination med ett eller flera lugnande eller neuroleptiska medel. Jaeger et al. rapporterade liknande fynd med symptomutlöst bensodiazepiner. De fann ingen skillnad mellan gruppen On-demand och fast dos när det gäller vistelsens längd (dagar), anfall eller delirium tremens).23 Haloperidol användes endast hos patienter med deliriumtremens. Flera studier har rapporterat nyttan av detta läkemedel vid kontroll av hallucinationer, främst vid administrering på grundval av symptomorienterad dosjustering.24-27 administrering av bensodiazepiner i kombination med andra läkemedel är inte ett nytt tillvägagångssätt i AWS,28 särskilt diazepam+halopediol;25 denna kombination har emellertid inte visat sig vara överlägsen bensodiazepiner ensam.29 Levomepromazin är vanligtvis reserverat för patienter som har en schizofren paus.30,31 dess användbarhet i AWS-terapi baseras huvudsakligen på anekdotiska fynd. Enligt vår erfarenhet gav kombinationsbehandling med haloperidol eller diazepam liknande resultat, både när det gäller CIWA-Ar-poäng vid 24 timmar och sjukhusvistelsens längd, utan några signifikanta biverkningar.

dödlighet

dödligheten var totalt 6,1%, utan skillnad i antalet dödsfall med avseende på svårighetsgrad på ciwa-Ar (Log Rank , 0,52), MELD-poäng (Log Rank , 0,973) och Maddrey (Log Rank , 0,978) poäng. Dödligheten var låg i vår kohort, ett resultat som överensstämmer med andra liknande serier. Dödligheten var dock högre hos patienter som krävde tillträde till intensivvårdsavdelningar (1-60% av antagningarna till intensivvårdsavdelningar).32

de resultat som presenterades och diskuterades här erhölls från en serie patienter som togs in på Sjukhusgeneralen i Cuautitl Baccoln, ett hänvisningssjukhus för Mexico State som behandlar patienter som inte är berättigade till nationell sjukförsäkring. De sociala och demografiska egenskaperna hos denna befolkning återspeglar inte nödvändigtvis den mexikanska befolkningen som helhet, och våra resultat kan vara partiska av variabler utanför vår kontroll och inneboende för den typ av befolkning som behandlas. Dessa variabler inkluderar ålder (främst unga vuxna), låg socioekonomisk nivå (vilket kan vara en riskfaktor för större metabolisk mottaglighet på grund av undernäring),33,34 för att bara nämna några. Eftersom denna studie inte var utformad som en kontrollerad klinisk studie kunde vi inte tillämpa bättre urvalskriterier för studieämnen. En intressant aspekt att utforska i framtida studier om detta ämne skulle vara den möjliga korrelationen mellan längden på alkoholberoende eller antalet tidigare AWS-episoder och behandlingsresultat.

Sammanfattningsvis är alkoholavdragssyndrom en av de viktigaste sjukdomarna i samband med alkoholmissbruk. Kliniska skalor som CIWA-Ar är användbara för att bestämma lämpligt sederingsprotokoll, men visar ingen korrelation med andra bedömningsskalor eller med patientens biokemiska profil eller blodantal. Vi anser att bensodiazepiner bör fortsätta att vara den behandling du väljer. Tillsatsen av andra neuroleptiska läkemedel hade ingen effekt på sjukhusvistelsens längd eller graden av agitation. Forskare bör fortsätta att söka efter nya strategier eller utforska användningen av nya läkemedel, såsom 5-HT-receptorblockerare.

intressekonflikt

författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.