fördröjd sömnväckningsfasstörning (DSWPD) är en dygnsrytm sömnstörning som kännetecknas av en obalans mellan en persons interna biologiska klocka (eller dygnsrytm) och samhällsnormer. Som ett resultat av att försöka sova ur synkronisering med den interna biologiska klockan rapporterar individer med DSWPD en signifikant långvarig sömnstart, svårigheter att vakna på morgonen, suboptimal sömntid och överdriven sömnighet på dagen. Om det föredragna schemat är tillåtet (t.ex. går individen till sängs sent och sover sent på morgonen) är sömnvaraktighet och underhåll normalt.
uppkomsten av DSWPD uppträder ofta under tonåren som ett resultat av beteendemässiga och fysiologiska faktorer. Prevalens uppskattningar av DSWPD hos ungdomar varierar; varierar dock från 3,3% till 16% har rapporterats.1-3
bedömning av DSWPD
presentera symtom på DSWPD efterliknar ofta andra sömnstörningar, inklusive sömnlöshet eller hypersomni. Polysomnografi är inte indicerat om inte symtom på andra sömnstörningar är närvarande. Föreslagna strategier för bedömning av DSWPD finns i Tabell 1.
bedömning av sömnmönster inklusive sömnrutiner, sängtider, sömnstart latens, vakna tider och sömnmiljö är avgörande för en effektiv differentialdiagnos. Att skilja funktionerna från sömnlöshet innebär att man förstår ungdomens schema under skolan jämfört med helger eller helgdagar. Personer med DSWPD rapporterar ofta normal sömn-debut latens och sömn varaktighet på helger, Högtider, eller skollov när de får sova på deras föredragna schema. I kontrast, de med sömnlöshet kommer att rapportera lång sömn-debut latens oavsett när de går till sängs. Dessutom kan de med sömnlöshet rapportera svårigheter med sömnunderhåll – en funktion som inte är lika karakteristisk för DSWPD.
sömnhygien är också ett viktigt bedömningsområde. Ungdomar med DSWPD kan utveckla kompensationsbeteenden för att hantera frustrationer relaterade till lång sömnstart latens. Sådana beteenden fungerar ofta för att lindra frustration vid sömnstart (t.ex. telefonanvändning) eller kompensera för sömnighet på dagtid (t. ex. tupplur). Men begränsning av sömnhämmande beteenden som en fristående behandling hjälper sällan till att minska sömnens latens i DSWPD.
Sömnloggar/aktigrafi
eftersom bedömning och hantering av cirkadiska rytmstörningar är beroende av granulär information om natt-till-natt sömnmönster, rekommenderas sömnloggar vanligtvis. Differentierande scheman och sömnstart latens mellan skoldagar och helger kan ge bevis mot en försenad sömnfas i förhållande till sömnlöshet. Tonåringen bör tränas på att upprätthålla sömnloggarna i ungefär 2 veckor, eftersom föräldrar ofta har begränsad information om tonåringens sömnmönster.
Aktigrafi innebär användning av en bärbar enhet som bärs på den icke-dominerande handleden under en tidsperiod för att spåra rörelse. Det används ofta i forskning och i klinisk praxis. Aktigrafi kan vara ovärderlig i både bedömningen av DSWPD och utvärderingen av intervention. I klinisk praxis kan aktigrafi vara svårt att få utanför en sömninställning, och tolkning av data kräver viss expertis. FitBit) är mindre tillförlitliga än aktigrafi och bör vanligtvis inte användas som ersättare.
dswpd-behandling
förvaltningsstrategier inkluderar användning av tidsbestämda sömnscheman, melatonin, ljus ljusterapi och kronoterapi. Det finns inte tillräckligt med bevis för att rekommendera användning av hypnotika vid sömnstart eller användning av stimulanser för att främja vakenhet. Detta står i kontrast till vad som är vanligt i många medicinska metoder. En sammanfattning av behandlingsalternativen finns i Tabell 2.
bestående av 2 faser-den aktiva fasen och underhållsfasen-kronoterapi är ett intensivt ingripande som hjälper till att återställa den interna klockan. Den aktiva fasen innebär en sekventiell fördröjning av säng-och vakningstider med 2 till 3 timmar dagligen tills ett önskat sömnschema uppnås. Efter den aktiva behandlingsfasen måste ett strikt sömnschema upprätthållas vilket gör denna behandling utmanande att genomföra. Ur ett kliniskt perspektiv inkluderar fördelarna med interventionen snabbt att flytta schemat, vilket kan vara kritiskt om patienten ofta är frånvarande eller sen till skolan.
CASE VIGNETTE
Kate, en 14-årig, presenterar för barnkliniken på grund av svårigheter med sömnstart. Vid baslinjen beskriver hon sömnstart latens på 3 till 5 timmar med en sängtid på 10 pm, med flera nattliga upphetsningar. På skoldagar, på grund av bussschemat, vaknar hon mellan 5 och 6 am. Hon rapporterar betydande trötthet, särskilt under sina morgonklasser.
på helgerna går Kate till sängs klockan 2; följaktligen är sömnfördröjningen kortare och hon kan sova till 9 am. Hon rapporterar ökad energi på helgerna när hon sover på sitt föredragna schema.
Sömnhämmande aktiviteter vid sömnstart inkluderar användning av hennes telefon och dator i sängen. Hon tillbringar också betydande tid i sängen inte sova som ett sätt att fly från negativa interaktioner med sina föräldrar och eftersom hon föredrar att göra sina läxor i sitt rum.
under den första utvärderingen finns det inga problem relaterade till sömnstörande andning, narkolepsi eller parasomnier.
Kate beskriver sin sömn som ett mildt problem, även om hon noterar att det kan påverka hennes humör negativt. Hon säger att hon håller på att gå in i gymnasiet och planerar att vara starkt involverad i friidrott och andra aktiviteter utanför skolan. Hon tror att hennes sömnproblem skulle begränsa hennes förmåga att delta i sådana aktiviteter.
Kates föräldrar beskrev hennes sömnproblem som inom det måttliga intervallet. De beskriver betydande svårigheter som hjälper henne att vakna på morgonen, vilket leder till ökad spänning som kvarstår hela dagen. Dessutom uttrycker hennes föräldrar betydande frustration över Kates eftermiddags tupplurar – De känner att tupplurar förvärrar hennes sömnproblem.
med tanke på Kates minskade sömnfördröjning och förbättrat sömnunderhåll när hon fick sitt föredragna sömnschema, indikerar den första bedömningen ett behov av mer information relaterad till DSWPD. Det rekommenderas att Kate upprätthåller sömnloggar i 2 veckor.
vid det andra besöket stöder sömnloggarna en diagnos av DSWPD. Kate och hennes föräldrar får information om DSWPD för att sprida spänningen kring Kates sömnmönster. När man diskuterar behandlingsalternativ uttrycker familjen en preferens att inte använda melatonin på grund av frustrationer relaterade till tidigare användning. Dessutom tror hennes föräldrar inte att det är möjligt för Kate att vakna tidigare för att använda ljus ljusterapi. Med tanke på den betydande förseningen i sömnstart samt behovet av att snabbt justera sin sängtid för att hjälpa Kate att stanna kvar i skolan är kronoterapi det bästa alternativet.
den aktiva fasen av behandlingen innebär att sänggåendet/vakna tiden rör sig ”dygnet runt” i 6 till 8 dagar. Att hålla sömntiden till mindre än de rekommenderade 9 timmarna för ungdomar används för att öka sömndriften. Kronoterapi börjar med en 3 am läggdags på dag 1. Den här tiden väljs i hopp om att minska sömnens latens. Efterföljande dagar beskrivs med familjen, och ett kronoterapischema tillhandahålls (tabell 3).
i slutet av den aktiva fasen granskas Kates framsteg under det tredje besöket. Hon rapporterar att hon kan vara vidhäftande hela veckan och upprätthåller en vanlig säng och vakna tid, men hon fortsätter att vara trött på att vakna. Tonvikten läggs på att upprätthålla samma säng och vakna tider oavsett om det är en skoldag eller en helg (underhållsfas). Problemlösning sker under detta besök för att redogöra för speciella aktiviteter (t.ex. prom, sleepovers). Underhållsfasen varar ca 2 månader. Under denna tid är det viktigt att hålla sig till samma sängtider och vakna tider för att ”ställa in” den interna klockan. Den rekommenderade sömntiden för Kate är 10 pm till 5: 30 am.
ett sista besök planeras 2 månader senare för att bedöma underhållsfasen. Kate rapporterar att hennes helgaktiviteter hjälper henne att upprätthålla sömnschemat eftersom de främjar tidig vakning. Hon sover inte längre och somnar inom 30 minuter efter sänggåendet, och hon kan sova i 7,5 timmar om natten. Med tanke på underhållet av vinster flyttas besök till en nödvändig grund.
slutsats
Kate är en relativt enkel patient utan komorbida psykiatriska eller medicinska diagnoser. Ändringar skulle behöva göras vid psykiatriska diagnoser där patienten inte bör övervakas under långa perioder (t.ex. depression med självmordstankar, missbruk). I dessa situationer har vi fått föräldrar att gå igenom den aktiva fasen av kronoterapi med sitt barn för att ge övervakning och stöd. Sömnbrist kan också förvärra depression, och noggrann övervakning behövs med sådana patienter.
DSWPD är en dygns sömnstörning som vanligtvis ses hos ungdomar. Grundlig och noggrann bedömning är avgörande för att skilja funktioner i DSWPD från andra vanliga sömnproblem. DSWPD kan påverka patientens humör och resultera i kronisk sömnbrist. Det finns flera alternativ för att hantera DSWPD-som alla kräver noggrann uppföljning eftersom återfall är vanligt.
upplysningar:
Dr. Dore-Stites är klinisk biträdande Professor i pediatrik och Smittsamma Sjukdomar, Michigan Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI; Dr. Conroy är klinisk docent i Psykiatri och klinisk chef för Behavioral Sleep Medicine Program, Michigan Medicine, University of Michigan Hospital, Ann Arbor.
författarna rapporterar inga intressekonflikter om ämnet i denna artikel.
1. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K, et al. Fördröjd sömnfas syndrom hos ungdomar: prevalens och korrelerar i en stor populationsbaserad studie. BMC folkhälsa. 2013;13:1163.
2. Saxvig I, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, et al. Prevalens och korrelat av försenad sömnfas hos gymnasieelever. Sova Med. 2012;13:193-199.
3. Bartlett D, Biggs S, Armstrong S. cirkadiska rytmstörningar bland ungdomar: bedömnings-och behandlingsalternativ. Med J Aust. 2013;199:16-20.