Förbättra handhygien efter neurologisk skada

Inledning

handhygien är en viktig aspekt av infektionsförebyggande, men kan vara utmanande för personer med neurologiska tillstånd som påverkar deras övre extremiteter. En av de främsta orsakerna till neurologiska tillstånd är förvärvad hjärnskada (ABI), vilket resulterar i i genomsnitt 956 Brittiska sjukhusinläggningar varje dag. Under 2013-14 fanns totalt 348 934 antagningar för ABI. Av dessa berodde 445 på huvudskada och 358 till stroke – de två vanligaste ABIs (Headway, 2015); det förutspås att 50-80% av personer som har stroke har involverat sina armar (Dobkin, 2005). Andra neurologiska tillstånd kan också påverka de övre extremiteterna, inklusive ryggmärgsskada och multipel skleros.

dessa siffror indikerar att det finns en potentiellt stor befolkning på sjukhus och samhällsinställningar som har övre extremiteter och handproblem. De kanske inte kan använda händerna för att tvätta eller hantera hygienen i sina drabbade händer och behöver därför hjälp med att upprätthålla hygien.

vikten av handhygien

hud är vår barriär mot den yttre miljön men är sårbar och kräver kvalificerad vård. Bra hudvård innebär att fyra processer utförs regelbundet:

• rengöring;
• återfuktande;
• Skydda;
• Påfyllning (Voegeli, 2008).

frånvaro av någon av processerna ökar risken för hudskador. Risken ökar ytterligare genom att lägga till långvarigt högt tryck, friktion och skjuvning och närvaron av fukt (Glasper et al, 2009). Mycket har skrivits om underhåll av hudvård i förhållande till trycksår och kontinensvård med fokus på huvudområdena klackar och sakrum, men det finns lite information om hudvård i händer med spasticitet.

spasticitet är ett symptom på övre motorneuronskada. Musklerna dras ofrivilligt och i överkroppen är ett vanligt mönster av en böjd armbåge, böjd handled och knuten hand och fingrar.

om det inte hanteras korrekt kan de snäva musklerna i spasticitet orsaka problem, till exempel:

• svårighet att öppna handen;
• knyta orsakar tryckområden mellan fingrarna eller på handflatan;
• ändrad nageltillväxt;
• muskelförkortning;
• överkänslighet;
• smärta.

dessa problem kan leda till eventuella förändringar i leder och senor (Bandi and Ward, 2010).

om handen hålls tätt i en knytnäve och är svår att öppna kan huden bryta ner, vilket leder till ökad risk för infektion. Detta kan också leda till smärta och motvilja att låta handen hanteras.

vårdpersonalens Roll

vårdpersonalens handtvättöverensstämmelse accepteras globalt som det viktigaste förfarandet för att förebygga infektion (National Institute for Health and Care Excellence, 2014; Dougherty och Lister, 2011) men litteraturen om handtvätt av patienter är knapp.

förutom fysisk funktionsnedsättning kan neurologiska händelser orsaka kognitiva, kommunikations-och psykiska funktionsnedsättningar, vilket kan öka beroendet av vårdare (Malkin och Berridge, 2009; Sackley et al, 2006). Med nedsatt eller begränsad förmåga att kommunicera sina åsikter, samtycka till ingripanden, uttrycka obehag eller smärta och klaga på kvaliteten på vården de har fått blir patienter utsatta för skada, missbruk eller exploatering. Personal som tillhandahåller handvård bör se till att vårdplaner identifierar personens individuella behov, liksom deras färdigheter och förmågor.

att upprätthålla handhygien för personer som inte kan hantera denna uppgift självständigt kommer vanligtvis att falla till en formell betald vårdare – vare sig det är på sjukhus, vårdhem eller patientens eget hem – eller familj eller vänner. Att säkerställa god patienthygien är en aktiv och viktig uppgift (McGuckin et al, 2008) men det finns många missförstånd kring den roll som betald personal kan spela för att genomföra grundläggande men undervärderade insatser som hand-och nagelvård. Många byråer avskräcker personal från att skära naglar och många NHS-Förtroende indikerar att sjuksköterskor ska hänvisa patienter till kiropodtjänster (Nicol et al, 2012). I alla fall, mest publicerad litteratur som förespråkar försiktighet diskuterar frågor kring tånagelskärning och riskerna med tillstånd som diabetes och perifer artärsjukdom; underhåll av naglar nämns inte.

vissa författare säger att detta orsakar förvirring om vem som borde och kunde klippa eller fila naglar (Nicol et al, 2012; Malkin och Berridge, 2009). Andra säger kategoriskt att rutinmässig nagelvård för alla patienter ska utföras av sjuksköterskor (Dougherty och Lister, 2015) eller andra som tillhandahåller personlig hygienvård, och det är rimligt att förvänta sig att ”den som bryr sig om patienten åtar sig alla aspekter av personlig hygien inklusive nagelvård” (Malkin och Berridge, 2009).

faktorer som påverkar handvård

för personer med neurologiska funktionsnedsättningar kan flera faktorer påverka deras svar på personal som försöker öppna täta, smärtsamma händer för att ge vård:

• smärta;
• ångest;
• begränsad kommunikation och förståelse;
• kognitiv försämring;
• brist på hämmande kontroll;
• överstimulering;
• psykiska problem (Bowers, 2010).

en negativ cykel av beteende och respons kan snabbt byggas upp mellan patienten och den anställde som tillhandahåller vård. Om patienten visar vad som uppfattas som ett” utmanande beteende ” under smärtsamma eller svåra uppgifter, kan dessa vara mindre flitigt tillhandahållna än enklare uppgifter (Emerson et al, 2000).

det är viktigt att förstå begreppen mental kapacitet och patienternas förmåga att samtycka till handvårdsinterventioner. Tydlighet om huruvida interventionen-vare sig det är att tvätta händer och klippa naglar – görs i personens bästa intresse eller med deras giltiga samtycke är oerhört viktigt.

om en patient vägrar handvård, bör alternativa sätt att genomföra interventionen eller dess tidpunkt övervägas i ett försök att minska ångest, hjälpa till att få giltigt samtycke och göra det till en trevlig upplevelse. Fallstudien som beskrivs i Ruta 1 beskriver enkla förändringar – såsom tillhandahållande av analgesi före ett smärtsamt ingripande – som förbättrar engagemang och överensstämmelse.

Box 2 beskriver grundläggande handvårdsråd som personalen bör följa när de utför handhygien för patienter; Tabell 1 (bifogad) beskriver rutinen som bör följas av vårdgivare.

hinder för att tillhandahålla effektiv vård

ökade personalbelastningar och arbetsrelaterade stressorer påverkar tillvägagångssättet och attityden hos den personal som tillhandahåller vård och följaktligen de som visar några utmanande beteenden och sannolikheten för att de vägrar att behandlas (McBrien, 2010). I dessa situationer är noggrann vårdplanering, skicklighet och granskning avgörande.

Cavendish (2013) diskuterade dikotomin mellan vårdrollen, som kräver tid, och den ökande upphandlingen av vårdtjänster ”per minut”. Patienter märker skillnaderna i vårdkvaliteten som tillhandahålls under rusade insatser av personal som kanske inte har fått fullt stöd för att uppnå kompetens i de uppgifter de är skyldiga att utföra, eller som kanske inte har fått tillräckligt med tid för att slutföra dem.

sådana faktorer kommer sannolikt att påverka förtroendet och arbetstillfredsställelsen hos den personal som är involverad i att ta hand om människors händer negativt. Brist på kunskap bland vårdpersonal som utför dessa viktiga roller kan vara en bidragande faktor till det ökande antalet patienter som upplever svårigheter med sina händer.

Vårdkvalitetskommissionens (2013) granskning av kvaliteten på vården som ges till äldre i sina egna hem väckte oro över:

• personalutbildning behöver inte identifieras (och om identifieras, inte uppfylls);
• brist på personalkunskap och skicklighet;
• brist på detaljerade vårdplaner, inklusive personliga preferenser och komplexa vårdbehov.

dessa farhågor bekräftades av en undersökning av synpunkterna från hemvårdsarbetare som genomfördes av kommunens Ombudsman (2012). Undersökningen visade att 41,1% av hemvårdsarbetarna inte hade fått specialutbildning för att hjälpa till att ta hand om personer med specifika behov – till exempel personer som har haft stroke eller har demens.

övervinna barriärerna

trots dessa farhågor finns det lite publicerade bevis på hur inflytelserika riktade utbildningssessioner – till exempel hur man öppnar och rengör täta, smärtsamma händer – kan vara för både vårdpersonal och patienter som får vården. Det kan antas att vårdpersonalen skulle dra nytta av en kombination av:

• ökad medvetenhet om de frågor som påverkar de personer som de arbetar med;
• kunskaper och färdigheter i hur man hanterar dessa frågor;
• tillräckligt med tid för att ta itu med frågorna.

gemensamt arbete mellan specialisttjänster och vårdbyråer för att lyfta fram, diskutera och lösa problem kan göra det möjligt att tillgodose individuella behov mer effektivt. Wade (2009) säger att för personer med långsiktiga förhållanden är samarbete mellan byråer nyckeln till att förbättra vården. Det kan föreslås att i detta fall bör handvårdspartnerskap mellan neurologiska tjänster och vårdbyråer utvecklas för att ge utbildning och pågående stöd.

vårdlagen 2014 fokuserar på kommunernas bedömningar av vårdbehovet och betonar att en patients välbefinnande, inklusive deras behov av fysisk, psykisk och psykisk hälsa, bör stödjas av en individualiserad vårdplan. Detta bör bedömas och skrivas av en erfaren professionell och inkludera metoder för att förhindra, fördröja eller minska behov som redan finns. Att involvera patienter i att skriva sin vårdplan, där det är möjligt, är viktigt för att öka deras medvetenhet om hur de kan öka sin självförvaltningsförmåga.

att ha dokumenterad information om varje patient – både de som har svårt att öppna och rengöra händerna – innebär att regelbunden kontroll och vård av varje individs händer bör utföras. Att ha tydlighet om medarbetarens roll i att skära naglar och lyfta fram de frågor som rör handvård i vårdhanteringsrutiner är grundläggande ansvarsområden som hälso-och socialvårdsorganisationer bör ta itu med omedelbart.

slutsats

att tvätta händerna och hålla naglarna korta bör inte vara komplexa problem i sig, men om de försummas på grund av brist på personalförtroende, skicklighet eller kunskap eller motvilja från patienter på grund av ångest, smärta eller, mer oroande, brist på tid, måste personalen återgå till väsentliga principer. Att följa rutiner, genomföra regelbunden bedömning och slutföra dokumentation hjälper vårdpersonal och patienter att känna sig säkra på att komplexiteten i att hantera patientens händer behandlas.

det kan vara nödvändigt att tillhandahålla utbildningssessioner för vårdpersonal, även om uppgifterna inte är komplexa, kan presentationen av de enskilda patienternas händer och deras svar på hanteringen vara.

utbildning om att flytta och hantera händerna och effekterna av spasticitet, tillsammans med att lyfta fram vårdmetoder, kan leda till ökad skicklighet och förtroende för betald vårdpersonal och mätbara fördelar för patienter.