Ett stegvis tillvägagångssätt för behandling av kronisk Hälsmärta

med tanke på den vanliga förekomsten av hälsmärta kan patienter presentera för kontoret med symtom som har varit närvarande var som helst mellan två eller tre veckor till kanske två eller tre år. Ofta har dessa patienter redan konsulterat med en annan kliniker som hade en felaktig behandling. När smärtan inte löser sig kan patienten känna att han eller hon måste genomgå ett onödigt kirurgiskt ingrepp. Detta är olyckligt eftersom problemet kan bero på felaktig vård. Om den behandlande läkaren inte genomför rätt behandlingsplan, inklusive uppföljning och långtidsvård, kan patientens tillstånd inte lösa sig. Som podiatrister måste vi inse att patienter kommer att se oss eftersom de har ”akut” fotsmärta. Att bara montera dem med ett par ortoser räcker inte som behandling. Vi är akutvårds läkare i foten och fotleden. Om vi inte lindrar akut fotvärk omedelbart erbjuder vi inte det bästa av våra akuta kunskaper och vårdfärdigheter som har gjort det möjligt för vårt yrke att behålla sin unika roll på den medicinska arenan. Att behandla patienter konservativt men aggressivt tills symtomen försvinner och säkerställa en korrekt utveckling av vården är av yttersta vikt. Detta kommer att underlätta patienttillfredsställelse och kanske förbättrade intäkter som en glad och frisk patient är en bra hänvisningskälla. Låt oss därför titta närmare på potentiella etiologier, symtom på hälsmärta och lämplig utveckling av vård för dessa patienter. När det gäller typiska orsaker till hälsmärta kan det finnas en underliggande biomekanisk fotavvikelse. Vanligtvis innebär detta pronatoriska problem vid subtalarfogen eller midtarsalfogen. När det gäller täthet i gastrocnemius-soleus-komplexet kan detta bero på pronerade plana fötter. Dåliga skoval, felaktiga storlekar eller instabilitet i skorna kan också bidra till hälsmärta. Ökad aktivitet hemma eller på jobbet eller inom träningsregimen är andra faktorer att tänka på. Ökad kroppsvikt eller bärande tunga belastningar är andra orsakssamband. När det gäller presentationen upplever patienter vanligtvis smärta när de står upp på morgonen men smärtan kan lindra efter en kort tid. De kan relatera att deras smärta blir värre med ökad aktivitet hemma eller på jobbet eller med atletisk aktivitet. Smärta förbättras vanligtvis med stödjande skor men blir värre med mindre stödjande skor eller när patienter går barfota. Patienter med hälsmärta kan vanligtvis förekomma med enstaka kalvkramper eller ömhet/täthet i gastroc-soleus-komplexet. Presentation kan också inkludera lateral kolonn fot smärta sekundärt till kompensation via supination av foten. Förutom typiska presentationer kan vissa patienter med hälsmärta uppvisa atypiska presentationer såsom svullnad av fot eller fotled eller ekchymos runt hälen. Vissa kan också uppleva domningar eller stickningar i foten eller svåra brännskador på plantarfoten. Samtidig ryggsmärta tillsammans med ischias/radikulär smärta är en atypisk presentation. Patienter kan också uppleva icke-viktbärande smärta eller smärta som väcker dem på natten. Om något av dessa atypiska tecken och symtom uppträder men snabbt löser sig med den första behandlingen kan de vara relaterade till kompensationsfaktorer. Håll utkik efter resurfacing symtom. Om dessa eller andra icke-traditionella symtom fortsätter och hälsmärtan inte löser sig snabbt, ompröva differentialdiagnosen.

en Guide till differentialdiagnos av kronisk Hälsmärta

differentialdiagnosen av hälsmärta inkluderar följande: * Plantar fascia tår (linjär eller horisontell, sett på Mr) • Plantar fibroma • bursit • Trauma eller förlust av fettkudde med fibrös/ärrvävnad (sett på Mr) • Tarsaltunnelsyndrom • Medial calcaneal grenneurit • Låg rygg ischias eller radikulär smärta • stressfraktur av calcaneus • fraktur av sporre (benödem sett på Mr) • artritiska tillstånd (Reiters syndrom, gikt, etc.) • Myofasciala tillstånd (fibromyalgi, muskelutlösningspunkter) • tumörer (sett på Mr) * psykologiska problem, kroniskt smärtsyndrom

hur det initiala Behandlingsreceptet kan gynna patienter

vid behandling av hälsmärta måste man vara aggressiv och konservativ. Målet för det första uppföljningsbesöket är minst 60 till 80 procent förbättring. Det är absolut nödvändigt att förklara behandlingsmetoden noggrant för varje patient med särskild tonvikt på patientens roll i att följa behandlingsreceptet”.”Inga substitutioner eller revideringar av receptet är tillåtna. Att förklara tillståndet och ge en skriftlig handout till patienten kan gå långt för att underlätta efterlevnad och optimala resultat. För det första besöket, instruera patienten att applicera is två gånger om dagen. När det gäller mediciner, förskriva ett lämpligt NSAID och administrera en kortikosteroidinjektion med en kombination av acetat och fosfat med lidokain. Jag uppmuntrar också patienter att använda en längsgående metatarsal bågplatta (L&m). Jag föredrar en avtagbar stil som är gjord med 1/4 tum ullfilt och Elastoplastband. Patienten måste bära detta hela tiden utan andra undantag än att duscha och sova. Patienter kan tvätta dynan och torka den för hand eller maskin. Prefabricerade sulor fungerar inte lika bra på grund av skoutrustning och efterlevnadsproblem. När jag ger dessa första besöksrekommendationer till patienter betonar jag också att sträcka gastrocnemiusmuskeln med knäet rakt och sträcker soleusmuskeln med knäet böjt två till tre gånger om dagen. De bör göra denna övning försiktigt och utan smärta. För aktiva eller atletiska patienter, betona att man undviker att springa, hoppa eller träna. Patienter kan delta i cross-training aktiviteter som cykling och simning.

betona vikten av lämpliga skor

utmärkt skostöd är viktigt och patienter bör helst bära löparskor så mycket som möjligt, särskilt i hemmet. Kvinnor kan ha måttliga klackar för klänning och män bör bara ha slipsskor. Dessa patienter ska inte gå barfota och bör inte bära flip-flops, sandaler eller träskor. De bör också vara försiktiga med unsupportive loafers. Var väldigt fast vid vikten av lämplig skoutrustning eftersom det kommer att göra eller bryta detta behandlingsrecept. Håll en Brannock-enhet på kontoret och mät varje fot. Titta på skorna som patienterna bär på ditt kontor. Be dem att ta med sina gymskor och utvärdera dem för att se om det finns för mycket flexibilitet i skoens skaft. Låt patienten prova på skon och använd en tumme för att mäta hur mycket tåboxrum han eller hon har i skon. Gör skorekommendationer för patienter och rikta dem till rätt Skobutik för löparskor eller klädskor. Många lokala skobutiker välkomnar hänvisningarna och kan också ge hänvisade patienter en liten rabatt. Om möjligt, överväga att ha några avslappnade eller löparskoval tillgängliga på kontoret. Många fotvård sko leverantörer har snabb och enkel beställning kapacitet så DPMs kan sälja skor direkt till patienter från kontoret. Att behandla hälsmärta framgångsrikt innebär att veta hur man passar skor och var man ska skicka patienter för att köpa dem. Detta har en betydande inverkan när det gäller att underlätta efterlevnad. Ta alltid alla ortoser ur patientens skor. Ofta kommer en fast enhet att irritera plantar fascia på grund av att kompensationen vid midtarsalfogen begränsas för tätheten i gastroc-soleus-komplexet. L&m pad kommer att ersätta detta.

behandling av patienter vid det första uppföljningsbesöket

förväntar sig 60 till 80 procent förbättring vid det andra besöket. Personalen bör helst planera uppföljningsbesöket på två veckor och senast tre veckor. Om mer än tre veckor går mellan besök minskar efterlevnaden och smärtan ökar. Att betona initial kontroll över patientens behandlingsplan är nyckeln. Följande är en guide för att behandla tre patienter som har olika nivåer av framsteg efter det första besöket: Patient A. För en patient som har minst 60 till 80 procent förbättring har DPM och patienten gjort ett bra jobb. Upprepa samma exakta ”recept” en gång till och följ upp om två veckor. Patient B. Om patienten bara har 30 till 60 procent förbättring, upprepa receptet en gång till och Lägg till ytterligare en eller två behandlingsmetoder. Dessa metoder kan inkludera ultraljud, jontofores, elektrisk stimulering eller annan lämplig sjukgymnastik modalitet. Gör detta två till tre gånger per vecka. Tänk på en nattskena som den andra ytterligare behandlingsmodaliteten. Uppföljning om två veckor. Patient C. När en patient bara visar 20 till 30 procent förbättring men lovar att han eller hon var kompatibel, börja tänka på differentialdiagnoslistan. Upprepa receptet en gång till. Se till att du har vanliga filmröntgenstrålar och överväga att bedriva en diagnostisk ultraljud eller MR. Om denna patient har någon antydan till lågryggpatologi, hänvisa honom eller henne till en lokal kiropraktor för en grundlig undersökning av ländryggen. Om denna patient helt enkelt inte överensstämde, få kontroll igen och betona vikten av att följa receptet. Upprepa behandlingsreceptet och uppföljningen om två veckor.

viktiga överväganden vid det andra uppföljningsbesöket

Patient A. Vid den andra uppföljningen, om en patient visar minst 80 till 90 procent förbättring, har DPM och patient igen lyckats. Upprepa den mekaniska delen av behandlingsreceptet igen. Detta inkluderar vaddering, korrekta skor och stretching. Använd endast is och NSAID efter behov. Man kan lägga till en nattskena eller fysioterapimetoder efter behov om patienten är otålig. Var dock fast om patienten fortsätter att undvika att springa, hoppa och/eller träna tills han eller hon har 100 procent förbättring. Håll dig positiv men eftersom den här patienten gör det bra. Endast vid denna tidpunkt är det korrekt att diskutera och kasta för ortotik. Det ursprungliga målet är att lindra patientens ”akuta” smärta. Som tidigare nämnts, att sätta en patient i en ortotisk enhet innan foten är minst 90 procent förbättrad kommer ganska ofta att slå tillbaka. En fastare anordning kommer att orsaka ökad smärta, delvis på grund av begränsningen av midtarsal gemensam pronatorisk kompensation för det snäva gastrocsoleus-komplexet. Ortotik är aldrig en” akut ” vårdbehandling för hälsmärta. Använd dem för långtidsvård och framtida förebyggande av hälsmärta. Om patienten redan har en ortotik är det dags att omvärdera ortotiken och/eller renovera dem med förbättrad stoppning. Överväg också att rekommendera ett andra par för finskor. Patient B. Om en patient nu är 80 till 90 procent förbättrad, fortsätt med Patient A: s protokoll. Om denna patient har 60 till 70 procent förbättring, överväga en tredje kortikosteroidinjektion, fortsätt med det ursprungliga receptet och fortsätt lämplig avbildning om misstänkt för tårar eller andra komplikationer. Fortsätt med fysioterapimetoder och fortsätt kanske till ”formell” fysioterapi. Man kan också lägga till massage terapi och andra alternativa behandlingar såsom akupunktur, magnetisk terapi och homeopatiska Traumeel injektioner. Dessa injektioner fungerar bra i plantar fascia, bursas och/eller triggerpunkter i abductor hallucis muskelmagen. Denna patient kan avskräckas men förbli positiv och stödjande och försöka hålla honom eller henne motiverad. Även om patienten kan vara otålig, låt honom eller henne inte springa, hoppa eller göra någon träningsvandring. Patient C. Vissa patienter kan inte ha förbättrats eller visa endast 20 till 30 procent förbättring, och fortfarande behålla de har varit kompatibel. Dessa patienter har inte” klassisk ” plantar fasciit. Fortsätt inte med en tredje kortikosteroidinjektion. Fortsätt inte med ortoser eftersom de inte fungerar om vaddering och skoväxelbyten inte fungerade. Om man inte förföljde avbildning tidigare, fortsätt nu med val av avbildningsmodalitet. Arbeta upp ländryggdiagnosen med kiropraktorn och/eller titta på nervledning och elektromyogramtestning. Tänk på blodarbete om du är misstänkt för artritiska tillstånd. Låt patienten bära en gång, under knästövel i tre till sex veckor med mycket båge och hälstoppning. Definitivt prova alternativ vård som akupunktur, massage, Traumeel-injektioner och/eller ”formell” fysioterapi vid ett centrum som är bekvämt för patienten. Försäkra patienten och gör detta till ett partnerskap med patienten och de andra utövarna.

vad du bör leta efter vid det tredje uppföljningsbesöket

Patient A. Vid det tredje besöket, för en patient som visar 90 till 100 procent förbättring, får han eller hon långsamt bryta in de nya ortoserna oavsett om de är anpassade eller prefabricerade. Om patienten inte har upplevt någon smärta med vardagliga aktiviteter i minst två veckor, låt honom eller henne långsamt starta ett gång – / körprogram. Låt dock inte honom eller henne gå eller springa med de nya ortoserna i två till tre veckor. Tala om för patienten att endast använda L&m stoppning medan promenader eller löpning. Patient B. om denna patient har förbättrats 80 till 90 procent, fortsätt med Patient A: s protokoll. Om han eller hon visar 60 till 70 procent förbättring, fortsätt och/eller öka alternativa och fysiska terapibehandlingar. Utför den tredje kortikosteroidinjektionen om du inte gjorde det tidigare. Överväg lämplig radiografisk avbildning om detta inte redan har gjorts. Återfråga dessa patienter om vilken skoutrustning de bär under dagen och hemma. Följ också upp med dem om deras arbete, hem och atletisk aktivitet. Långsam förbättring kan bero på dessa ovan nämnda faktorer. Håll dig positiv med patienten att detta tillstånd kommer att lösa. Patient C. Om denna patient börjar förbättra, fortsätt med gångstöveln och de andra behandlingarna som nämns. Fortsätt att vara positiv och ha kontroll över hans eller hennes behandlingsplan. Om du misstänker ett alternativt tillstånd, granska differentialdiagnosen igen. Om denna patient fortfarande inte har förbättrats och det inte finns några positiva resultat på labbarbete, testning och eller bildbehandling, överväg en hänvisning till en psykiatrisk specialist, primärvårdsläkare och/eller smärtspecialist. Det kan finnas känslomässiga och psykologiska faktorer med kronisk smärta och jag har sett fotvärk lösa efter psykologisk rådgivning med en specialist. Denna patient kommer förmodligen inte att ha god lättnad med kirurgisk behandling. Välj alltid kirurgiska patienter noggrant, särskilt om du misstänker psykiska problem.

vägning av behandlingsalternativen vid det fjärde uppföljningsbesöket

Patient A. uppföljning av ortotiken. Om patienten fortfarande mår bra, ladda ur patienten men påminn honom eller henne att fortsätta sträcka och använda rätt skor och ortoser. Har patienter fortsätter att underlätta i sina atletiska program. Se till att patienter förstår det långsiktiga underhållet och renoveringen av ortotik. Patient B. om denna patient fortfarande förbättras, fortsätt den mekaniska delen av receptet. Lägg till eller fortsätt de olika metoderna efter behov. När dessa patienter når punkten 80 till 90 procent förbättring, gjutna för ortotik. Låt inte patienten springa, hoppa eller gå för träning. Patient C. Om denna patient fortfarande förbättras långsamt, fortsätt med det ursprungliga behandlingsreceptet och gångstöveln efter behov. Om en fjärde injektion är nödvändig, prova Traumeel homeopatiska botemedel. Detta kommer att ge god antiinflammatorisk lättnad och man kan upprepa dem regelbundet utan att skada vävnaden. Fortsätt att lägga till modaliteter, såsom ultraljud, elektrisk stimulering, jontofores och fonophores, två till tre gånger i veckan. Håll ett öga på patientens aktivitetsnivå och skoutrustning om han eller hon är ur bagageutrymmet. Håll dig positiv. Jag tror att dessa patienter kan gynna mest med kirurgisk ingrepp. Använd minst tre månader av detta behandlingsrecept före chockvågsterapi och använd minst sex månader av behandlingsreceptet före traditionell kirurgisk frisättning.

Sammanfattningsvis

man måste behandla hälsmärta aggressivt och konservativt, med betoning på lämplig kontroll över behandlingsplanen och snabb uppföljning. Det är absolut nödvändigt att DPMs alltid börjar med ”första besöksreceptet” för akut plantar fasciit. Om returbesök ger liknande resultat med majoriteten av patienterna, kommer den ”atypiska” patienten verkligen att sticka ut, så att man kan ompröva differentialdiagnosen. Dr. Schoene är en certifierad atletisk tränare och en kollega från American Academy of Podiatric Sports Medicine. Dr. Schoene är en stipendiat av American College of Foot and Ankle Surgeons, och är certifierad av American Board of Podiatric Surgery.