en systematisk genomgång av bevisen för ’myter och missuppfattningar’ i akne hantering: diet, ansikts tvätt och solljus

Abstrakt

Bakgrund. Lägg uppfattningar om att kost, hygien och exponering för solljus är starkt förknippade med akne orsakssamband och förvärring är vanliga men i strid med konsensus om nuvarande dermatologisk åsikt.

mål. Syftet med denna studie var att genomföra en granskning av litteraturen för att bedöma bevisen för kost, ansiktsvaskning och exponering för solljus vid aknehantering.

metoder. Ursprungliga studier identifierades genom sökningar av databaserna Medline, EMBASE, Amed (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane och DARE. Metodologisk information extraherades från Identifierade artiklar, men med tanke på bristen på högkvalitativa studier hittades inga studier uteslutna från granskningen av metodologiska skäl.

resultat. Med tanke på förekomsten av lekuppfattningar och förtroendet för dermatologisk åsikt att motbevisa dessa uppfattningar som myter och missuppfattningar finns förvånansvärt lite bevis för effekten eller bristen på effekt av kostfaktorer, ansiktsvaskning och exponering för solljus vid hantering av akne. Mycket av de tillgängliga bevisen har metodologiska begränsningar.

slutsatser. Baserat på nuvarande bevis kan kliniker inte vara didaktiska i sina rekommendationer angående kost, hygien och ansiktsvaskning och solljus till patienter med akne. Råd bör individualiseras, och både läkare och patient medveten om dess begränsningar.

Magin P, Pond D, Smith W och Watson A. En systematisk genomgång av bevisen för ’myter och missuppfattningar’ i akne hantering: diet, ansikts tvätt och solljus. Familjepraxis 2004; 22: 62-70.

introduktion

denna artikel granskar bevisbasen för vanliga lek och medicinska övertygelser om akne. En artikel från 20011 förespråkade ’debunking myter om akne’ och bland ’myter’ nominerade för debunking var de relaterade till kost (choklad och fet mat), hygien, ansiktsrengöring och solexponering.

dessa upplevda myter och missuppfattningar om akneorsak, förvärrande faktorer och behandlingseffektivitet är vanliga och inte bara bland patienter. I en analys av undersökningssvar från sista årets medicinska studenter vid Melbourne University fann Green och Sinclair2 att 67% av eleverna identifierade stress, 10% identifierade rökning och alkohol och 25% identifierade dålig ansiktshygien3 som förvärrande faktorer i akne. Dietfaktorer (särskilt choklad, fet eller fet mat och livsmedel med högt sockerinnehåll) nominerades av 41% som förvärrande akne. Följden av dessa övertygelser om etiologi var några av behandlingsrekommendationerna från de sista årsstudenterna-rengöringsmedel och tvättar, antiseptika och medicinerade tvålar och förbättrad ansiktshygien och kost.

i dessa frågor återspeglar elevernas svar populära attityder och åsikter, men de är i strid med enighet om dermatologisk åsikt att kost, stress och orenhet inte är relaterade till aknepatogenes och att hudrensning och dietmanipulation är ineffektiva vid aknebehandling.4-21

på samma sätt,i en 2001 australisk studie av obstetriska avdelningsläkare och sjuksköterskor, 22 12% av läkare och 20% av sjuksköterskor trodde att solexponering var terapeutisk för akne. Det har varit en lekman och traditionell dermatologisk åsikt att solljusexponering var fördelaktigt i akne och att detta orsakade akne att förbättra på sommaren och förvärras på vintern,3,4,19,23-28 även om detta nu allmänt anses vara mer sannolikt att inte vara fallet.6,17,19,20

metoder

en litteratursökning utfördes i juli 2003 med databaserna Medline, EMBASE, Amed (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane och DARE. Söktermer som användes var acne vulgaris med kombinationer av myter, missuppfattningar, diet, choklad, socker, hygien, tvätta, rengöra, sol, ljus och ultraviolett. Sökningen var begränsad till engelska artiklar. Referenslistor över identifierade artiklar undersöktes för ytterligare relevanta studier. Det fanns inga förutbestämda kvalitetskriterier för inkludering av studier. Metodologisk information extraherades för att hjälpa till vid tolkning av resultat. Många studier hade metodologiska brister-till exempel små provstorlekar utan kraftöverväganden, brist på kontrollpersoner, brist på bländande eller oklara eller ostaterade statistiska metoder. Med tanke på bristen på högkvalitativa studier som hittats och den till synes betydande effekten som vissa studier av begränsad metodkvalitet har haft på nuvarande åsikt och praxis, inga studier uteslöts från granskningen av metodologiska skäl. Studiernas metodologiska begränsningar och de resulterande konsekvenserna för tolkning av resultat noteras.

resultat

Medline, EMBASE, CINAHL och Amed sökningar identifierade 221, 171, 28 och 1 referenser, respektive. Undersökning av dessa citat och abstracts producerade Elva försök av dietary, tvätt eller ultraviolett ljus exponering behandlingsmetoder. Handsökning av referenser från papper som erhållits i sökningen ligger ytterligare 14 studier.

kostfaktorernas Roll (Tabell 1)

det finns kanske överraskande få studier som undersöker kostens roll i akne. Tre studier har specifikt undersökt chokladens Roll.

Grant och Anderson29 och Anderson30 utförde försök med choklad, mjölk och rostade nötter hos universitetsstudenter och fann ingen effekt på akne, men försöken var små, okontrollerade, hade mycket kort uppföljning och otillräcklig statistisk analys. Fulton et al. i en enkelblind placebokontrollerad cross-over-studie i American hospital acne clinic deltagare och manliga fångar31 fann ingen effekt av choklad på akne (eller på talgproduktion eller komposition). En liten studie32 av patienter med akne (16 personer och 13 matchade kontroller) fann ingen skillnad i sockerkonsumtion mellan de två grupperna—även om patienter med seborrhoeisk dermatit hade högre nivåer av sockerkonsumtion.

en studie av 2720 brittiska soldater fann ingen skillnad i vikt mellan soldater i åldern 15-19, med eller utan akne. Soldater i åldern 20-40 med akne var dock betydligt tyngre (5,6 kg) än soldater i åldern 20-40 utan akne.33 denna studie har citerats i samband med en möjlig koppling mellan diet och akne,7 men bevisen för denna studie för en sådan länk verkar tuffa.

nyligen har en omprövning av det nuvarande tänkandet om kost och akne föreslagits efter en tvärsnittsstudie av akne i infödda, icke-västerländska nya Guineanska och paraguayanska populationer.34 denna studie visade inga fall av akne i någon av dessa populationer, och detta kontrasterades med förekomsten av akne i västerländska populationer. Det föreslås att västerländska dieter, med karakteristiskt höga glykemiska index, leder till hyperinsulinemi och en resulterande kaskad av endokrina konsekvenser (ökade androgener, ökad insulinliknande tillväxtfaktor 1, förändrade retinoidsignalvägar) som förmedlar aknepatogenes.34,35

en ytterligare ny studie har visat en korrelation mellan försämrad dietkvalitet (under en förhandsgranskningsperiod hos universitetsstudenter) och förvärring av akne.36 den viktigaste faktorn som undersöktes i denna studie var effekten av undersökningsstress på akne svårighetsgrad, och den uppmätta kostvariabeln var självbedömd dietkvalitet (på en skala 1-4) snarare än ett validerat objektivt mått på kostkomponenter.

rollen av smuts, hygien, renlighet och tvätt (Tabell 2)

tvål har förespråkats vid behandling av akne sedan 19th century37 och Solomon och Shalita, i en 1996 översyn av användningen av tvättmedel, tvål, rengöringsmedel, skummande lösningar, fuktgivare och tvättar i akne, göra detaljerade rekommendationer om hudrengöring i akne.38 men de citerar mycket lite bevis för sina rekommendationer.

förbättringar av akne har noterats i en liten (tio försökspersoner) okontrollerad studie av en medicinerad ansiktstvätt,39 en ytterligare okontrollerad och ofullständigt rapporterad studie av ansiktstvätt, 40 en studie där ett slipmedel användes förutom en medicinerad tvätt hos vissa försökspersoner men inte hade några icke-tvättkontroller, 41 en öppen okontrollerad och ofullständigt rapporterad studie av en rengöringsstång och BUF-puf-slipmedlet,42 och i studier där medicinsk tvål eller sur syndetstång jämfördes med obehandlad tvål men där,återigen,ingen icke-tvättbar tvätta jämförelse studerades.43,44 den stora placeboeffekten i placebokontrollerade akne terapi prövningar—19-56% i ett urval av sju placebokontrollerade studier av tetracykliner i acne45,46-måste beaktas vid tolkningen av dessa resultat.

Stoughton och Leyden,47 rapporterade emellertid randomiserade kontrollerade studier av ett 4% klorhexidinglukonat hudrengöringspreparat med kontroller som i en studie använde 5% bensoylperoxid och i ytterligare två studier vehikeln som användes i klorhexidinpreparatet. Det fanns ingen signifikant skillnad i akneskador vid 8 och 12 veckor i klorhexidin/bensoylperoxidstudien. De kombinerade uppgifterna från de två klorhexidin/vehikelstudierna visade signifikant mindre akneskador vid 8 och 12 veckor hos de klorhexidinanvändande ämnena än i de unmedicated vehicle-using kontrollerna.

en povidon-jodrengöring rapporterades förbättra akne i randomiserade kontrollerade studier, 48 Men statistisk rapportering var bristfällig. Swinyer et al. studerade effekten på akne av tre behandlingsregimer. Varje behandlingsregim inkluderade en annan Rengörings – / tvättmetod. Men varje behandling inkluderade också en annan systemisk eller topisk antibiotikakombination, så rollen som rengöring eller tvättning kan inte bedömas tillräckligt i denna studie.49

solljusets Roll (tabell 3)

författarna till en Saudiarabisk studie som fann att nya fall av akne vid en sjukhusdermatologiklinik ökade under vintermånaderna drog slutsatsen att detta berodde på den gynnsamma effekten av UV-ljus på akne under de varmare månaderna.28 Men de presenterar inga uppgifter om hänvisningsförfaranden och mönster, väntetider eller andra faktorer som kan förvirra denna observation. På andra håll har akne visat sig förbättra sig hos en tredjedel av patienterna på sommaren, förvärras i en annan tredjedel och förblir densamma i den andra tredjedelen—även om dessa resultat erhölls i en retrospektiv studie26 och är sålunda benägna att återkalla bias såväl som att inte ha kontrollerat för potentiella confounders såsom komedogenicitet av solskyddsmedel.

man kan tro att studier av effekten av naturligt solljus på akne kan vara i sig problematiska metodologiskt. I denna omständighet kan slutsatser från försök med artificiella ljuskällor vara av relevans. Studier av artificiell UV-B, UV-A och kombinerade ljuskällor,27 och fototerapi med artificiell blåröd, blå, violett, grön och fullspektrum ljuskällor50-53 har visat sig förbättra akne, men metodologiska problem-statistisk signifikans eller brist på kontroller eller brist på bländande–begränsa tolkningen av dessa resultat i varierande grad. Även om dessa studier kan föreslå en möjlig förbättrande effekt av UV-ljus på akne, har en studie av UV-strålning också funnit det för att förbättra komedogeniciteten hos talg i öronhuden hos kaniner—den bästa tillgängliga djurmodellen för mänsklig ansiktshud.54

diskussion

debattens sammanhang: lay övertygelser om akne orsakssamband

frågan om gemensamma uppfattningar och övertygelser om kost, renlighet och solsken visa sig vara faktum eller missuppfattning är av stor betydelse på grund av de praktiska konsekvenserna av dessa föreställningar för akne hantering, negativa effekter, kostnader och potentiella psykologiska följder, och på grund av deras förekomst och konsekvens mellan olika västerländska kulturer. Studier från USA, 55, 57 Nya Zeeland,56 Storbritannien,58 Tyskland,59 Nigeria, 60 Saudiarabien61 och Sweden62 rapporterar hög förekomst av tro på kausala eller terapeutiska Roller av kost, renhet och solljus i akne.

Diet. Dietmodifieringar praktiseras vanligtvis av patienter med akne. Även om de vanligtvis inte har potential för negativa näringsmässiga följder av kostbegränsningar som används under vissa andra förhållanden, kan de ändå vara betungande för patienter. Bevisen för deras effektivitet eller på annat sätt är inte starka. Övertygande försök saknas.

studierna av akne och choklad av Grant och Anderson29 och Anderson30 har betydande metodologiska brister. Det subjektiva självbedömda måttet på global kostkvalitet i Chiu et al.studien36 gör dessa resultat av begränsad relevans för denna översyn. Rättegången mot Fulton et al.31 var metodologiskt starkare. Men resultaten av denna studie är värda en närmare inspektion. Viktigast var placebobaren av en liknande fett – och sockerkomposition till studien (choklad) bar. Därför, medan denna studie kan föreslå ingen roll för kakaoinnehållet i chokladstänger i acnegenesis, är den fullständiga produktens roll öppen för frågan. Dessutom var behandlingsperioden för både choklad-och placebobarer bara fyra veckor. Behandling av patogenesen av akne lesioner kan vara relevant. Det har antagits att choklad kan förvärra akne genom produktion av mer komedogen talg—genom att öka blodlipidnivåer5 eller genom att producera ’mindre flytande talg’63—och därifrån större obstruktion av pilosebaceous folliklar, sätta scenen för follikelbrott och sekundära inflammatoriska förändringar. En annan möjlig mekanism genom vilken akne kan förvärras är via hyperinsulinemi och förändringar i Hpa-axis34,35 (Se nedan). Ingen av dessa mekanismer kan förväntas leda till förändringar inom en kort tidsram. Visst, alla effektiva medicinska behandlingar av akne tar två månader eller mer för att producera kliniskt signifikanta förändringar.64,65 med tanke på de fyra veckors behandlingsperioderna och tre veckors tvättperiod i cross-over-designen kan det vara så att det inte fanns tillräcklig studietid för att observera relevanta förändringar.

den citerade Nya Guinea/Paraguay-studien överensstämmer med de ofta citerade observationerna av Schaefer att akne ”brukade vara okänd bland Eskimos, men man kan se det lätt bland tonåringar … många eskimos själva skyller sina finnar på ”pop, choklad och godis”.”66 dessutom har en fysiologisk orsaksmekanism (initierad av hyperinsulinemi med efterföljande androgenökningar) föreslagits. Indirekt stöd för detta förslag finns i de höga akne i tillståndet polycystiskt äggstockssyndrom som kännetecknas av hyperinsulinemi och höga androgennivåer,67 och i studier som har funnit en koppling mellan akne hos kvinnor och högre nivåer av androgener.68,69

men att jämföra resultaten från studier i nya Guineanska och paraguayanska jägare-samlar med akne i västerländska populationer, även om de stöds av biologiskt troliga hypoteser om orsakssamband, ger inte bevis på ett orsakssamband—det är i sig benäget för ”ekologisk felaktighet”70: den individuella kosten hos de personer som utvecklar akne är inte känd och förvirrare kan inte bedömas. Som har kommenterats är 35, 71 den uppenbara alternativa förklaringen av den låga förekomsten av akne i dessa icke-västerländska populationer den av genetisk mottaglighet för akne.72 men kanske av mer omedelbar praktisk betydelse är det faktum att den terapeutiska Institutionen för en sådan icke-västerländsk diet sannolikt inte är acceptabel för ungdomar med akne. De kostbegränsningar som västerländska ungdomar med akne använder för att hantera deras tillstånd är triviala jämfört med skillnaderna mellan deras dieter och jägare-samlare.

Således finns det i 2003 ännu inte övertygande bevis på vilka läkare eller andra kliniker kan basera råd om näring i förhållande till akne.

ansiktshygien och ansiktsrengöring. Inte bara är ansiktsrengöringsregimerna hos patienter med akne ofta tunga, de kan vara dyra. Bevisen för rollen som brist på ansiktshygien i aknepatogenes och för ansiktsrengöring i hanteringen är mestadels av dålig kvalitet. Dessutom har ansiktstvätt föreslagits som traumatiserande och så förvärrande acne73 och som ökad hudirritation negativa effekter av topisk tretinoin och isotretinoin (men inte andra aktuella terapier) vid aknebehandling.49,74,75

dessutom har vanliga tvålar och schampon visat sig vara komedogena när de appliceras på kaninörat.76 även författaren till en av de ovan citerade studierna medger ansiktstvätt för akne ”fortsätter att vara empirisk terapi”.40

solljus. Övertygande direkta bevis för en positiv effekt av exponering för solljus på akne saknas. Nya fynd som tyder på att Olika spektrum av artificiellt ljus är effektiva kanske inte är direkt generaliserbara för naturligt solljus. Ett annat övervägande är att de långsiktiga följderna av solexponering för akneterapi kan vara en ökad risk för melanom och icke-melanom hudmalignitet-trots den spännande föreningen av akne med minskad melanomrisk.77 dessutom är ljuskänslighet ett problem med vanliga, effektiva medicinska behandlingar av akne-tetracykliner78 – 80 och isotretinoin.81,82

bevis från tvillingstudier

indirekt bevis på brist på en viktig roll för miljöfaktorer inklusive kost och hudhygien i aknepatogenes kommer från studier av de genetiska determinanterna för akne. Forskning inom detta område har funnit starka bevis, särskilt från tvillingstudier, för ärftlighetens roll i akne.83 en stor tvillingstudie av 458 par monozygotiska och 1099 par dizygotiska kvinnliga tvillingar i UK84 utfördes för att bedöma det relativa bidraget från genetiska och miljömässiga faktorer på ansvaret för akne. Studien fann att 81% av sjukdomsvariationen var hänförlig till genetiska faktorer och endast 19% till miljöfaktorer. Dessa resultat motsäger resultaten från en tidigare studie som fann liknande hastigheter av akne—överensstämmelse hos monozygotiska och dizygotiska tvillingar85-men detta var en mycket mindre studie (endast 20 par tvillingar i varje grupp). En ytterligare Brittisk fallkontrollstudie av sjukhusdermatologi vuxna patienter med ihållande acne86 fann en signifikant större risk för vuxen akne hos släktingar till patienter än hos släktingar till kontroller (oddskvot 3.93), även om detta kan förklaras av delad miljöexponering bland familjer.

således kan potentialen för intervention i miljöområden vara begränsad. Hängivenheten av avsevärd tid, ansträngning och kostnad hos patienter i ansträngningar för att ta itu med påstådda miljöfaktorer i deras tillstånd kan omprövas och riktas bättre mot att optimera strategier för medicinsk behandlingshantering för vilka starka bevis på effektivitet finns.9

psykologiska konsekvenser

den psykologiska dimensionen av denna debatt bör också övervägas. En redaktion från British Medical Journal 1976, som noterade potentialen för överdriven eller obsessionell ansiktstvätt för att förvärra akne, föreslog att obsessionell tvätt kan relateras till uppfattningen att akne höljdes av smuts och att det betraktas som ”ett yttre tecken på moralisk förorening”.73 en akademisk hudläkare har observerat”de flesta av de dietmanipulationer som förespråkas av icke-professionella rådgivare verkar mer beräknade för att straffa snarare än att bota, och ingen stöds av experimentella bevis”.13 och Green och Sinclair2 föreslår en oroande implikation av kopplingen av ansiktshygien till akneetiologi och behandling—implikationen att akne är en följd av att vara smutsig och att de drabbade är ohygieniska. En rimlig hypotes som följer av detta förslag är att sådana missuppfattningar kan förvärra de erkända psykologiska följderna av akne—särskilt inom områdena självkänsla, skam och förlägenhet.56,58,87-91

slutsats

bevisbasen för aktuella rekommendationer angående kost, ansiktsvaskning och UV-exponering beteendeförändringar vid akne-hantering är i bästa fall ofullständig. Studier har ofta varit av liten provstorlek, okontrollerad eller oblindad.

det finns också kanske ett antal andra faktorer som kan påverka rekommendationer till patienter. Risken för solexponering för att öka risken för hudmalignitet måste beaktas. Det anekdotiska beviset på patienter att vissa livsmedel förvärrar deras akne kan inte avfärdas ur hand. Kostnaden för medicinska tvättar för akne kan vara betydande. Metodologiskt noggrann forskning krävs tydligt för att ta itu med effekten av dessa exponeringar på akne.

den oundvikliga slutsatsen är att med tanke på vårt nuvarande kunskapstillstånd kan kliniker inte vara didaktiska i sina rekommendationer. Råd bör individualiseras, och både läkare och patient medveten om dess begränsningar.

förklaring

finansiering: denna tidskriftsartikel skrevs med stöd från ett nhmrc post-graduate medical scholarship och en NSW Primary Health Care Research Bursary.

etiskt godkännande: n / a.

intressekonflikter: ingen.