kronisk whiplash?
problemet är de med symtom och funktionshinder efter 6 månader. Att märka sådana fall som” kronisk whiplash ” innebär starkt fortsatt sjukdom orsakad av deras skada. Logiskt sett är endast fyra förklaringar möjliga:
(1) organisk skada
spondylos före olyckan
cervikal spondylos kan öka sårbarheten för en nackförstöring. Skärande av en redan infångad rot kan orsaka radikulär smärta. Om det inte finns tecken på neurala skador—det vill säga nya rottecken eller traumatiska skivskador (sällsynta)—är effekten övergående. Lordet al har funnit att 49% av ”kronisk whiplash smärta” har sitt ursprung i zygapofysiala lederna, som bedöms av ett diagnostiskt test av placebokontrollerade anestetiska block av de mediala grenarna av nerven som levererar dessa leder.15 de erkände dock att de misslyckades med steroidinjektioner i zygapofysiala leder och av radiofrekvensskador som användes för långvarig behandling. Dessa noggranna studier inskärpa lederna endast genom indirekta medel. Om de zygapofysiala lederna står för kronisk smärta, Vad är mekanismen i 51% med negativa tester, och varför är det att MR-studier efter månader eller år inte har visat någon sådan hänförlig patologi? Vi vet att symtom på grund av befintlig spondylos vanligtvis fortsätter och kan förvärras, oavsett trauma.16
det är viktigt att korrelera relevansen av undersökningar med kliniska fynd, eftersom ganska grova radiologiska avvikelser förekommer hos asymptomatiska personer och kan vara irrelevanta för de presenterade symtomen. Minst en tredjedel av asymptomatiska volontärer vid MR har skivbråck, degeneration eller ryggradsstenos vid 40 års ålder; detta ökar till 50% vid 60,17 års ålder bevis för acceleration av den spondylotiska processen är kontroversiell men inte övertygande.18
(2) psykisk sjukdom
sådan sjukdom innefattar: ångest, fobiskt tillstånd, hysterisk omvandling och depression. Det finns fall där psykisk nöd föregår och orsakar kronisk smärta; omvänt, i andra, psykisk nöd är en följd av kronisk smärta.19själv har jag sett exempel på okomplicerad smärta efter whiplash lindrad genom invasiva procedurer, men i sådana sällsynta tillfällen när smärtan avtar försvinner neurotiska och depressiva klagomål. Det finns verkliga fall av psykogena sjukdomar. Men eftersom Radanovet al20 fann att psykosociala faktorer vid skada inte förutsäger resultatet, även om” neuroticism korrelerade med den initiala smärtintensiteten”, är de en acceptabel förklaring hos endast tillfälliga klagande. I en serie av 74 whiplash-patienter var det ingen signifikant skillnad i fortsatt känslomässig nöd, fobisk resangst eller posttraumatisk stressstörning efter 3 och 12 månader jämfört med 126 olycksoffer med flera skador utan allvarlig huvudskada.21
neuros eller depression före olyckan fortsätter ofta efter skada och färgar beskrivningen av klagomål, men det kan inte hänföras om inte relevant psykologisk försämring kan påvisas. Som en psykiater kommenterar: ”När en lösning har uppnåtts måste de som har ett djupt psykologiskt behov vara i sjukrollen, vara sjuka eller kanske till och med bli värre, efter att ha fått legitimiteten i sitt beteende godkänt av domstolen. Whiplash är en”konstgjord sjukdom”…’22
att vara irriterad, frustrerad och trött är vanliga reaktioner, men utgör inte själva klinisk depression.
psykologernas bedömningar bifogas ofta påståenden. Många förlitar sig mer på en rad standardiserade skalor—till exempel för depression, allmän hälsa, posttraumatisk stressstörning-än på kliniska egenskaper som är individuella för patienten. Tester som bygger på frågeformulär, som ger ett stort antal ledande frågor, föreslår positiva svar. Många patienter lär sig snabbt det förväntade svaret, och tyvärr bidrar detta till deras oroande symptomatologi. Schmand et al har nyligen angett att förekomsten av malingering eller kognitiv underprestanda hos sena patienter efter whiplash är betydande, särskilt i ett rättssammanhang.23 eftersom de inte är utbildade för att bedöma kliniska och radiologiska tecken saknar psykologernas bedömningar ofta objektivitet. Trots sitt löfte, ”neuropsykologiska bevis saknar i allmänhet vetenskapligt visat värde för att lösa juridiska frågor, och därmed, om de tas upp i domstol, bör ges liten eller ingen vikt.”24
(3) orapporterade symtom före olyckan
underrapportering av symtom som föregår mindre nacke och huvudskador är vanligt.2526 i en norsk studie25 av 27 på varandra följande och ej valda rättstvister för ”kronisk whiplash” hade 14 sökande haft liknande signifikanta symtom före skadan, vilket framgår av journaler. I åtta av dessa nämndes de inte eller nekades. Dessa observationer kan redovisas genom återkallelse bias, eller genom förnekelse i en medicolegal sammanhang. I båda fallen kan fortsatta symtom felaktigt tillskrivas olyckan.
(4) medveten överdrift
när ekonomiska belöningar står på spel är det inte förvånande att överdrift ofta uppstår. Malingering är en farlig term, och är oacceptabelt utan goda bevis. Simulering av sjukdom och bedrägeri är naturligtvis beteendemönster medvetet valt, och bör inte tolkas som psykisk sjukdom. Läkare och expertvittnen bör misstänka överdrift som sannolikt om en eller flera av följande funktioner är närvarande:
-
när symtomen är disharmoniska med skadan
-
när begränsad spinal rörelse är avvikande med patologi i ryggradskanalen inom en kort tid för undersökning
-
när det finns ”falska” eller ”olämpliga” fysiska tecken
-
när smärtstillande medel, krage och ett brett spektrum av fysiska terapier misslyckas med att ge rimlig lättnad
-
när fysiska aktiviteter (observerade av vittnen eller videoobservation) är varierande och oförenliga med kliniska tecken och beteende under en undersökning vid ungefär samma tid efter skada.
avsiktlig överdrift2227 kan motiveras av ekonomisk belöning och ökad uppmärksamhet och sympati. Familj och vänner är ofta oavsiktligt sammanflätade i en komplex social störning av antagen invaliditet som kan maskeras av eufemismerna: ”sjuk Roll”, ”sjukdomsbeteende” och ”kroniskt smärtsyndrom”. Dessa termer används ofta i rapporter, men de ger varken en förklaring eller validering för symtom: de upprepar problemet i jargong. De misslyckas med att verifiera det.
ibland kan käranden och experter vilseleda domare. Förståligt har domare svårt att föreställa sig att en kärande kommer att underkasta sig (dåligt bedömd) operation. Men kirurger övertalas ofta att operera på sådana patienter i den altruistiska strävan att göra något för att försöka hjälpa till att återhämta sig; men nytta uppkommer sällan.28 patienter utsätter sig ofta för kirurgi och andra fysiska terapier om de upplevda belöningarna är tillräckliga. De kan överge värdefullt och lönsamt arbete utan tillräcklig medicinsk orsak: Domstolar kan då bli ombedda att rekommendera betalning för framtida inkomstförlust.
det är lätt att förbise det otvivelaktiga faktumet (se nedan) att det finns ett stort antal personer som lider av frekvent nacksmärta och ofta huvudvärk, som kan fortsätta sina normala jobb. Olämplig inkomstförlust kan fördelas av en sympatisk domare till en trevlig och trovärdig kärande som förklarar både oändlig hängivenhet till det arbete han eller hon älskar och frustration över att vara oförmögen att återuppta sådant arbete.
ibland blir det som börjar som avsiktlig överdrift ett antaget sätt att leva. De olyckliga patienterna kan komma att tro att de är sjuka; symtomen kvarstår sedan efter avveckling.