en försenad postoperativ C5-pares på grund av ryggmärgsskada: en typisk klinisk Presentation men ovanliga Avbildningsfynd

Abstrakt

postoperativ C5-pares (C5-pares) är en besvärlig komplikation efter cervikal ryggradskirurgi och dess etiologi är fortfarande oklar. Vi upplevde ett fall av C5-pares efter främre dekompression med fusion för cervikal ossifikation av bakre longitudinella ligament med den typiska kliniska presentationen av vänster deltoid-och bicep-svaghet och vänsterarmssmärta utan försämring av myelopatisymtom, om än med de ovanliga avbildningsfynden som inte visas preoperativt av svullnad i ryggmärgen och intramedullär högintensitetsförändring på T2-vägd Mr. Den ytterligare bakre operationen utfördes för att dekomprimera den svullna ryggmärgen. De onormala fynden försvinner på MR som tagits tre veckor efter den andra operationen och svagheten förbättrades fullständigt inom tre månader efter den andra operationen. Denna fallrapport belyser möjligheten till ryggmärgsskada på grund av nedsatt cirkulation som orsak till C5-pares.

1. Introduktion

postoperativ C5-pares (C5-pares) definieras som deltoid/bicep-muskelsvaghet utan försämring av myelopatisymtom efter cervikal ryggradskirurgi , som ofta uppträder flera dagar efter operationen. Även om nervrotbindningen som produceras av ryggmärgsförskjutning efter ryggmärgsdekompressiv kirurgi nu blir en ledande hypotes, är orsaken till C5-pares fortfarande kontroversiell och ryggmärgsskadorna antas också som den troliga mekanismen .

vi rapporterar ett ensidigt C5-paresfall, där perioperativa avbildningsstudier ger bevis på ryggmärgsskada.

2. Fallpresentation

en 70-årig kvinnlig patient med cervikal myelopati presenterades vid och togs in på vårt sjukhus med förvärrad quadriplegi på grund av ossifiering av posterior longitudinell ligament (OPLL). Hennes OPLL var blandad typ från C2 vertebral kropp (VB) nivå ner till C6 VB nivå, utsättning vid C3/4 med de flesta sladd kompression, OPLL ryggradskanalen beläggningsgrad på 50%, och ingen C4/5 foraminal stenos observerats (Figur 1). Hennes kliniska poäng, eller cervical myelopathy Japanese Orthopaedic Association (JOA) poäng, var 9,5/17. Det fanns ingen svaghet i deltoid-och bicepsmusklerna före operationen.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 1

preoperativa bilder. Preoperativ Mr (a, b och c) och CT-myelogram (d, e och f) visade opll-komprimering av ryggmärgen av blandad typ, särskilt vid C3-4 (OPLL-kanalupptagningsförhållande: 50%). MR visade ingen uppenbar sladdsignaländring och sladdförstoring (a, b och c). De främre bakre diametrarna på höger och vänster C4 / 5 foramen var 3,8 mm respektive 3,5 mm (f).

hon genomgick selektiv främre cervikal korpektomi av C4 och fusion med autoiliac bentransplantation med plåtfixering oavsiktligt. Den intraoperativa övervakningen med hjälp av transkraniella elektriska motor-framkallade potentialer med extremitetsmuskelinspelningar inklusive deltoid-och bicep-musklerna (MEP) och somatosensoriska framkallade potentialer (SEP) visade ingen försämring av framkallade potentialer. Omedelbart efter operationen upplevde hon en gynnsam återhämtning av domningar i extremiteterna och ingen muskelsvaghet observerades.

den vänstra deltoiden och bicep-svagheten i manuell muskeltestning (MMT) 1~2 och smärta i vänster arm inträffade den andra postoperativa dagen, även om hennes symtom som gångstörning, svårigheter med handfärdighet och domningar i extremiteterna upprätthöll postoperativ förbättring efter början av vänsterarmssymtom. Avbildningsstudier samma dag med symtom på vänster arm visade T2 hög intramedullär signalförändring och ryggmärgsförstoring från C2 VB-nivå ner till C4 VB-nivå inte uppenbart före operation på cervikal MR och ingen felaktig placering av transplantat och implantat på CT-bilder (Figur 2). Hjärnskador uteslöts också av MR-och CT-bilder. Vi diagnostiserade patienten med C5-pares.

Figur 2

MR-och CT-bilder tagna vid början av C5-pares. Mr (A, b) och CT-avbildning (c, d) erhållen omedelbart efter början av C5-pares visade den intramedullära T2-höga signalförändringen och ryggmärgsförstoring från C2-ryggkroppsnivå till C4-ryggkroppsnivå (a, b) utan någon transplantatlösning eller implantatfel (c, d).

även om smärta i vänster arm försvann strax efter administrering av pregabalin, var svagheten i deltoid-och bicep-musklerna och T2-hög intramedullär signalförändring och ryggmärgsförstoring oförändrad. Vi rekommenderade ytterligare C3 – 6 öppen dörr laminoplastik med vänster C4/5 foraminotomi till denna patient för att dekomprimera ryggmärgen och vänster C5-rot. Hon gick med på att genomgå en andra operation, som utfördes tio dagar efter den första operationen. C4 / 5 foraminal stenos observerades inte intraoperativt. De vänstra deltoid-och bicep-musklerna visade minskad amplitud under den andra omgången av operationen och amplituden och latensen för resten av musklerna i MEP och SEP var desamma jämfört med den första omgången av operationen i den intraoperativa ryggmärgsövervakningen (Figur 3). T2 hög intramedullär signalförändring försvann på MR som togs tre veckor efter den andra omgången av operationen (Figur 4). Hennes svaghet började återhämta sig efter den andra omgången av operationen och hade återhämtat sig helt tre månader senare. Hennes JOA-poäng vid tiden för C5-pares full återhämtning var 13,5 / 17 (återhämtningsgrad: 53.3%).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 3

intraoperativ ryggmärgsövervakning. Även om det inte fanns någon försämring av vänster deltoid och vänster AH CMAPs under 1 :A (a, b) och 2: a (c, d) observerades varje operation och låg amplitud av vänster deltoid (c) och bevarad amplitud av vänster AH CMAPs (d) i 2: a operationen jämfört med 1: A operationen (a, b) registrerades, vilket innebär att segmental C5 pares inträffade efter den postoperativa perioden av 1: a operationen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 4

MRI tas tre veckor efter den andra omgången av operationen. Ryggmärgsförstoring och intramedullär högintensitetsförändring försvinner på T1 (A) och T2 (b) vägde Mr.

3. Diskussion

avbildningsstudier efter C5-pares visar sällan uppenbar ryggmärgsskada eller nervrotskada; men T2 hög intramedullär signalförändring och ryggmärgsförstoring inträffade efter början av C5-pares hos denna patient, vilket antyder ryggmärgsödem på grund av nedsatt cirkulation och är tydligt bevis på ryggmärgsskada.

det faktum att ryggmärgsskadorna endast orsakade den selektiva ensidiga C5-paresen var oklar; den longitudinella ryggmärgsskadorna inklusive C5-motorsegmentet efter den första operationen och den vänsterorienterade OPLL kunde delvis förklara det på grund av ischemi-reperfusionsskada . Även om reperfusionsskada efter ryggmärgsdekompression kan uteslutas på grund av den kvarvarande sladdkompressionen inducerad av kranial OPLL, kan cirkulationsaspekten av nervskada antas av den intramedullära signalförändringen och sladdförstoring efter C5-pares och tidig upplösning efter den andra omgången av operationen.

när det gäller C4/5 foraminal stenos rapporterades medeldiametrarna för C4/5 foramen med C5-pares under 2, 7 mm ; emellertid var den hos denna patient 3, 5 mm. Ingen vänster C4 / 5 foraminal stenos i de intraoperativa fynden stöder också ryggmärgsskadorna som är ansvariga för C5-pares.

den intraoperativa ryggmärgsövervakningen visade ingen försämring under den första omgången av operationen, vilket innebar ingen intraoperativ neurologisk skada. Deltoid-och biceps-muskelamplitudreduktionen, om än den andra MEP-och SEP-bevarandet, i den andra omgången av operationen motsvarar den kliniska bilden av fördröjd segmentell C5-pares utan pyramidal och sensorisk kanalskada.

prognosen för C5-pares med konservativ behandling är i allmänhet bra men ibland dålig . Möjligheten till symtomförstöring på grund av svullnad i sladden kunde inte uteslutas helt och effekten av dessa atypiska avbildningsfynd för funktionell återhämtning var inte tydlig. Så vi utförde den ytterligare dekompressiva operationen för sladdsvullnad och möjlig C5-rotskada, men inte uppenbar i bildstudier, vilket möjligen påverkade hennes kliniska kurs med fördel från postoperativ tidig upplösning av sladdavvikelser och god återhämtning av svaghet.

4. Slutsats

vi rapporterade ett fall av en ensidig försenad segmental C5-pares efter främre cervikal dekompression (corpectomy) med fusion. Den kliniska bilden var typisk för C5-pares, men MR visade tydliga bevis på ryggmärgsskada möjligen på grund av cirkulationssvikt. Vi rekommenderar MR-undersökning vid början av postoperativa neurologiska komplikationer för att undersöka patologin i detalj.

konkurrerande intressen

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.