diskussion
denna studie ger demografiska och kliniska profiler av patienter med dm2 vid tidpunkten för initiering av behandling med GLP-1ra, samt läkemedelsbehandling för dm2 före och efter initiering av GLP-1ra i klinisk praxis i verkligheten i Spanien. Studieutredare var alla specialister (endokrinologi och internmedicin) som representerade den vanliga inställningen där GLP-1ra-behandlingar initieras i Spanien, och deltagande centra spriddes över hela landet som täckte 10 av 17 administrativa regioner (autonoma samhällen). Således verkar det rimligt att anta att studieprovet är ganska representativt för den totala landspopulationen av patienter med DM2 som ordinerades GLP-1ra för första gången under studieperioden.
patienternas egenskaper skiljer sig på något sätt från den genomsnittliga dm2 spanska befolkningen, jämfört med de senaste epidemiologiska data.10-12 våra patienter var yngre (58,3 år), med bara en något högre andel kvinnor (50,9%), mer med fetma (93,8%) och högt genomsnittligt BMI (36,2 kg/m2), liksom genomsnittligt arteriellt blodtryck (140,6/80,4 mm Hg); mer visade njurdysfunktion (53,2%) och dålig lipidbalans (HDL-kolesterol <0,5 g/l och LDL-kolesterol 1 g/L); också tid sedan DM2 diagnosen var längre (9.9 år) och nästan alla deltagare var på antidiabetisk farmakologisk behandling innan GLP-1ra initierades. Glykemisk kontroll var också dålig med genomsnittlig fastande glykemi på 1, 8 g/L och 85, 9% av deltagarna som visade HbA1c>7%. Eftersom orsaken till behandlingsförändringen inte registrerades (t.ex. dålig tolerans, efterlevnadsproblem, patientens begäran, etc.), kan orsakerna till att GLP-1ra förskrivs till patienter med HbA1c 7% (14, 1%) kan inte helt fastställas. Det finns emellertid flera spännande fynd (högre användning av veckovis exenatid, lägre användning av lixisenatid, högre BMI, högre användning av OAD-terapi utöver GLP-1ra) som kan föreslå ett syfte med viktminskning som en primär drivkraft för användning, snarare än att driva mer glykemisk kontroll med viktminskning som en extra fördel. Dessutom, med regionala betalare i Spanien som begränsar ersatt recept på GLP-1ra till patienter med BMI över 30 (eller 35 kg/m2 i vissa regioner) och med så stor tonvikt på viktminskningspotentialen för denna klass av läkemedel, kan möjligheten att detta har blivit en viktig faktor för användning i denna undergrupp inte uteslutas.
med avseende på antidiabetisk behandling före GLP-1ra-initiering fick en andel av studiedeltagarna insulin, antingen i kombination med OAD eller som singelbehandling. Jämfört med den genomsnittliga patienten med DM2 i Spanien är denna andel (45%) anmärkningsvärt högre än nyligen publicerade data (23%), 10 vilket ytterligare återspeglar att patienternas profiler från vår studiepopulation representerar en delmängd av dm2-individer med en längre varaktighet av sjukdomen,som är mindre mottagliga för antidiabetisk behandling, med en allvarligare sjukdomsförlopp och/eller mindre kompatibel med sjukdomshantering, bland andra möjliga förklaringar. Alla ovanstående egenskaper verkar beskriva en typisk patient med DM2 med en längre sjukdomsförlopp, fler riskfaktorer (fetma och högt BMI) och mer diabetesrelaterade komorbiditeter (hypertoni, njursvikt, hyperlipidemi) än hos den genomsnittliga patienten med DM2. I Spanien rekommenderar indikationer för användning av GLP-1ra,som beskrivs i den godkända förskrivningsinformationen, 13-16 dess användning när patienter inte uppnår glykemisk kontroll med fulla doser av någon, bland olika, OAD utan att nämna andra specifika patienters Egenskaper eller begränsningar (förutom måttlig eller svår njursvikt, nedsatt leverfunktion och användning hos barn). Dessa data visar emellertid att spanska läkare initierar GLP1-Ra mestadels i avancerade DM2-fall, särskilt hos överviktiga eller feta individer, vilket återspeglar nuvarande spanska regionala betalares begränsningar av GLP-1ra återbetalade recept endast till patienter med BMI>30 eller >35 kg/m2. När det gäller diabetesens varaktighet verkar detta vara i kontrast till någon ny läkarundersökning i Storbritannien, 8 där det verkar som att GLP-1ra används hos patienter med kortare diabetesperiod. I den undersökningen är vikten av behovet av ytterligare glykemisk kontroll och viktminskning i linje med resultaten från den aktuella studien.
när det gäller valet av GLP-1ra bland tillgängliga läkemedel i Spanien när denna studie genomfördes bör det noteras att två föreningar från denna klass lanserades medan denna studie rekryterade patienter, veckovis exenatid, följt av lixisenatid någon gång senare. Trots sin uppenbara fördel med veckovis dosering jämfört med andra GLP-1ra, ordinerades veckovis exenatid till 13% av studiedeltagarna medan lixisenatid, som kräver dagliga injektioner, initierades hos 35% av patienterna. Liraglutid, äldre på marknaden och även administrerad som dagliga injektioner, ordinerades också mycket (49%) under denna studie. Detta, tillsammans med det stora antalet individer som får insulin i kombination med GLP-1ra, kan förklara varför GLP-1ra-föreningar som är godkända att användas i kombination med insulin, såsom lixisenatid och liraglutid, ordinerades oftare i denna kohort.
verkliga studier anses nödvändiga för att komplettera information som hämtats med kliniska prövningar. Båda har begränsningar och bör ses som kompletterande. Det är viktigt att förstå styrkorna och svagheterna i båda metoderna. Valet av utredare, bristen på ett centraliserat laboratorium, bristen på intensiv övervakning bland annat hindrar den interna giltigheten av verkliga studier. Platserna och utredarna för denna studie valdes ut på grundval av att vara nuvarande användare av GLP-1ra och kunna uppnå rimligt korta starttider. Antalet platser och det faktum att mer än 50% av de spanska autonoma samhällena (inklusive de med större befolkningar) inkluderades bör dock ge en rättvis representativitet för landets verklighet. På grund av förekomsten av betalarnas begränsningar för GLP-1ra-användning i Spanien var det första receptet av dessa föreningar av primärvårdsläkarna klart mindre vid tidpunkten för studiens genomförande. Därför kan övervägande av specialistplatser ha resulterat i viss patientval bias mot en mer avancerad, komplex patienttyp. De flesta riktlinjer och algoritmer tenderar dock att placera GLP – 1ra sent under sjukdomsförloppet, främst av kostnadsskäl, och de flesta viktiga kliniska prövningar av för närvarande tillgängliga studier har genomförts med patienter med lång diabetes, så förspänningen kanske inte har haft så stor inverkan som kan förväntas.
å andra sidan är denna studie det första försöket att bedöma den kliniska och sociodemografiska profilen hos patienter som får ett initialt recept på GLP-1ra i Spanien, på ett relevant antal patienter och platser. Dessutom ger dess tvärsnittskaraktär ett nytt och annorlunda perspektiv eftersom de publicerade uppgifterna hittills kommer från retrospektiva analyser av databaser som främst syftar till att bedöma jämförande effekt eller från läkarundersökningar som ger uppfattningar om vad som ligger bakom beslutet att förskriva eller inte GLP-1ra. Som sådan bör det ge värdefull insikt i att lära sig om sådana behandlingsmönster.
Sammanfattningsvis ger denna studie en uppdaterad beskrivning av patienter med DM2 som initierar GLP-1ra-behandling i Spanien. Deras sämre än genomsnittliga kliniska bild av patienter med DM2 återspeglar förmodligen klinikernas beteende mot att begränsa GLP-1ra till mer avancerad sjukdom, i överensstämmelse med betalarnas begränsningar men potentiellt inte helt i linje med den mekanistiska bakgrunden (som förmodligen skulle kallas för användning tidigare under sjukdomsförloppet). Det kan också vara värt att reflektera vidare om betoning läggs på viktminskningsegenskaperna hos denna klass av läkemedel leder till något att glömma att det primära syftet med deras användning bör vara, i linje med de godkända indikationerna, förbättra glykemisk kontroll, med viktminskning som en mycket önskvärd extra fördel, snarare än deras huvudsakliga funktion.