introduktion
mycket oro har väckts om effekterna av bedövningsmedel på kognition. Andelen postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) efter operationen är så hög som 10% -62%, vilket allvarligt påverkar patienternas livskvalitet.1 POCD kan manifestera sig som nedsatt uppmärksamhet, minne, språk eller verkställande funktioner efter operationen och kan kvarstå i veckor, månader eller längre med varierande svårighetsgrad. POCD kan vara mild och diagnostiseras endast genom psykometrisk bedömning med specifika neuropsykologiska tester.2 postoperativt kan patienter uppleva vissa svårigheter att återuppta sina normala aktiviteter, glömma möten, namn och telefonnummer och upptäcka problem med att återkalla de senaste händelserna. Sådan försämring av kognitiv funktion kan få allvarliga konsekvenser för patientens förmåga att arbeta.3
flera kliniska prövningar har försökt att differentiera effekten av allmän vs regional anestesi på kognitiv funktion. Medan de flesta studierna inte visade någon skillnad i postoperativ kognitiv funktion mellan regional och allmän anestesi, visade vissa försök en signifikant skillnad i postoperativa kognitiva resultat mellan de två anestesiteknikerna.4-8
patogenesen av kognitiv dysfunktion efter lokalbedövning kan hänföras till dess neurotoxiska biverkningar. Lokalanestetika är kända för att vara neurotoxiska på ett dosberoende sätt. Det måste emellertid noteras att den exakta vägen för celldöd beror på koncentrationen av lokalbedövning. Till exempel i Jurkat-celler (odödliga lymfocyter) inducerade kliniskt relevanta koncentrationer av lidokain apoptos, medan högre koncentrationer inducerade nekros och ospecifik celldöd.9,10
det finns en stor mängd bevis för att toxiciteten bland lokalbedövningsmedel varierar. Detta bevis tyder på att lidokain är giftigare än ekvipotenta koncentrationer av bupivakain.11,12 detta är dock fortfarande upp till debatt eftersom andra studier har visat att det inte finns någon skillnad i toxicitet mellan lokalbedövningsmedel.13
syftet med detta arbete var att studera effekten av lokalbedövning med lidokain vs bupivakain på kognitiv funktion.
patienter och metoder
studiedesign och population
detta var en prospektiv randomiserad studie utförd på 61 patienter som genomgick elektiv kataraktkirurgi. Patienterna tilldelades slumpmässigt till en av två grupper; den första gruppen fick lokalbedövning med lidokain 2% och den andra gruppen fick lokalbedövning med bupivakain 0,5%. Randomisering utfördes med användning av en sluten ogenomskinlig kuvertteknik där narkosläkaren plockade upp ett förseglat kuvert som innehöll ett pappersark med namnet på den grupp som patienten hade randomiserats till. Patienten var planerad till vilken grupp som skrevs på papperet. Patienterna rekryterades under perioden mellan juni 2018 och augusti 2018 från oftalmologiska polikliniker vid Beni-suef Universitetssjukhus.
inklusionskriterier
av 61 patienter som genomgick valfri kataraktoperation genom fakoemulsifiering under lokalbedövning fick 28 patienter lidokain 2% och 33 patienter fick bupivakain 0,5%. Ämnena tillhandahöll undertecknat, skriftligt informerat samtycke för att delta och om katarakt markant påverkade patientens syn, erhölls skriftligt informerat samtycke från en familjemedlem. Studien godkändes av den lokala etikutskottet för medicinska fakulteten, Beni-suef University. Studien genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Studien registrerades i det panafrikanska kliniska Prövningsregistret med identifikationsnummer PACTR201806003395974.
Exklusionskriterier
Exklusionskriterier: patienter med större språkstörning eller hörselskada som påverkar deras förmåga att slutföra testning, patienter med redan existerande kognitiva, psykiatriska eller centrala nervsystemet, patienter med nystagmus, allergi mot lokalbedövningsmedel, intravenös sedering, eventuella samexisterande okulära tillstånd som kan påverka poängsystemet för lokalbedövning såsom ptos, okulär rörelseavvikelse, minskad hornhinnesensation eller ansiktsnervpares, oförmåga att förstå informationen om studien eller om patienten vägrade lokalbedövningstekniken.
alla patienter som ingår i studien utsattes för följande
- kognitiv bedömning: kognitiv bedömning för alla patienter gjordes preoperativt och 1 vecka postoperativt med hjälp av parat associate learning test (PALT) och kategori verbal flyt (VF) test (djurkategori). PALT används för att bedöma verbalt minne. I detta test listar examinator tio associerade par framför kandidaten. Dessa par innehåller sex kompatibla semantiskt relaterade Par och fyra inkompatibla semantiskt orelaterade par. Efter 1 minut ges kandidaten det första ordet i paren och uppmanas att återkalla det andra ordet. Testet upprepas tre gånger. Varje korrekt kompatibelt par har en poäng på 0,5, medan varje korrekt inkompatibelt par har en poäng på 1. Den totala poängen varierar från 0 till 21,14 Kategori VF test används för att bedöma uppmärksamhet och verkställande funktion. I detta test uppmanas patienten att namnge så många djur som möjligt inom 1 minut. Varje djur han namnger, har en poäng på 1,15
- anestetisk teknik: anestesi under kataraktkirurgi utfördes för alla patienter av samma anestesiolog med samma anestesiteknik. De inkluderade 61 patienterna i studien delades in i två grupper; den första gruppen inkluderade 28 patienter injicerade med lidokain 2% med total volym 7 mL och den andra gruppen inkluderade 33 patienter injicerade med bupivakain 0,5% med samma volym, 7 mL, hyaluronidas 15 IE tillsattes till läkemedlen före injektion, alla patienter tilldelades med hjälp av slumpmässiga nummertabeller. Alla patienter styrdes till beredningsrummet, venös åtkomst erhölls med antiseptisk teknik, standardövervakning tillämpades (elektrokardiogram, syremättnad, icke-invasivt blodtryck), ingen premedicinering gavs till patienterna, endast psykologisk försäkran, ametokain ögondroppar infördes för att ge aktuell anestesi till alla patienter. Block utfördes av en anestesist. I samtliga fall användes en peribulbar injektionsteknik med en 25 mm 25 G nål med fullständig antiseptisk teknik, patienter injicerades med en volym av 4 mL inferolatalt efter negativ aspiration med patienterna som tittade rakt fram och 3 mL genom medial canthus. Totalt 7 mL lokalbedövningslösning injicerades hos alla patienter. Den inferolaterala injektionen utfördes före den mediala kantalinjektionen. Digitalt tryck applicerades i 5 minuter som släpptes var 30: e sekund i 5 sekunder. Blockets kvalitet bedömdes var 2: e minut av en observatör snarare än anestesisten blindad för drogerna. Motorfunktionerna (levator, orbicularis oculi och de extraokulära musklerna; upp, ner, medial, lateral) och sensoriska funktioner (digitalt spjuttryck vid limbus och lokalbedövning) utvärderades med hjälp av okulärt anestetiskt poängsystem (OASS).16 intraoperativ smärta bedömdes med hjälp av Visual analogue pain (VAP) – skalan.17
- kirurgisk teknik: kataraktkirurgi utfördes för alla patienter av samma kirurg med samma kirurgiska teknik. Kirurgi utfördes efter tidigare konjunktival och periokulär rengöring med povidonjod 5% respektive 10% lösning. Hos alla patienter gjordes ett 2,8 mm klart hornhinnesnitt vid den mest krökta axeln. Phacoemulsification utfördes med implantation av en akryl intraokulär lins i kapselpåsen genom ett suturlöst snitt.
statistiska metoder
beräkningen av provstorleken gjordes med G*Power version 3.1.9.2-programvara baserad på vår pilotstudie före rättegången. Sannolikheten för typ i-fel (GHz) var 5% och effekten (1-90) var 90%. Totalt krävdes 61 deltagare för statistisk signifikans. Uppgifterna kodades och matades in med SPSS version 18. Beskrivande statistik rapporterades som medelvärde för SD och antal (%) för kategoriska variabler. Studentens t-test användes för jämförelse mellan medel för två oparade grupper av kvantitativa variabler. Parat prov t-test användes för jämförelse mellan medel för två parade grupper av kvantitativa variabler. Chi-squared test användes för jämförelse mellan två grupper av kategoriska data. Blandat ANOVA-test användes för att jämföra Parade data i två oparade grupper. Sannolikhets – / signifikansvärdet (p-värde) 0,05, 05, var inte statistiskt signifikant och <0,05 var statistiskt signifikant.
resultat
medelåldern för patienter i lidokaingruppen (n=28) var 51,29 11,42 år, medan medelåldern för patienter i bupivakaingruppen (n=33) var 55,97 11,35 år. I lidokaingruppen var 46,4% (n=13) av patienterna män och 53,6% (n=15) kvinnor. När det gäller patienter i bupivakaingruppen var 33,3% (n=11) män och 66,7% (n=22) kvinnor. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan båda grupperna i någon ålder (P-värde =0,11) eller kön (P-värde =0,297) (Tabell 1).
  |
Tabell 1 demografi av patienter i lidokain-och bupivakaingrupper Obs: p-värde 0,05 (icke-signifikant). |
när det gäller motorpoäng för OASS befanns patienter i lidokaingruppen ha signifikant högre medelvärden i den totala motorpoängen än patienter i bupivakaingrupp (P-värde <0.001), medan det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad mellan patienter i lidokaingruppen och de i bupivakaingruppen i den totala sensoriska poängen för OASS (P-värde =0,168) eller VAP-skalpoäng (P-värde =0,787) (Tabell 2).
 |
Tabell 2 Bedömning av motoriska funktioner, sensorisk funktion och intraoperativ smärta i lidokain vs bupivakain grupp anmärkningar: p-värde 0,05 (icke-signifikant), *P-värde <0,05 (signifikant). förkortningar: EOM, extraokulära muskler; VAP, visuell analog smärta. |
när det gäller den totala poängen för PALT hos patienter i lidokain grupp, det var en statistiskt signifikant skillnad mellan medelvärdet av preoperativ PALT (11,29 4,77 xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx) och postoperativ PALT (10,27 5,63 xnumx xnumx) (P-värde =0,004). I bupivakaingruppen var det en mindre statistiskt signifikant skillnad mellan medelvärdet av preoperativ PALT (10,29 5,05 2,0) och postoperativ PALT (9,82 4,96 XNUMX) (P-värde =0,021). Vid jämförelse av lidokain-och bupivakaingrupper i pre-och postoperativa PALT-poäng var det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan båda grupperna (P-värde =0,579) (tabell 3).
 |
tabell 3 pre-och postoperativa palt-poäng i lidokain vs bupivakaingrupp Obs: *P-värde <0,05 (signifikant). förkortning: PALT, paired associate learning test. |
när det gäller den totala poängen för VF hos patienter i lidokain grupp, det var en statistiskt signifikant skillnad mellan medelvärdet av preoperativ VF (9,57 2,24 2,24) och postoperativ VF (8,54 1,43 1,43) (p-värde =0,002). I bupivakain-gruppen var det en mindre statistiskt signifikant skillnad mellan medelvärdet av preoperativ VF (9,06 2,46 2,46) och postoperativ VF (8,58 2,02 2,02) (P-värde =0,037). Vid jämförelse av lidokain-och bupivakaingrupper avseende pre-och postoperativa VF-poäng var det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan båda grupperna (P-värde =0,642) (Tabell 4).
 |
Tabell 4 pre-och postoperativa VF-poäng i lidokain vs bupivakaingrupp Obs: *P-värde <0,05 (signifikant). förkortning: VF, verbal flyt. |
diskussion
POCD har fått mycket uppmärksamhet under de senaste åren. Flera kliniska prövningar har försökt differentiera effekten av regional vs allmän anestesi på postoperativ kognitiv funktion. Ändå har vikten av postoperativ kognitiv nedgång länge diskuterats. Beskrivningar som ”övergående”, ”subtila” och ”subkliniska” har använts för att minimera vikten av dessa förändringar för kliniker, patienter och deras familjer. POCD ansågs vara ett reversibelt tillstånd hos majoriteten av äldre patienter som genomgick operation. Emellertid demonstrerades nyligen en signifikant positiv korrelation mellan postoperativ kognitiv nedgång och långvarig kognitiv dysfunktion.18 sådan korrelation antyder att POCD kan fungera antingen som en markör för hjärnskada, ökad mottaglighet för hjärnskada, minskad reservkapacitet eller oförmåga att återhämta sig eller tolerera liknande skada (plasticitet).19
en systematisk granskning gjordes av Davis et al8 för att jämföra risken för POCD efter allmän vs regional anestesi. Sexton studier uppfyllde inklusionskriterier och inkluderades i den slutliga analysen. Utredarna fann att endast 3 studier visade vissa skillnader i postoperativ kognitiv funktion mellan regional och allmän anestesi, medan de återstående 13 visade inga skillnader mellan regional och allmän anestesi.
variationen i resultaten från olika studier kan till stor del hänföras till frånvaron av en standard Pocd-definition, skillnaden i riktad population, heterogeniteten hos procedurer som används för att mäta kognitiva underskott och de olika metoderna som används för statistisk analys. Dessutom kan den komplexa interaktionen mellan de potentiella förvirrarna göra det svårt att isolera påverkan av anestesi själv.20,21
även om många studier gjordes för att jämföra risken för POCD efter allmän vs lokalbedövning, har inga jämförande studier gjorts för att undersöka effekten av olika lokalbedövningsmedel på kognitiv funktion. Vår studie syftade till att bestämma vilken av de två lokalbedövningsmedel (lidokain vs bupivakain) hade en sämre effekt på kognitiv funktion hos patienter som genomgick elektiv kataraktoperation. Våra resultat avslöjade att både lidokain och bupivakain orsakade POCD i verbalt minne, uppmärksamhet och verkställande funktion. Lidokain visade sig vara sämre än bupivakain men skillnaden var inte statistiskt signifikant.
våra resultat kan förklaras av den neurotoxiska effekten av lokalbedövningsmedel. Lokalanestetika är kända för att inducera apoptos, ospecifik celldöd och nekros. Det finns möjliga mekanismer som orsakar apoptos i neuroner. Lokalanestetika kan leda till fragmentering av DNA och störning av membranpotentialen i mitokondrier. Detta resulterar i frikoppling av oxidativ fosforylering, som därefter orsakar frisättning av cytokrom c och initiering av caspasvägen som leder till apoptos.9,10
den rapporterade postoperativa kognitiva nedgången i föreliggande studie kan hänföras till den kombinerade effekten av kirurgi och lokalbedövning. Så ytterligare studier behövs för att klargöra effekten av kirurgi ensam på kognitiv funktion.
huvudbegränsningen för detta arbete var bristen på mätning av markörer för neuronal degeneration som kan hjälpa till att jämföra intensiteten av neurotoxicitet mellan de två anestetiska läkemedlen. Ytterligare studier bör genomföras på ett större antal patienter och under längre tid för att klargöra om POCD efter lokalbedövning är reversibel eller inte. Dessutom bör effekten av kirurgi ensam på kognitiv funktion testas. Närmare observation av oculomotorisk funktion efter lokalbedövning under en längre period bör göras.
slutsats
både lidokain och bupivakain orsakade postoperativ försämring i verbalt minne, uppmärksamhet och verkställande funktion på grund av deras neurotoxiska biverkningar. Lidokain visade sig vara sämre än bupivakain men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Lidokain påverkade signifikant motorisk funktion jämfört med bupivakain hos patienter som genomgick elektiv kataraktoperation.
etik godkännande och samtycke att delta
studien genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Skriftligt informerat samtycke erhölls från varje deltagare i denna studie eller från en familjemedlem (om katarakt markant påverkat patientens syn) och studien godkändes av den lokala etikutskottet för medicinska fakulteten, Beni-suef University.
bekräftelser
författarna fick ingen finansiering för detta arbete. Sammanfattningen av denna uppsats presenterades vid Euroanaesthesia congress 2018 (Köpenhamn, Danmark, 2-4 juni 2018) På Bella Center som en affischpresentation. Sessionsdatumet var 3 juni 2018 och sessionstiden var 10:15-11:45. Affischens abstrakt publicerades i” Poster Abstracts ” i e-tillägget till European Journal of Anesthesiology (volym 35, tillägg 56).
Författarbidrag
WF deltog i studien conception and design, sequence alignment och hjälpte till att utarbeta manuskriptet. HK deltog i insamling och analys av data och hjälpte till att utarbeta manuskriptet. MH deltog i insamling av data, dataanalys, och hjälpte till att utarbeta manuskriptet. Alla författare bidrog till dataanalys, utarbetande eller revidering av artikeln, gav slutligt godkännande av den version som skulle publiceras och gick med på att vara ansvarig för alla aspekter av arbetet.
Disclosure
författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.
data sharing statement
författarna rapporterar att data som stöder deras resultat kan hittas och kan delas offentligt. Författarna avser att dela data om patientdemografi och pre-och postoperativ kognitiv bedömning. Patienternas samtycke, etikutskottets godkännande och kognitiva tester kommer att finnas tillgängliga. Uppgifterna kan nås genom att kontakta motsvarande författare (e-post finns tillgängligt). Uppgifterna kommer att göras tillgängliga i 1 år efter publicering i lokal och Regional Anestesitidskrift.
|
Vatter H, Konczalla J, Seifert V. Endotelinrelaterad patofysiologi vid cerebral vasospasm: vad händer med hjärnkärlen? Acta Neurochir Suppl. 2011; 1l0: 177-l80. |
||
|
Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS; ISPOCD-gruppen. Långsiktiga konsekvenser av postoperativ kognitiv dysfunktion. Anestesiologi. 2009;110(3):548–555. |
||
|
anwer HM, Swelem SE, el-Sheshai A, Moustafa AA. Postoperativ kognitiv dysfunktion hos vuxna och äldre patienter – allmän anestesi vs subaraknoid eller epidural analgesi. Mellanöstern J Anestesiol. 2006;18(6):1123–1138. |
||
|
hål A, Terjesen t, Breivik H. Epidural kontra allmän anestesi för Total höftartroplastik hos äldre patienter. Acta Anestesiol Scand. 1980;24(4):279–287. |
||
|
han är en av de mest kända. Kognitiv och funktionell kompetens efter anestesi hos patienter över 60 år: kontrollerad studie av allmän och regional anestesi för valbar höft-eller knäbyte. BMJ. 1990;300(6741):1683–1687. |
||
|
Karhunen U, J U. en jämförelse av minnesfunktionen efter lokal och allmän anestesi för extraktion av senil katarakt. Acta Anestesiol Scand. 1982;26(4):291–296. |
||
|
Mandal S, Basu M, Kirtania J, et al. Påverkan av allmän kontra epiduralanestesi på tidig postoperativ kognitiv dysfunktion efter höft-och knäoperation. J Emerg Trauma Chock. 2011;4(1):23–28. |
||
|
han är en av de mest kända. Postoperativ kognitiv funktion efter allmän kontra regional anestesi: en systematisk granskning. J Neurosurg Anestesiol. 2014;26(4):369–376. |
||
|
werdehausen R, Braun S, Essmann F, et al. Lidokain inducerar apoptos via mitokondriell väg oberoende av dödsreceptorsignalering. Anestesiologi. 2007;107(1):136–143. |
||
|
Johnson mig, Uhl CB, Spittler KH, Wang H, Gores GJ. Mitokondriell skada och caspasaktivering av lokalbedövning lidokain. Anestesiologi. 2004;101(5):1184–1194. |
||
|
Takenami T, Yagishita S, Murase S, et al. Neurotoxicitet av intratekalt administrerad bupivakain involverar de bakre rötterna / bakre vita substansen och är mildare än lidokain hos råttor. Reg Anesth Smärta Med. 2005;30(5):464–472. |
||
|
Sakura S, Kirihara Y, Muguruma T, Kishimoto T, Saito Y. den jämförande neurotoxiciteten hos intratekal lidokain och bupivakain hos råttor. Anesth Analg. 2005;101(2):541–547. |
||
|
lirk P, Haller i, Colvin HP, et al. In vitro skyddar hämning av mitogenaktiverade proteinkinasvägar mot bupivakain-och ropivakaininducerad neurotoxicitet. Anesth Analg. 2008;106(5):1456–1464. |
||
|
Spaan PE, Raaijmakers JG, Jonker C. tidig bedömning av demens: bidraget från olika minneskomponenter. Neuropsykologi. 2005;19(5):629–640. |
||
|
Storm C. Den semantiska strukturen av djurtermer: en utvecklingsstudie. Int J Behav Dev. 1980;3(4):381–407. |
||
|
Cehajic-Kapetanovic J, biskop PN, Liyanage S, Kung T, Muldoon M, Wearne IM. Ett nytt okulärt anestetiskt poängsystem, OASS, verktyg för att mäta både motorisk och sensorisk funktion efter lokalbedövning. Br J Oftalmol. 2010;94(1):28–32. |
||
|
ordlista. Ryggrad. 2000;25:3200–3202. |
||
|
Zakriya K, Sieber FE, jul C, Wenz JF, Franckowiak S. kort postoperativt delirium hos höftfrakturpatienter påverkar funktionellt resultat efter tre månader. Anesth Analg. 2004;98(6):1798–1802. |
||
|
Newman MF, Grocott HP, Mathew JP; neurologisk Resultatforskningsgrupp och de Kardiotorakala Anestesiforskningarna (vård) utredare av Duke Heart Center. Rapport från substudien som bedömer effekten av neurokognitiv funktion på livskvaliteten 5 år efter hjärtkirurgi. Stroke. 2001;32(12):2874–2881. |
||
|
Ancelin ML, de Roquefeuil G, Ritchie K. . Rev Epidemiol Sante Publique. 2000;48(5):459–472. |
||
|
Selwood A, Orrell M. långsiktig kognitiv dysfunktion hos äldre efter icke-hjärtkirurgi. Ouctomes från olika studier skiljer sig åt, och ingen bestämd slutsats är möjlig. BMJ. 2004;328:120–121. |